病案信息学(第二版)病案信息学第三章病案基础管理(上)

1、丁丁 奉奉 第三章第三章 病案基础管理病案基础管理( (上）上） 常州市第二人民医院常州市第二人民医院 指病案管理的基本理论、基本技能与操作，指病案管理的基本理论、基本技能与操作， 虽是基础性的，但是很重要。虽是基础性的，但是很重要。 1就诊卡就诊卡 2社保卡社保卡 3银医卡银医卡 4健康卡健康卡 5一卡通一卡通 6身份证身份证 索引索引是加速资料检索的方法。是加速资料检索的方法。 通常索引需要将资料通常索引需要将资料归纳成类归纳成类、列成目录列成目录， 并按特定的标记和一定顺序排列。并按特定的标记和一定顺序排列。 病案哪些信息可以制成索引？病案哪些信息可以制成索引？ 病案索引种类很多，通常包

2、括病人疾病索引、姓病案索引种类很多，通常包括病人疾病索引、姓 名索引、日期索引、手术操作索引、医师索引等名索引、日期索引、手术操作索引、医师索引等 等。等。 病人姓名索引病人姓名索引是医疗信息系统中最重要的是医疗信息系统中最重要的 索引，通过它可以链接所有的医疗信息，索引，通过它可以链接所有的医疗信息， 因此被称为因此被称为病人主索引病人主索引(patient master index，pmi)。 在建立医院信息系统时，它将是在建立医院信息系统时，它将是最基础最基础，也是，也是 应当首先考虑建立的索引。应当首先考虑建立的索引。 应当尽量使用计算机管理病人姓名索引应当尽量使用计算机管理病人姓名索

3、引。 1、病人信息的采集、病人信息的采集 审核审核 ：要求项目填写完整：要求项目填写完整 2、核对病人身份证明资料、核对病人身份证明资料 查重：以鉴别病人是否曾建有病案查重：以鉴别病人是否曾建有病案 3、填写病人姓名索引卡、填写病人姓名索引卡 建立索引卡建立索引卡(手工操作手工操作)，并录入数据库中。，并录入数据库中。 4、病人姓名索引的保存、病人姓名索引的保存 编排储存编排储存 (1)病人的姓名(包括曾用名)。 (2)病人的联系地址(包括工作及家庭住址)。 (3)病案号。 (4)病人的身份证号。 (5)病人的出生日期(年、月、日) 及年龄（也是 鉴别病人的可靠信息）。 (6)国籍、民族、籍贯

4、、职业。 (7)其他有助于鉴别病人身份的唯一性资料，如未未 成年人父母亲的姓名等。成年人父母亲的姓名等。 (8)可附加的资料 住院和初诊科别、出院日期、治疗结果住院和初诊科别、出院日期、治疗结果(出院或死亡出院或死亡) 有些国家还要记录负责医师的姓名及病人母亲的未婚姓名。有些国家还要记录负责医师的姓名及病人母亲的未婚姓名。 病 人 姓 名 索 引 卡 卡 片 规 格 ： 75mm 125mm 姓 名 性 别 年 龄 出 生 年 月 日 已 （ 未 ） 婚 病 案 号 职 业 出 生 地 省 （ 市 ） 县 民 族 国 籍 身 份 证 号 工 作 单 位 地 址 电 话 邮 政 编 码 户 口

5、地 址 邮 政 编 码 联 系 人 姓 名 关 系 地 址 邮 政 编 码 初 诊 科 室 日 期 （1）查找病案）查找病案 （2）支持医院信息系统主索引）支持医院信息系统主索引 识别病案识别病案 识别病人识别病人 联系病人所有的资料联系病人所有的资料 （3）支持病人随诊）支持病人随诊 病人的个人信息和住址使医师可以与病人保持联系，病人的个人信息和住址使医师可以与病人保持联系， 获得病人就诊和出院后的健康信息，并继续指导患者获得病人就诊和出院后的健康信息，并继续指导患者 康复治疗。康复治疗。 （4） 支持某些统计研究支持某些统计研究 可为某一目的的统计提供数据，如人口统计、流行病可为某一目的的

6、统计提供数据，如人口统计、流行病 学统计等。学统计等。 国内曾使用过的索引方法有：国内曾使用过的索引方法有： 偏旁部首法、笔画法、五笔检字法、四角号码偏旁部首法、笔画法、五笔检字法、四角号码 法、罗马拼音法、注音字母法、汉语拼音法、法、罗马拼音法、注音字母法、汉语拼音法、 四角号码与汉语拼音合用的编编排等。四角号码与汉语拼音合用的编编排等。 1汉语拼音法汉语拼音法 2四角号码法四角号码法 3四角号码与汉语拼音合用的编编排四角号码与汉语拼音合用的编编排 汉语拼音姓名索引的编排汉语拼音姓名索引的编排 拼写病人姓名拼写病人姓名 设立导卡设立导卡 运用标签运用标签 姓名索引卡病人姓名索引卡病人 姓名的

