限制性液体复苏的研究进展

1、限制性液体复苏的研究进展限制性液体复苏的研究进展 华西医院急诊科华西医院急诊科 杜晓冬杜晓冬 资料来源：资料来源： 1 j-trauma 2 am-j-emerg-med 3 acad-emerg-med 4 中国急救医学杂志 5 中华创伤杂志 前言前言 无论在战时或平时，特别在工业与交通日益发 达的今天，创伤失血性休克都是一种常见的临床 危急综合症。有报道它是1-44岁年龄段的第一位 死因。 对于创伤失血性休克的救治，液体复苏是院 前和院内未手术前治疗的首要措施。传统的观念 和临床措施是努力尽早、尽快地充分进行液体复 苏，恢复有效循环血容量和使血压恢复到正常水 平，以保证组织和器官的血流灌注

2、，阻止休克的 进一步发展，这称为充分液体复苏或积极液体复 苏。 近年来，国际上最有名望的cochrane 创伤调 查组基于多个系统回顾研究发现：创伤失血性休 克患者，手术止血前，大量补充胶体或晶体液维 持血压可能是有害的。这对原有提出的“以早期 液体复苏提升血压、维持组织灌注、预防休克及 其并发症发生”的原则提出了挑战。 随着对失血性休克病理生理过程的深入研究， bickell、capone等通过大量的动物及临床实验发 现对于有活动性出血的创伤失血性休克，快速、 大量的补液可能会严重扰乱机体对失血的代偿机 制，并加速机体内环境的恶化。于是就提出早期 的限制性液体复苏的概念，即在活动性出血控制

3、前应限制液体复苏。 1 1 限制性液体复苏概述限制性液体复苏概述 限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延 迟液体复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤 失血性休克时，通过控制液体输注的速度，使机 体血压维持在一个较低水平的范围内，直至彻底 止血。其目的是寻求一个复苏平衡点，在此既可 通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注， 又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。 限制性液体复苏强调在失血性休克期应尽快 查明是否仍有活动性出血，并尽快处理，而在可 能会严重扰乱机体对失血的代偿机制，并加速机 体内环境的恶化止血前仅输注少量液体以维持生 命。 2 2 输液量与出血量、存活率的输液量与出血量、存活

4、率的 关系：关系： 来自不同动物实验和临床研究均表明， 有活动性出血的情况下，在彻底止血前快速 大量的液体复苏可造成失血加速、不易形成 凝血块或使已形成的凝血块脱落、血液过度 稀释和加重酸中毒等不良后果； 而早期限制性液体复苏使机体维持较低水平的 血压，可减少出血量，维持低血压在适当的水平 且可减轻酸中毒，避免过分扰乱机体一系列的代 偿机制和内环境，从而改善预后，提高早期存活 率。 1997年sakies等在绵羊未控制的肺血 管出血模型中，立即以乳酸林格氏液（30 ml/kg）在10分钟内将血压恢复至正常水平， 如果血压不恢复正常，重复此方案；另一 组不补液。 观察结果如下： 此表说明出血后立

5、即使血压恢复至正常是不利的。 但不能不管情况如何，一味强调不输液将是危险 的。下面的实验将说明这一点。 分组出血量出 血 速 度 (20min) 停止时间 立 即 复苏 3494152 5ml 9033ml/min4811min 不 补 液 1594689 ml4622ml/min299min abu-hatoum等运用标准大鼠脾脏损伤未控制出血 的失血性休克模型，研究输液量与出血量、存活 率的关系：（所有样本均在损伤45min时行脾脏 切除手术） 补 液 方 式 失 血 量 存 活 时 间 不补液 27.06.7% 160.729.7min r l - 3 5 m l / k g . h 2

6、 9 . 0 4 . 1 % 2 3 3 . 5 6 . 5 m i n r l - 7 0 m l / k g . h 5 0 . 2 3 . 1 % 2 0 7 . 6 1 7 m i n r l - 1 0 5 m l / k g . h 6 2 . 7 7 . 1 % 1 5 8 2 6 m i n 在这之后capone 等进行了更深入的研究： capone等采用尾切除法设计了一种三阶段、 有活动性出血的sd大鼠失血性休克模型：期 （院前期）：时间为90min，用作早期液体复苏， 液体采用乳酸林格氏液，失血方法首先采用通过 颈动脉导管抽取血液，每5min抽取血液1ml/100g 共3次

