7胰岛素泵的剂量调整

1、medtronic confidential1 胰岛素泵剂量调节 medtronic confidential 内容提纲 用泵前的准备和血糖控制目标 确定用泵的起始剂量 胰岛素泵剂量调节原则 如何调回多点注射 方波/双波的应用 medtronic confidential3 胰岛素泵的调节方法 全自动调节：全自动调节： 基础量及餐前量均事先设置好，目前多不采用 半自动调节：半自动调节： 先设置好不同时段的基础量，使其自动输入， 而每日餐前量根据具体时间及进餐量临时设置 medtronic confidential4 用泵前的准备工作： medtronic confidential5 控制目标

2、medtronic confidential6 根据根据csiicsii控制血糖的目标范围，制定个性化的目标控制血糖的目标范围，制定个性化的目标 成年病人的控制目标： 空腹：4.4-6.1mmol/l 老年人7mmol/l 餐前：4.4-7.8mmol/l 餐后2小时：4.4-8mmol/l 老年人5mmol/l 合并低血糖反复发作或无感知性低血糖： 餐前：5.6-8.9mmol/l 怀孕时： 餐前：5.6mmol/l 餐后2小时：6.7mmol/l medtronic confidential 内容提纲 用泵前的准备和血糖控制目标 确定用泵的起始剂量 胰岛素泵剂量调节原则 如何调回多点注射

3、方波/双波的应用 medtronic confidential8 n已接受胰岛素治疗的患者 一日总量用泵前胰岛素用量(70%100%) csii初始每日胰岛素总量计算 n未接受过胰岛素治疗的患者 1dm: 一日总量体重kg0.40.5 2dm:一日总量体重kg0.50.8 medtronic confidential9 注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量， 60%用于餐前量，40%用于基础率。 基础量 餐前量 每小时基础量 早中晚 体重 x 0.40.8 用泵总量 50%50% 50%50% 1/31/31/31/31/31/3 用泵前总量70%100% 基础率总量/24 med

4、tronic confidential10 用泵前总量：40u 用泵的起始剂量：36u 总基础量：18u总餐前量：18u 每小时基础率：0.75u/h早：6u中：6u晚：6u 90 50%50% 1/241/31/31/3 举 例 medtronic confidential11 如何设置初始基础率？ u 一段法 u 多段法 medtronic confidential12 一段法 medtronic confidential13 medtronic confidential14 多段法两段 medtronic confidential15 降低半夜低血糖时基础率 多段法两段 medtroni

5、c confidential16 多段法两段 medtronic confidential17 多段法三段 medtronic confidential18 多段法-多段 medtronic confidential19 多段多段-六段法（系数法）六段法（系数法） 短效胰岛素：x是每小时平均基础率 0.6x 1.2x x x0.1 1.1x 0.8x 0:00-3:00-8:00-12:00-16:00-20:00-24:00 速效胰岛素： 0.6x 1.2x x x0.1 1.1x 0.8x 0:00-4:00-9:00-12:00-17:00-21:00-24:00 0:00 3:00 8

6、:00 12:00 16:00 20:00 24:00 medtronic confidential20 六段法举例六段法举例 患者孟某，体重72kg，用泵短效胰岛素总量44u/d 基础率总量22，每小时基础率0.9u 分段如下： 0.6x 1.2x x x0.1 1.1x 0.8x 0.5 1.1 0.9 0.9 1.0 0.7 0:00 3:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 实际基础率总量为21u medtronic confidential21 影响初始基础率设定的因素 l原来使用的胰岛素制剂（中效、长效、预混） l口服药oha l活动量 l精神和心理状态

7、l年龄 minimedminimed medtronic confidential 内容提纲 用泵前的准备和血糖控制目标 确定用泵的起始剂量 胰岛素泵剂量调节原则 如何调回多点注射 方波/双波的应用 medtronic confidential23 血糖精细调整原则 - 先调基础率，再调大剂量 第一步：先看整体，调整基础率 - 与控制目标相比，高则增加基础率，低就减少基础率 第二步：先调基础率（30原则） - 餐前/睡前与前一餐后相比(也适用于空腹与3点、3点与睡前相比） 血糖升高超过30mg/dl(1.7mmol/l)则增加基础率，降低超过30mg/dl (1.7mmol/l)则减少基础率