7、上方姓名的上方 一级导卡一级导卡(每个字母的开始）每个字母的开始） 二级导卡（字母后的姓）二级导卡（字母后的姓） 三级导卡三级导卡 抽屉外贴标签，注明抽屉抽屉外贴标签，注明抽屉 内的起始和最后的字母内的起始和最后的字母 确定编排顺序确定编排顺序 按字母顺序按字母顺序 从 里 到 外 查找方法：先按抽屉外的字母，再按姓的第一个字母 找到指引卡，再在指引卡内找到姓，最后再按名字字 母顺序找到姓名索引卡。 寻找标签寻找标签 寻找导卡寻找导卡 姓名索引卡姓名索引卡 从外到里 四角号码，汉语词典常用检字方法之一，用最多四角号码，汉语词典常用检字方法之一，用最多5个个 阿拉伯数字来对汉字进行归类。阿拉伯数

8、字来对汉字进行归类。 四角号码检字法由王云五发明，他在四角号码检字法由王云五发明，他在1925年年5月著月著 号码检字法号码检字法并由商务印书馆出版。并由商务印书馆出版。 四角号码把每个字分成四个角，每个角确定一个号四角号码把每个字分成四个角，每个角确定一个号 码，再把所有的字按着四个号码组成的四位数的大码，再把所有的字按着四个号码组成的四位数的大 小顺序排列。小顺序排列。 把汉字笔形分为十类把汉字笔形分为十类头、横、垂、点、叉、插、头、横、垂、点、叉、插、 方、角、八、小，再分别用数字方、角、八、小，再分别用数字09表示。表示。 每个字四个角的笔形按其位置左上、右上、左下、每个字四个角的笔形

9、按其位置左上、右上、左下、 右下的顺序取号。右下的顺序取号。 查字时，按四位号码大小查找该字。查字时，按四位号码大小查找该字。 (1)编制方法编制方法 1)对汉语拼音的要求；只编姓名中每个字汉语对汉语拼音的要求；只编姓名中每个字汉语 拼音的第拼音的第1个字母。个字母。 2)对四角号码的要求：只编姓名中每个字上方对四角号码的要求：只编姓名中每个字上方 两角的码或下方两角的码。两角的码或下方两角的码。 3)在姓名每个字的上方，同时标出汉语拼音字在姓名每个字的上方，同时标出汉语拼音字 母和四角号码中的两个码。母和四角号码中的两个码。 (2)排列方法排列方法 1)姓的排列：首先按姓的第1个拼音字母排

10、列，将拼写相同的字母排在一起，字母相同姓 不同时按四号码由小到大的顺序排列；拼写 字母不同的姓，按字母的顺序排列。 2)名字的排列：在拼写字母相同的姓后面， 按第2个字的拼音字母顺序排列；如果名字 的第2个字母也相同，再按第3个字母顺序排列； 如果名字得字母均相同，按第2个字的四角 号码顺序排列，若仍相同再接第3个字的四角 号码顺序排列。 3)汉语拼音的声调排列：如果姓名3个字的汉 语拼音及四角号码均相同，可再按汉语拼音的 声调符号排列姓名的前后顺序。 （二）国外病人姓名索引的排列方法（二）国外病人姓名索引的排列方法 1、字母顺序排列法 病人姓名索引的排列方式与一般词典中的字母排列 顺序相同。

11、 2语音顺序排列法 语音顺序排列法即按语音发音的顺序排列。采用这 一方法排列病人姓名索引，关键在于正确的发音。 3语音索引系统 语音索引系统适宜于计算机操作系统运用。 上述3种方法适合于有外宾医疗任务的医院使 用。 这个排列系统是将这个排列系统是将26个英文字母除元音字母个英文字母除元音字母a，e，i，o，u 和辅音字母和辅音字母w，h，y不编码外，其余的字母中，将不编码外，其余的字母中，将b、e、d、 l、m、r等等6个字母分别编号为个字母分别编号为1、2、3、4、5、6，其他字，其他字 母作为这母作为这6个字母的相等字母，然后将病人姓名按照一定的个字母的相等字母，然后将病人姓名按照一定的

