重症急性胰腺炎急性反应期强化治疗

1、重症急性胰腺炎急性反应期的重症急性胰腺炎急性反应期的 强化治疗强化治疗 猝死猝死 疾疾 病病 严严 重重 度度 患患 者者 病病 死死 率率 bundle strategy in icu sepsis bundle ventilator bundle central line bundle catheter bundle pancreatitis bundle? sap强化治疗：统筹安排和及时达标强化治疗：统筹安排和及时达标 内涵内涵 时间依从性时间依从性 6h：病因处理，越快越好！：病因处理，越快越好！ 7-24h：液体复苏达标最佳时间：液体复苏达标最佳时间 5.65mmol/l伴有高脂血病

2、史伴有高脂血病史 酒精性：长期酒精性：长期(1年年)饮酒，饮酒，48g/d 酒精酒精;排除其它排除其它 妊娠：病史妊娠：病史 高钙：血钙正常或升高；甲状旁腺高钙：血钙正常或升高；甲状旁腺b超超 特发性：排除所有因素特发性：排除所有因素 anz j.surg.2004;74:218-221 毛恩强。毛恩强。 急性胆源性胰腺炎的诊断与处理的再认识急性胆源性胰腺炎的诊断与处理的再认识 国际外科学杂志国际外科学杂志 2007；34(6): 370372。 胆源性胆源性 分型：梗阻型、非梗阻型和非完全梗阻型分型：梗阻型、非梗阻型和非完全梗阻型 梗阻型和非完全梗阻型：急诊梗阻型和非完全梗阻型：急诊ercp

3、 (48h)或手术或手术(急诊急诊) 手术方式：仅处理胆道问题；胰腺手术方式：仅处理胆道问题；胰腺“no touch” 毛恩强。 急性胆源性胰腺炎的诊断与处理的再认识 国际外科学杂志 2007；34(6): 370372。 病因处理病因处理 高脂血症高脂血症：48小时处理小时处理 血脂吸附：聚砜滤器；血脂吸附：聚砜滤器；4小时更换小时更换1次次 血脂分离：有难度！血脂分离：有难度！ “五联疗法五联疗法” mao enqiang et al. formalized therapeutic guideline for hyperlipidemic severe acute pancreatitis

4、 world journal gastroenterology 2003, 9(11):2622-2626. 毛恩强、汤耀卿、张圣道。高脂血症性胰腺炎规范化治疗方案探讨毛恩强、汤耀卿、张圣道。高脂血症性胰腺炎规范化治疗方案探讨 中国实用外科杂志中国实用外科杂志 2003；23(9)542-546. hyacinth, et al. alcohol as a risk factor for pancreatitis. a systematic review and meta-analysis. jop. 2009 ; 10(4):387-392. 酒精性胰腺炎酒精性胰腺炎 没办法！没办法！ 1d

5、rinks=12g 高钙高钙 迅速降低血钙迅速降低血钙(48h) 降钙素降钙素 磷酸盐磷酸盐 血液滤过血液滤过 手术切除肿瘤：度过急性期手术切除肿瘤：度过急性期 妊娠妊娠：中止：中止 陈曦，毛恩强，陈曦，毛恩强， 张圣道张圣道 ，李宏为。以急性胰腺炎为主要表现的原发性甲状，李宏为。以急性胰腺炎为主要表现的原发性甲状 旁腺功能亢进症二例报告。中华普通外科杂志旁腺功能亢进症二例报告。中华普通外科杂志 2007；22(7): 546-547. 低血容量和分布性休克低血容量和分布性休克 液体大量渗出液体大量渗出 容量血管扩张容量血管扩张 心脏功能受抑心脏功能受抑 胰酶和毒素的作用胰酶和毒素的作用 低氧

6、血症低氧血症 腹内压升高腹内压升高 回心血量减少回心血量减少 液体复苏液体复苏:控制性液体复苏策略控制性液体复苏策略 mao eq. fluid therapy for severe acute pancreatitis in acute response stage. chin med j 2009;122(2):169-173. microvascular perfusion failed to improve in the late phase even in patients with the worst microvascular perfusion at baseline! int

7、 care med 2010;36:949-955. 控制性输液控制性输液 map60mmhg 只要心率对输液速率有反应即持续减慢输液速率直至心率再只要心率对输液速率有反应即持续减慢输液速率直至心率再 次加快次加快 晶体和胶体比值为晶体和胶体比值为2:1，两条通路同时输注，两条通路同时输注 第一步：血容量扩充第一步：血容量扩充 血容量扩充达标标准血容量扩充达标标准 标准：每标准：每4小时评估一次，满足其中小时评估一次，满足其中2项或以上项或以上 map 65-85mmhg 尿量尿量1ml/kg/h hr120次次/分分 hct 30-35% 达标时间：入院达标时间：入院24小时内达到！小时内达