8、第三步：再调大剂量（50原则） - 同一餐前后相比，餐后血糖升高超过50mg/dl(2.8mmol/l)增加 餐前大剂量，降低超过50mg/dl(2.8mmol/l)则减少餐前大剂量 注：如果有低血糖发生，则先纠正低血糖 =2.2u 14.0 8.0 1800/46*18 medtronic confidential24 基础率从一段到多段的原则 开始可只设一段基础率，根据次日一天的血糖监测结果判断是否需 要增加第二段或多段基础率。 基础率的调整应在血糖波动之前2-3小时（短效胰岛素）或1小时 （超短效胰岛素）。 0:00 3:00 7:00 9:00 12:00 14:00 16:00 18

9、:00 20:00 22:00 24:00 bg 6mmol/l 13mmol/l 14mmol/l 10mmol/l 11.5mmol/l 6.2mmol/l 8.1mmol/l 5mmol/l medtronic confidential25 基础率调整举例 某患者午餐前血糖是5.0mmol/l，早餐后2h血糖是10mmol/l (本)餐前目标血糖 4.4-7.0mmol/l (前)餐后2h目标血糖 1.7mmol/l 调整基础率减少0.1u/h medtronic confidential26 某患者午餐前血糖是5.5mmol/l，午餐后2h血糖是10mmol/l 餐前目标血糖 4.4-

10、7.0mmol/l 餐后2h目标血糖 2.8mmol/l） 增加餐前大剂量-增加多少？ 餐前大剂量举例 medtronic confidential27 胰岛素矫正剂量计算 （实际血糖 - 目标血糖） 矫正量 = 胰岛素敏感系数（isf） 胰岛素敏感系数isf（1500/1800法则） 定义：注射1单位胰岛素2-5小时后血糖降低的数值（mmol/l) 根据病人每日胰岛素需要量的不同，isf也相应变化 skyler js et，diabetes care 1982 作用：解决任意时间发生的高血糖 1500或 1800 每日总量18 isf= medtronic confidential28 胰岛

11、素敏感系数胰岛素敏感系数1800/1500法则法则 每日胰岛素总量 tdd 1800 法则 （速效胰 岛素）mmol/l 1500 法则 （常规胰 岛素） mmol/l 205.04.2 254.03.3 303.32.8 352.92.4 402.52.1 502.01.7 601.71.4 751.31.1 1001.00.8 adapted from insulin pump therapy handbook,copyright c 1992 john walsh,p.a.,c.d.e.and ruth roberts,m.a. medtronic confidential29 矫正剂量

12、要注意 餐前测得高血糖 可将该纠正剂量100%加入加餐前量 餐后测得高血糖 可80%给予扣除“活性胰岛素” 睡前测得高血糖 可50%-80%给予 medtronic confidential30 举 例 患者45岁，一日短效胰岛素总量42u，某点血糖 12mmol/l， 要求控制在6mmol/l。 lisf = 1500 / 42 / 18 = 2 l补充量 = 12 6 / 2 = 3 餐前 3u 餐后 2.4u 睡前 1.5 - 2.4u medtronic confidential31 总体剂量调节举例 某患，入院前使用胰岛素每日两次注射，总量51u， 血糖控制差。入院后使用超短效胰岛素

13、用泵调整血 糖。控制目标餐前6.1mmol/l，餐后8.0mmol/l 让我们一起上路 吧 medtronic confidential32 8u8u 早 餐 前 大剂量 7u7u 午 餐 前 1.11.1 16:00 20:00 0.80.8 20:00 24:00 0.90.9 12:00 16:00 7u7u1.01.01.21.20.60.6 晚 餐 前 9:00 12:00 3:00 9:00 0:00 3:00 第 一 天 基础率 输入泵内，第一天的粗调完毕 medtronic confidential33 血糖监测记录( mmol/l ) 第 二 天 早餐 前 早餐 后 午餐 前

14、 午餐 后 晚餐 前 晚餐后睡前三点 8.514.911.116.410.614.39.88.7 第一步第一步：血糖整体水平离目标都高，这时要首先考虑加大整体 基础量。基础率每个分段都增加0.2-0.4u，大剂量先不动。 第二天的八点血糖是什么样的呢？ 8u8u 早餐 前 大剂量 7u7u 午餐 前 1.11.1+ + 0.20.2 16:00 20:00 0.80.8+ + 0.20.2 20:00 24:00 0.90.9+ + 0.20.2 12:00 16:00 7u7u 1.01.0+ + 0.30.3 1.21.2+ + 0.30.3 0.60.6+ + 0.20.2 晚餐 前 9