12、编码规则给予编码后，再进行排列。编码规则给予编码后，再进行排列。 语音索引系统适宜于计算机识别。语音索引系统适宜于计算机识别。 病人姓名索引查找病案 病人姓名索引数据库实现病人索引信息 的计算机管理 1管理安全 只有被授权的工作人员可以排列和使用病人姓名索引 卡。 2查重处理 在录入及编制姓名索引时，要注意发现有无重复者， 处理重复者的方法是去新留旧，并立即将重复的病案 合并。 3信息变更 再次就诊或住院的病人姓名或住址发生变化时，应将 病人更改姓名的有效文件归人病案，按更改后的姓名 建立新的索引，并用括号标注原应用的姓名；调出原 索引用括号标注更改的姓名，作为原始资料交叉互见， 切忌删除原始

13、资料或将索引卡片原用名涂抹掉。 4确保病人身份证明资料和病案号准确 病案号是病案的唯一标志。病案号是病案的唯一标志。 收集病人身份证明资料及分派病案号是对每位就 诊或住院病人所要做的第一步工作，也是以后获 得恰当的患者身份证明资料的唯一途径。 病案采取编号管理是对资料进行有效管理的最为 简捷的方法。 idandmrn id是英文identity的缩写，是身份标志号码的意思， 在医疗信息管理中就是一个序列号，也叫账号。 病案号(medical record number ,mrn)是根据病案 管理的需求，以编码的方式制定的、有规则的病人身 份识别码。 病案号也是一种id。 系列编号系列编号 （一

14、次一号） 系列单一系列单一 编号编号 单一编号单一编号 （一人一号） 病案采取编号管理是对资料进行有效管理的最为简洁的方法。 系列编号(serial numbering) 一次一号 建立新的姓名索引 建立新的病案 与旧病案分别存放 适用于复诊率较低的医院。 如：第一次住院或就诊病案号 000246 第二次 000589 优点： （1）无需查询新病人旧号码，无需对旧 病案进行合并整理。简化工作程序，减少 工作量。 （2）不需要为病案架固定段预留空间。 （3）病案号与入院时间一致，从而为实施早期病案的 不活动处理带来便利。 （4）减少磨损病案和损坏的机率。 缺点 （1）多份病案，分开存放，资料分散

15、 （2）不利于病案的集中统一管理 （3）不利于确定病案的份数 （4）不利于病案的查找 （5）不利于保证病案的连续性、完整性。 单一编号(unit numbering） 一人一号一人一号 一张病人姓名索引 所有的病案资料都集中在一份病案内。 一号集中制 优点 （1）便于集中管理 （2）保证病案的连续性 （3）保证病案的完整性 （4）简化查找程序和减少查找工作量 缺点 （1）工作程序复杂 需要在病人就诊或住院时查询该病人的旧病案号 需要对再次就诊或住院病人的病案与旧病案进行 合并，重新整理。 （2）病案排放松紧度不容易掌握，需要预留空间。 （3）容易对病案造成磨损、损坏 （4）单一编号不能反映病案

16、所处的时期，对早期 病案的不活动处理带来诸多不便。 l系列单一编号(serial unit numbering) 多次多号 旧号并入新号 最终只有一个编号。 缺点： （1）姓名索引内容要不断的变更； （2）病案指引卡多：在原病案存放处设置指引卡，越是反 复就医，指引卡越多； （3）查找病案繁琐，要沿着不同的指引卡层层依次查找； （4）浪费人力物力； （5）降低病案供应速度。 （一）直接数字顺序编号（一）直接数字顺序编号 方法：将阿拉伯数字的顺序从0开始，按时间发展分派 病案号 简单，易于分派和控制 系列编号和单一编号系统均采用这种编号方法 （二）（二） 其他编号类型其他编号类型 字母数字编号字

17、母数字编号 关系编号关系编号 社会安全编号社会安全编号 家庭编号家庭编号 冠年编号冠年编号 （1 1）字母）字母- -数字编号法数字编号法 将数字和字母结合起来使用将数字和字母结合起来使用 例例: :用用aa9999aa9999代替代替999999999999 优点：优点：字母可以表示一定的含义，字母可以表示一定的含义，可用于可用于大容量大容量 的的编号编号 不足不足: :增加了一位记忆字符，容易增加了一位记忆字符，容易错写、错写、漏写字母，漏写字母， 患者常患者常提供的错误的病案号码提供的错误的病案号码 十万号制法：当编号发展到十万时，就十万号制法：当编号发展到十万时，就更换字母；更换字母；