7、，然后在30min时在离根部25%处切断大鼠 尾巴，造成活动性出血；期（院内急救期）： 时间为60min，采用手术止血和足量的液体输注， 包括输血以恢复mpa10.7kpa、血球比积30%； 期（观察期）：时间为72h。实验比较了4组 sd大鼠（每组10只），对不同液体复苏方式的预 后。 存活时间 分组 样本量 90min 150min 72h 未获治疗 10 6 0 0 院外未治疗，院内大量补液 10 5 1 1 院前开始，map维持于5.3kpa 10 10 6 院前开始，map维持于10.7kpa 10 2 2 0 同时，院前期监测的各项指标显示：第3组切尾失 血量和血球比积较第1、2组

8、未见统计学差异；而 第4组切 较第1、2、3组切尾失血量有极显著的增 加（p0.05）。因而研究者认为有活动性出血的 情况下，限制性或低血压性复苏，既可减少失血 量和避免血液过度稀释，又可减轻休克所致的酸 中毒，从而降低早期死亡率，改善预后。同时， kin等 也采用该sd大鼠创伤失血性休克模型（尾 切除法）证实：联合应用限制性液体复苏和适度 低温可进一步减轻休克所致的酸中毒，降低死亡 率，改善预后。 stern等 采用主动脉撕裂伤制成有活 动性出血的幼猪创伤失血性休克模型，在 液体复苏时将各组平均动脉压分别维持在 5.3、8.0、10.7kpa，观察60min或至死亡， 结果表明：无论首先回输

9、血液还是生理盐 水，维持低血压可减少失血量，提高成活 率，并且维持map在8.0kpa可显著减轻酸中 毒。 同时，kowalenko 、bickell 、 owens等也利用相似的小猪创伤失血性休 克模型，说明快速大量液体复苏不仅加速 了失血，且可使已形成的凝血块脱落，而 限制性液体复苏或不复苏则可减少失血， 降低死亡率；owens等尚证实，院前期的 限制性液体复苏可有效地减少整个抢救过 程（包括院前期、手术期及手术后复苏期） 所需晶体液和血液的数量。 rotondo等 和guzman等通过对大量胸腹 部穿刺伤病人的临床观察发现，延迟液体 复苏或低血压性液体复苏较早期快速大量 液体复苏可减慢出

10、血速度、提高抢救存活 率；特别是对于伴有心脏、主动脉等大血 管损伤或多脏器损伤的极危重病人，延迟 液体复苏或低血压性液体复苏可极大地提 高抢救成功率。 3 3对各组织器官的影响对各组织器官的影响 （1）hb、hct、plt及最大氧气输送值 的影响 holmes等通过失血性休克大鼠模型作出 下列结果 ： 分组 hb hct变化（%） plt 超氧气运输值 ml/kg/min） 对照 7.40.9 21.12.8 65839 13121 ns40 7.51.0 22.32.7 59688 10134 n s 8 0 5 . 3 0 . 8 1 4 . 9 2 . 7 4 6 0 8 0 5 1 2

11、 0 说明 对于失血性休克未控制出血前应该将 血压控制在一定的低水平，避免大量输入 液 体 稀 释 血 液 、 减 少 氧 气 的 输 送 。 （2）对碱缺失、血清乳酸水平、胃肠 道黏膜内ph的影响 传统观念中，休克与否及其程度是由血 压、心率和尿量等指标来判断，但现今许多 研究表明，这些常规监测并不以敏感地反映 器官的实际灌流和细胞代谢状况，而应用碱 缺失、血清乳酸水平、胃肠道黏膜内ph及肺 动脉插管进行氧运输指标监测等测定，可较 好地反映全身或局部脏器的灌注和细胞代谢 状况。 多项研究表明，限制性液体复苏能较好 地改善休克期组织脏器的灌注和氧供。 marshall等同样利用尾切除法的有活动