15、:00 12:00 3:00 9:00 0:00 3:00 第 二 天 基础率 medtronic confidential34 第三天的八点血糖是什么样的呢？ 8u8u 早餐 前 大剂量 7u7u 午餐 前 1.1+1.1+ 0.20.2 +0.2+0.2 16:00 20:00 0.8+0.8+ 0.2 0.2 +0.2+0.2 20:00 24:00 0.9+0.9+ 0.20.2 +0.2+0.2 12:00 16:00 7u7u 1.0+1.0+ 0.30.3 +0.2+0.2 1.2+1.2+ 0.30.3 +0.2+0.2 0.6+0.6+ 0.2 0.2 +0.2+0.2 晚餐

16、 前 9:00 12:00 3:00 9:00 0:00 3:00 第 三 天 基础率 血糖监测记录( mmol/l ) 第 三 天 早餐 前 早餐 后 午餐 前 午餐 后 晚餐 前 晚餐 后 睡 前 三 点 7.111.78.812.27.910.77.57.0 重复第一步重复第一步：血糖整体水平离目标都高，这时要考虑再加大整体 基础量，基础率每个分段都再增加0.2u。大剂量不动。 medtronic confidential35 第二步第二步：血糖整体水平下降了，这时要考虑细调基础量。使用 30原则四前与前一餐后相比，升高超过 30mg/dl(1.7mmol/l) 则增加基础率，降低超过3

17、0mg/dl(1.7mmol/l)则减少基础率 因此可以看到三餐段的基础率需要降低 第四天八点血糖是什么样的呢？ 8u8u +1u+1u 早餐 前 大剂量 7u7u +1u+1u 午餐 前 1.1+1.1+ 0.2+0.2+ 0.20.2-0.1-0.1 16:00 20:00 0.8+0.8+ 0.2+0.2+ 0.20.2 20:00 24:00 0.9+0.9+ 0.2+0.2+ 0.20.2-0.2-0.2 12:00 16:00 7u7u 1.0+1.0+ 0.3+0.3+ 0.20.2-0.1-0.1 1.2+1.2+ 0.3+0.3+ 0.20.2 0.6+0.6+ 0.2+0.

18、2+ 0.20.2 晚餐 前 9:00 12:00 3:00 9:00 0:00 3:00 第 四 天 基础率 同时由于餐前达到标准，但餐后普遍偏高，考虑粗调大剂量， 早餐、午餐大剂量各加一个单位。 血糖监测记录( mmol/l ) 第 四 天 早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三点 6.09.86.710.55.88.65.95.6 medtronic confidential36 第三步第三步：餐前餐后基本上都接近控制标准了，只是餐后偏高，考虑 精细调整大剂量。使用50原则 -同一餐前后相比，餐后血糖升高超过50mg/dl(2.8mmol/l)增加 餐前大剂量，降低超过50mg/dl

19、(2.8mmol/l)则减少餐前大剂量 因此可看到午、晚餐前大剂量需要增加，增加方法即1500/1800原则 第五天的八点血糖是什么样的呢？ 8u +8u + 1u1u 早餐 前 大剂量 7u+1u7u+1u +0.5u+0.5u 午餐 前 1.1+1.1+ 0.2+ 0.2+ 0.2-0.10.2-0.1 16:00 20:00 0.8+0.8+ 0.2+ 0.2+ 0.20.2 20:00 24:00 0.9+0.9+ 0.2+0.2+ 0.2-0.20.2-0.2 12:00 16:00 7u7u +0.4u+0.4u 1.0+1.0+ 0.3+0.3+ 0.2-0.10.2-0.1 1

20、.2+1.2+ 0.3+0.3+ 0.20.2 0.6+0.6+ 0.2+0.2+ 0.20.2 晚餐 前 9:00 12:00 3:00 9:00 0:00 3:00 第 五 天 基础率 血糖监测记录( mmol/l ) 第 五 天 早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三点 5.87.66.09.16.58.86.25.9 medtronic confidential37 血糖达标的同时，波动性也很小哦 第六天的八点血糖是什么样的呢？ 血糖监测记录( mmol/l ) 第 六 天 早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三点 5.67.56.17.76.27.66.05.7 medtro