18、 条形码：可减少号码的差错。条形码：可减少号码的差错。 （2 2）关系编号法）关系编号法 指其部分或全部号码在某种意义上与指其部分或全部号码在某种意义上与病人有关。病人有关。 使用使用出生日期出生日期8 8个数字中的个数字中的6 6个数字个数字 可增加其它的数字。可增加其它的数字。 如：如：50 06 24 1 05 2 xx50 06 24 1 05 2 xx更多数字更多数字 年年 月月 日日 性别性别 顺序号顺序号 地区号地区号 区分生日相同区分生日相同 在计算机系统中，除此以外还应有在计算机系统中，除此以外还应有1-2个个校验值。校验值。 亦有采用身份证号码作为病案号的。亦有采用身份证号

19、码作为病案号的。 （3 3）美国等一些发达国家使用类似身份证号的 社会安全编号。 方法：以家庭为单位，一个家庭发给一个号，再加 上一些附加数字表示家庭中的每一成员。 例如：家庭号码为7654 附加号码为01=家长（户主） 02=配偶 03以后的数字=孩子或家庭其他成员 林一枫 01 7654 张士容 02 7654 林 杰 03 7654 林 迎 04 7654 家庭中每一位成员的病案（健康档案）分别用一家庭中每一位成员的病案（健康档案）分别用一 个夹子（或袋子）保存，然后将所有的病案以家个夹子（或袋子）保存，然后将所有的病案以家 庭为单位按数字顺序分组排列。庭为单位按数字顺序分组排列。 主要

20、主要适用于门诊适用于门诊治疗中心、社区医疗单位及街道治疗中心、社区医疗单位及街道 保健部门的健康咨询、预防保健等保健部门的健康咨询、预防保健等社区医疗机构社区医疗机构 及街道保健部门及街道保健部门 缺缺点：当家庭成员发生变化时，如结婚、离婚、点：当家庭成员发生变化时，如结婚、离婚、 病故等造成家庭人数和其他数字的变化，特别是病故等造成家庭人数和其他数字的变化，特别是 要改变病人姓名索引资料。要改变病人姓名索引资料。 (一)病案编号的分派 在病人办理了建立病案的手续及第一次 入院时分派 1集中分派 病案科集中分派 2分散分派 若干个登记处同时发放(负责发放的人越多，号 码重复使用的可能性越大，应

21、严格控制） l严格地执行姓名索引的检索，确认病案号的唯一性 l可用总登记或用计算机系统控制号码的分派 l计算机或登记簿上注有全部已分派及待分派的号码、 病人姓名、分派号码的日期 如： 号码 姓名 日期 发号部门 284530 张荣 2011年9月14日 门诊登记处 1门诊门诊病案号的控制病案号的控制 （1）专人掌握：专人掌握：专人专人负责控制号码的发放负责控制号码的发放 （2）查重制度查重制度：新建病案时应坚持执行姓名索引查重制：新建病案时应坚持执行姓名索引查重制 度度，以防重建。，以防重建。 （3）核对制度核对制度：建立发放病案号的核对检查制度：建立发放病案号的核对检查制度 1）每日检查：每

22、日检查）每日检查：每日检查发放登记记录，发放登记记录，核对号码核对号码 分派后分派后的销的销号情况。号情况。 2）合并重）合并重号病案：消除重号病案的新号病案：消除重号病案的新号使号使用旧号。用旧号。 2 住院病案号码的控制 （1）病案科专人掌控：病案科应设专人掌握控制 住院病案号的使用，分手工管理和计算机管理。 （2）逐一核对病案号：每日新入院病人，发现老 病案者使用旧病案号，将新病案号回收。 （3）填写病案号码：明确规定医师对正规病案者， 在住院凭证上需填写病案号码。 （4）科室密切合作：住院处询问患者，准确收集 身份证明资料，认真填写住院登记表。 3计算机系统病案号码的控制：计算机系统病

23、案号码的控制：使用计算机进行 号码的自动分派，要根据基本数字的计算确定一 个校验位检查数据字段转录错误、号码排列 错误。 4号码的分派时间：号码的分派时间：在病人建立病案手续时或第在病人建立病案手续时或第 一次办理入院手续时分派。一次办理入院手续时分派。 5号码类型的影响（号码类型的影响（全数字型号码全数字型号码可以降低错误引用的发生可以降低错误引用的发生 率率） (一一)病案集中管理病案集中管理 1一号集中制：最简捷的方法。 l方法：门（急）诊、住院病案统一使用一个编号， 门（急）诊病案和住院病案集中在一个病案内保 存，集中归档，用一个编号管理。 l目的：最大限度保证病案资料的整体性、连续性