8、到！ mao eq. fluid therapy for severe acute pancreatitis in acute response stage. chin med j 2009;122(2):169-173. 毛恩强毛恩强 汤耀卿汤耀卿 张圣道张圣道 等。重症胰腺炎急性反应期控制性液体复苏策略。中华外科杂志等。重症胰腺炎急性反应期控制性液体复苏策略。中华外科杂志 2007；45(19):1331-1334. 方式方式 胶体和晶体比值逆转为胶体和晶体比值逆转为1-3:1；人工和天然。；人工和天然。 负水平衡负水平衡 主动负水：通过自身调节排出过多体液主动负水：通过自身调节排出过多体

9、液 被动负水：输注胶体被动负水：输注胶体+利尿剂或血液滤过利尿剂或血液滤过 - cvp12mmhg：缓慢负水平衡，控制液体输注速率：缓慢负水平衡，控制液体输注速率 - cvp12mmhg时，开时，开 始负水平衡始负水平衡 第二步：调整体液分布第二步：调整体液分布 mao eq. fluid therapy for severe acute pancreatitis in acute response stage. chin med j 2009;122(2):169-173. -消除氧债消除氧债 -sirs消失消失? sirs 毛细管渗漏和血管扩张毛细管渗漏和血管扩张 组织间质水肿组织间质水肿

10、 组织氧分布异常组织氧分布异常 氧供和氧需失衡氧供和氧需失衡 氧债氧债 sirs消失？消失？ 第三步：液体复苏终点第三步：液体复苏终点 复苏目复苏目 标标 早期目标：早期目标：30min6h 缓解血液动力学紊乱缓解血液动力学紊乱 改善组织缺氧：灌注和供氧改善组织缺氧：灌注和供氧 中期目标中期目标：724小时内扩容达标小时内扩容达标 后期目标：后期目标：72小时内小时内 基本恢复体液正常分布基本恢复体液正常分布 消除氧债：消除氧债：sirs消失消失 发病发病72h的液体复苏：同样策略的液体复苏：同样策略 重要脏器功能已存障碍：重要脏器功能已存障碍：ards、aki、iah 液体复苏前准备液体复苏

11、前准备 即刻机械通气即刻机械通气 crrt 腹腔内高压：腹腔内高压：crrt+mid 严重毛细血管渗漏严重毛细血管渗漏! 时机：时机：iah开始开始 目标：目标：24小时内，小时内，iap20mmhg acs分型：分型：胀气型和液体型胀气型和液体型 原则：原则：血液滤过、疏通肠道、负水平衡、外科干预血液滤过、疏通肠道、负水平衡、外科干预 毛恩强。重症急性胰腺炎急性反应期腹腔高压的识别毛恩强。重症急性胰腺炎急性反应期腹腔高压的识别 与处理与处理 中国实用外科杂志中国实用外科杂志 2006；26 (5):331333. acs的处理的处理 胀气型胀气型acs (i型型) 疏通肠道疏通肠道:灌肠和泻

12、药、胃肠减压、松弛肛门括约肌、灌肠和泻药、胃肠减压、松弛肛门括约肌、 新斯的明新斯的明/红霉素红霉素 负水平衡负水平衡:crrt或利尿剂或利尿剂+胶体胶体 血液滤过血液滤过:清除体液、控制清除体液、控制sirs、抑制肠腔扩张；、抑制肠腔扩张；24h血血 液滤过可以显著降低腹腔压力液滤过可以显著降低腹腔压力 外科干预？外科干预？ ther apher dial. 2005;9(4):355-61 毛恩强。重症急性胰腺炎急性反应期腹腔高压的识别与处理毛恩强。重症急性胰腺炎急性反应期腹腔高压的识别与处理 中国实用外科杂志中国实用外科杂志 2006；26 (5):331333. 液体型液体型acs (

13、ii型型) 疏通肠道疏通肠道 血液滤过血液滤过 负水平衡负水平衡 外科干预外科干预(surgical intervention) 穿刺引流穿刺引流 首选首选 单腔被动引流（内径单腔被动引流（内径20mmhg jan j de waele, et al. intra-abdominal hypertension in patients with severe acute pancreatitis. critical care 2005；9:r452-r457 ther apher dial. 2005;9(4):355-61 手术方式手术方式 引流渗液，避免过度分离胰周组织引流渗液，避免过度分离