12、 性出血的sd大鼠失血性休克模型，将失血性 休克的大鼠随机地分成4组，第1组在院前期 接受静脉输注乳酸林格氏液，维持map在 10.7kpa；第2组在院前期接受静脉输注乳酸 林格氏液和全血，维持map在10.7kpa；第3 组在院前期接受静脉输注乳酸林格氏液，维 持map 5.3kpa（限制性液体复苏）；第4组 在院前期接受静脉输注乳酸林格氏液和全血， 维持map在5.3kpa 实验比较了全部大鼠在院前期和急救 期的各项监测指标和预后，结果表明：第 2、3、4组的各项监测指标（包括碱缺失、 血清乳酸水平和动脉血ph等）及预后，与 第1组相比，均有明显改善；研究者认为， 血液过度稀释引起各组织器

13、官的氧供减少， 其中可能扮演着重要的作用，而限制性液 体复苏可明显地减少这种危害。 一些研究者发现，限制性或延迟液体复 苏可减少创伤后各种并发症的发生，从而减 少了后期死亡率，其机理尚有待探讨，可能 与限制性液体复苏较少地扰乱机体内环境有 关。 biclell等 比较了延迟液体复苏和即刻液 体复苏对有躯体贯通伤的低血压病人的预 后，研究对象为598例有躯体贯通伤的成年 人，院前收缩压均4.5l/(min.m2)、氧供指数 600ml/(min.m2)、氧消耗指数 170ml/(min.m2)。尽管大多数人认为要 纠正氧债，但将超常氧运输值作为复苏的 终点仍有争议。 heyland等 回顾了19

14、80-1994年有关文 献，认为实现超生理值的心脏指数、氧供 和氧消耗并不能显著降低危重病人的死亡 率。hayes等 的研究表明，使用多巴胺实 现超常氧运输值实际上增加了医院内的死 亡率，目前的资料不支持用超常氧运输值 作为复苏的终点。 （2 2）乳）乳 酸酸 血清乳酸水平是组织氧供和氧需求失衡 的间接反应，大致能反映低灌注和休克的严 重程度。超常氧运输值 abramson等 分析了76例超常氧供、 氧消耗和心脏指数作为复苏终点的病人资 料，发现如以血清中乳酸2mmol/l为标 准，则血清乳酸含量在24小时内恢复正常 的病人全部存活；2448小时内恢复正常 的病人中有78%存活；48小时后恢复

15、正常 的病人只有14%存活。值得注意的是，死 亡病人中有40%实现了超常氧运输值，而 29%的存活病人未实现了超常氧运输值， 而29%的存活病人未实现 manikis等 认为，纠正血清乳酸的时间 对于病人的存活至关重要，24小时的乳酸 水平与器官功能衰竭密切相关。血清乳酸 水平，尤其是其恢复正常的时间，似乎是 合适的复苏终点。 （3）碱缺失碱缺失 碱缺失大致可反映全身组织的酸中毒情 况。davis 在猪失血性休克模型中证实，碱 缺失不仅与休克时血流动力学和组织灌注的 变化密切相关，还与复苏时这些指标的变化 相关，碱缺失能准确反映休克的严重程度和 复苏的程度。 davis等 分析了674例创伤休

16、克病人的 动脉血气资料，发现存活者与死亡者之间， 碱缺失在各时相点均有显著差别。复苏后 碱缺失仍6的病人，成人呼吸窘迫综合 征、多器官衰竭的发生率和死亡率均显著 增加。说明碱缺失较ph更能反映休克后复 苏对酸中毒的碱轻程度，因此，许多研究 者将正常的碱缺失作为复苏的终点。 （4 4）胃粘膜内）胃粘膜内phph 胃粘膜是休克时首先受影响、复苏后最 后恢复组织灌注的部位 。胃粘膜内ph(phi) 可用来反映总的内脏血管床的灌注情况。 roumen等 发现，15例创伤病人中，8 例在入院后48小时内1次或多次出现 phi7.32，其中3例有严重的并发症，2例 因此死亡。phi正常的病人无并发症。 chang等 比较了20例多发伤病人入院后24 小时内phi、乳酸、碱缺失和全身氧运输 指标的变化，发现phi与全身血流动力学、 全身氧运输指标以及与碱缺失、乳