24、。 2 2两号集中制两号集中制 l方法方法 门诊和住院病案各自建立系统，分别编号，集中门诊和住院病案各自建立系统，分别编号，集中归档存放；归档存放； 门诊病人如门诊病人如不住院，其病案资料永远不住院，其病案资料永远使用门诊病案使用门诊病案号管理；号管理； 门诊门诊病人一旦住院则发给住院病案号，取消门诊病案号，并病人一旦住院则发给住院病案号，取消门诊病案号，并 将将门诊门诊病案并入住院病案内使用，永远使用住院号管理；将病案并入住院病案内使用，永远使用住院号管理；将 病人姓名索引中的门诊病案号更改为住院病案号；病人姓名索引中的门诊病案号更改为住院病案号； 病人出院后来院门诊复查或再次入院，均使病人

25、出院后来院门诊复查或再次入院，均使住院号；住院号； 空下来的门诊病案号尽量不再使用；空下来的门诊病案号尽量不再使用； 两种编号均由病案科掌握，分发给门诊挂号处和住院登记处两种编号均由病案科掌握，分发给门诊挂号处和住院登记处 使用。使用。 l优点：优点： 保持了病案的完整性、连续性， 门诊与住院病案较易区别， 便于存放， 有利于科研使用。 l缺点：缺点： 造成了工作的复杂化，容易混淆号码， 增添了改号手续， 患者住院前门诊病案资料的登记涉及多科室、多种 类，不易全部更改，长时间影响病案的查找供应， 稍有疏忽即会给今后的工作和患者带来很多不便。 3 3一号分开制一号分开制 l方法 住院病案与门诊病

26、案分别管理，各自排架归档 门诊和住院病案同用一个病案号 l优点 方便门诊病人就诊， 保护住院病案的安全 l缺点：方便门诊病人就诊，病案完整性和统一性 较差。 门诊病案与住院病案分开，研究资料分散， 不易于科研总结的使用，增加病案供应的工作量。 4两号分开制 l方法 门诊和住院病案分别编号、单独存放、互不关联； 但仍存放在病案科内； 门诊病案用于门诊就医时使用，住院病案不供门 诊使用 病人出院时，复写一份出院记录、手术记录，归 入门诊病案，以备门诊治疗时参考。 (二)病案分散管理：分散在多个医疗部门，分散 在病案科以外的科室（如特殊的治疗室）。 (三)特殊病案的管理：由于病人医疗需要（肾透析、

27、化疗等），病案暂时由某些部门保管。 l病案科工作人员须知道病案的去处； l治疗结束，病案应送回病案科进行归档； l方便门诊患者就诊时使用。 病案的归挡就是根据病案的标志(号码)，将病案 按一定的顺序进行系统性的排列、上架，以便能 快速、容易地查阅和检索病案。 病案归档系统是病案排列归档的系统性管理方法。 归档方法如下： (一)按姓名排列归档(name chinese characters filing system) (二)按户口集中存放归档(family numberical filing system) (三三)按号码按号码（编号）排列归档排列归档(straight numberical

28、filing system)：优于其他方法 (四四)病案号的色标编码归档病案号的色标编码归档 顺序号归档方法是：直接将病案按数字自然顺序排列 归档。采用此方法归档可反映病案建立的时间顺序。 单纯的以顺序号排列法归档：按病案号的大小顺序进 行排列归档。 顺序号加彩色色标编码归档：按病案号的大小顺序进 行排列归档的基础上，将不同的颜色标志固定在病案 袋右下角，每l 000个号码更换一种颜色。 顺序号加单色色标编码归档：包括顺序号单色画线标 志：在病案封袋右边的不同位置印以黑线，从上至下 分为7个档次，每一档次1000份病案，即1000个号码 为一档次。当号码发展到第8个1000时，黑线的位置 又返回到第一档次。 顺序归档法的优点优点：易于掌握、简单易行，易 于从储存架上检索号码连续的病案。 顺序归挡法的缺点缺点： (1)容易出现归档错误。 (2)容易照抄已写错或读错的号码，如将1写成7。 (3)容易将号码上的数字换位，如病案号码是 l94383，但按193483归档。 (4)由于最大的号码代表的是最新发展的病案，因此 就会使大部分近期使用频繁的病案集中在病案库房 某一区段归档。 (5)不利于病案人员的归档工作分派。 2 、尾号归档 为了减少和杜绝归档错误，提高归档的速度和 准确率 尾号