14、胰周组织 原则上原则上胰包膜不打开胰包膜不打开 延迟关腹：延迟关腹：72小时内关腹小时内关腹 *优点优点 迅速改善器官功能和创建继续强化非手术窗口迅速改善器官功能和创建继续强化非手术窗口 *缺点缺点 肠腔过度膨胀致肠道灌注和回流障碍引发肠漏肠腔过度膨胀致肠道灌注和回流障碍引发肠漏 横结肠横结肠 呼吸功能呼吸功能 休克病人尽早机械通气：休克病人尽早机械通气：“早上早下早上早下” 提高吸入氧浓度改善缺氧：提高吸入氧浓度改善缺氧：60%100% 目标：目标：pao280mmhg；aado2300mmhg 6小时内达到小时内达到 short-term administration of a high

15、oxygen concentration is not injurious in an ex-vivo rabbit model of ventilator-induced lung injury.anesth analg 2009;108:556 64 100% oxygen inhalation protects against zymosan-induced sterile sepsis in mice: the roles of inflammatory cytokines and antioxidant enzymes.shock 2009;32(4):451-460. effect

16、s of ventilation with 100% oxygen during early hyperdynamic porcine fecal peritonitis.crit care med 2008; 36:495503 脏器功能的维护与支持脏器功能的维护与支持 肾脏功能维护肾脏功能维护 病因：病因：30分钟内完成分钟内完成 肾前性：休克肾前性：休克 肾性：肾性：acs 鉴别少尿：补液试验；避免过度输液鉴别少尿：补液试验；避免过度输液 预防预防arf感染期出血感染期出血 vit c 5-10g/d+乌司它丁乌司它丁90万万u/d crrt：控制血：控制血cr300mol/l水平水平

17、肠道功能肠道功能 疏通肠道：疏通肠道：24小时完成小时完成 生理盐水灌肠：粪便排出生理盐水灌肠：粪便排出 增加肠道蠕动药物：新斯的明增加肠道蠕动药物：新斯的明 泻药：大承气汤、生大黄、硫酸镁、润滑性泻药泻药：大承气汤、生大黄、硫酸镁、润滑性泻药 菌群调整：益生菌和益菌生经胃灌注；菌群调整：益生菌和益菌生经胃灌注；72小时小时 langenbecks arch surg (2009) 394:171177 内分泌功能内分泌功能 血糖严格控制水平：血糖严格控制水平：150-200mg/dl；1224h内内 低低t3综合症综合症(euthyroid sick syndrome, ess ) 原则上不

18、替代治疗原则上不替代治疗 fap时极度低下需替代，但存争议。时极度低下需替代，但存争议。 life sci 1997; 60: 21832190 n engl j med. 2001;345:13591367. 药物药物：广谱蛋白酶抑制剂、糖皮质激素：广谱蛋白酶抑制剂、糖皮质激素 血液滤过血液滤过 发病发病72小时内应用和暂无手术指征小时内应用和暂无手术指征 模式模式 sap：高流量短时血液滤过：高流量短时血液滤过(svvh) fap：高流量持续血液滤过：高流量持续血液滤过(cvvh) 停止指征：停止指征：sirs临床表现被缓解即终止血滤临床表现被缓解即终止血滤 hr 90/min rr 20

19、/min 控制和缓解控制和缓解sirs 血滤开始时间24 hr 内 n = 17 25hr-48hr n = 54 49hr-72hr n = 31 72hr n = 12 28d 存活例数1338211 28d 存活率76.5% (13/17) 70% (38/54) 67.7% (21/31) 9.0% (1/12) 血滤开始时间对血滤开始时间对28d存活率的影响存活率的影响 fisher 确切概率 * 24hr内开始与72hr开始比较，p=0.0004； *25hr-48hr开始与72hr开始比较，p=0.0001； * 49hr-72hr开始与72hr开始比较，p=0.0005 72h

20、r内开始的三组，组间比较，统计学差异无显著性意义 毛恩强毛恩强, , 汤耀卿汤耀卿. . 血液滤过持续时间对重症急性胰腺炎治疗的作用血液滤过持续时间对重症急性胰腺炎治疗的作用. . 肝胆胰外科杂志肝胆胰外科杂志 2007; 2007; 19(6):38519(6):385386.386. 开始时间开始时间：发病：发病48小时内小时内en最佳！最佳！ 营养启动的基础条件营养启动的基础条件 初期复苏达标初期复苏达标 iap2w:逐渐完全过度到逐渐完全过度到ten 1.r. meier,et al. espen guidelines on nutrition in acute pancreatitis clinical nutrition (2002) 21(2): 173183 2.nathens