21、nic confidential38 基础率设定大剂量 0:00 3:00 3:00 - 9:00 9:00 - 12:00 12:00 - 16:00 16:00 - 20:00 20:00 - 24:00 早餐前午餐前晚餐前 第一天0.61.21.00.91.10.8877 第二天0.81.51.31.11.31.0877 第三天1.01.71.51.31.51.2877 第四天1.01.71.41.11.41.2987 第五天1.01.71.41.11.41.298.57.4 总结一下过去的五天胰岛素调整过程 血糖监测记录( mmol/l ) 早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三点

22、 第二天8.514.911.116.410.614.39.88.7 第三天7.111.78.812.27.910.77.57.0 第四天6.09.86.710.55.88.65.95.6 第五天5.87.66.09.16.58.86.25.9 第六天5.67.56.17.76.27.66.05.7 medtronic confidential 内容提纲 用泵前的准备和血糖控制目标 确定用泵的起始剂量 胰岛素泵剂量调节原则 如何调回多点注射 方波/双波的应用 medtronic confidential40 早餐前注射量（短效）：用泵时早餐前大剂量+ + （6am-11am基础量总和），再增加1

23、0%-20%的量 中餐前注射量（短效）：用泵时中餐前大剂量+ + （11am-5pm基础量总和），再增加10%-20%的量 晚餐前注射量（短效）：用泵时晚餐前大剂量+ + （5pm-10pm基础量总和），再增加10%-20%的量 睡前注射量（中效）：10pm-6am基础量总和，再增加 10%-20%的量 一天注射4次胰岛素 medtronic confidential41 一天注射2次胰岛素 早餐前注射量: 用泵时早餐前量+(6am-6pm基础量总和)+用泵时中餐前量 （短效） （中效） （中效） +增加10%-20%的量 晚餐前注射量： 用泵时晚餐前量+(6pm-6am基础量总和)+增加10

24、%-20%的量 （短效） （中效） 注：看一看短效与中效的比例，1:2为30r、 1:1为50r medtronic confidential 内容提纲 用泵前的准备和血糖控制目标 确定用泵的起始剂量 胰岛素泵剂量调节原则 如何调回多点注射 方波/双波的应用 medtronic confidential43 影响血糖的食物 u碳水化合物=carbohydrate=carb=cho u蛋白质=protein u脂肪=fat medtronic confidential44 minimed胰岛素泵的 餐前大剂量方式 注射时间 方波 a + b = 双波 基础率 不同食物对餐后血糖的不同改变 正常波

25、/方波/双波 大剂量的意义 正常波 碳水化合物 蛋白质 脂肪 吸收的百分比 进餐时间（小时） 餐前大剂量 medtronic confidential45 常规大剂量 在一段短时间内输注指定剂量的胰岛素 一般用校正高cho含量、低脂、低蛋白质、 少纤维素的餐或零食后的高血糖 timetime insulininsulin normal medtronic confidential46 方波大剂量 在30分钟到8小时内随时间均匀输注一个大剂量 一般用于需要更长时间吸收的食物或延迟吸收的情况 通过随时间延长输注，胰岛素更加符合血糖值 使用该特性的建议包括: 长时间餐如假期或自助晚餐 长时间吃零食

26、由于胃轻瘫而延迟消化 insulininsulin square wave medtronic confidential47 双波大剂量 一个常规大剂量后输注一个方波大剂量 当摄入同时含有容易消化部分和需要长时间才能吸收 的混合食物时，可使用该特性。 双波大剂量的单位数为常规和方波大剂量单位的总数 timetime insulininsulin dual wave medtronic confidential48 双波：餐前量的2/3正常波（normal） 餐前量的1/3方波（square） 方波的时间分配： 短效胰岛素速效胰岛素 高蛋白饮食1h2h 高脂肪饮食2h3-4h 双波双波/ /方波

27、大剂量时间设定方波大剂量时间设定 推荐值推荐值 medtronic confidential49 -20 0 20 40 60 80 100 bg由基线的变化由基线的变化,毫克毫克/分升分升 方波方波 2 大剂量大剂量 1 大剂量大剂量 双波双波 0.51.01.52.04.05.0 由基线起经过的小时数由基线起经过的小时数 adapted from chase et al: diabetic medicine 2002;19:317-321 食用高碳水化合物和高脂肪食物时, 双波 大剂量对血糖的控制最好 medtronic confidential50 需要考虑的要点 1. 餐前血糖 2.

28、进餐的食物的组成: - cho、蛋白质、脂肪与纤维素 - 胰岛素/碳水化合物比例 - 胰岛素敏感系数 3. 进餐的时间:快餐或宴会 medtronic confidential51 举 例 日日 期期 血血 糖糖 （mmol/l)胰胰 岛岛 素素 剂剂 量量 早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐睡睡 前前 早餐大剂量早餐大剂量中餐大剂量中餐大剂量晚餐大剂量晚餐大剂量 前前后后前前后后前前后后常规常规方波方波常规常规方波方波常规常规方波方波 6/35.47.19.311.63.710.38.5 866 60%40%70%30%70%30% 7/37.18.47.57.86.28.36.7 867 50%50

29、%80%20%70%30% 早餐：1两馒头+半斤牛奶+1个鸡蛋 中餐：2两米饭+1两瘦猪肉片+适量青菜 晚餐：1.5两米饭+ 1两瘦肉片+2块豆腐干+适量青菜 medtronic confidential52 将学到的应用在实践中将学到的应用在实践中 ! ! 优化血糖管理优化血糖管理 medtronic confidential53 medtronic confidential54 病人一：李先生 用泵前一天两次注射混合胰岛素30r 40u，血糖很高，hba1c8.1% 血糖目标：餐后2小时目标血糖值：8mmol/l 餐前目标血糖值：6mmol/l 嘱其戴泵期间正常饮食 戴泵时选择使用短效胰岛

30、素 问题一： 用泵的起始总量？三餐大剂量该如何分配？ 如果使用6段法，基础率又该如何？ medtronic confidential55 1、用泵起始胰岛素总量：40u（38.9u） 2、大剂量：早餐：8u 中餐：6u 晚餐：6u 3、六段基础率： ( (0.6x -1.2x-x-x0.1-1.1x-0.8x ) 0:003:00 0.5u/h 3:008:00 1.0u/h 8:0012:00 0.8u/h 12:0016:00 0.8u/h 16:0020:00 0.9u/h 20:0024:00 0.6u/h 基础总量 18.9u medtronic confidential56 血糖谱

31、： csii 3:00 早餐前 早餐后 中餐前 中餐后 晚餐前 晚餐后 睡前 第一天 8.9 16.5 12.6 18.4 13.9 8.3 7.9 第二天 6.8 7.7 问题二： 病人用泵后初始的胰岛素敏感系数是多少？ 从血糖值看，基础率应该如何分段调节？ 第一天：早餐后2小时、中餐后2小时发生的高血糖应追加多少胰岛素？ 第二天：早餐前、中餐前、晚餐前应该注射多少量的胰岛素？ medtronic confidential57 1、进院时病人的胰岛素敏感系数: isf=1500/（40*18）=2mmol/l 2、六段基础率调整： 0:00 3:00 0.5 0.5 3:008:00 1.0

32、 1.0 8:0012:00 0.8 0.7 12:0016:00 0.8 0.7 16:0020:00 0.9 0.9 20:0024:00 0.6 0.6 3、第一天：早餐后2小时追加：（16.5-8）/2 * 80% = 3.4u 中餐后2小时追加：（18.4-8）/2 * 80% = 4.2u ？4、 11/26：早餐前的剂量：8+（16.5-（8.9+2.8）/2=10.4 u 中餐前的剂量：6+（18.4-（12.6+2.8）/2=9u 晚餐前减少剂量为：6-8.3-（13.9+2.8）/2=1.8u 矫正大剂量后矫正大剂量后 2h 2h 要观察血糖要观察血糖 餐后与餐前的餐后与餐前的 血糖变化超过血糖变化超过 3mmol/l3mmol/l调整调整 餐前大剂量餐前大剂量 3030原则原则 提前提前2-4h2-4h调整调整 以以0.1u/h0.1u/h作为幅度变化作为幅度变化 medtronic confidential58 病人二：病人二： 赵赵xx，43岁，体重岁，体重70kg，住院期间使用速效胰岛素进行泵治疗，住院期间使用速效胰岛素进行泵治疗 血糖控制目标：餐后血糖控制目标：餐后2小时目标血糖值小时目标血糖值8mmol/l 餐前目标血糖值：餐前目标血糖值：6mmol/l 用泵起始总量：用泵起始总量：60u 大剂量：早餐：大