中医内科学哮病

1、中医内科学 哮 病 v概述 v病因病机 v诊查要点 v辨证论治 v预防调护 v临证体会 概 述 v哮病的概念 哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。临床以喉 中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧为 特征。 概 述 v哮病的源流 内经有关于哮病症状、病因病机的记载。 如素问阴阳别论：“起则熏肺，使人喘 鸣”，即包括哮病症状在内。 汉张仲景金匮要略曰：“咳而上气，喉中 水鸡声，射干麻黄汤主之”，明确指出了哮病发作 时的特征及治疗，并从病理上将其归属于痰饮病中 的“伏饮”证。 元朱丹溪首创哮喘病名，丹溪心法有专篇 论述，认为“哮喘专主于痰”，提出“未发以扶正 气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则。

2、明虞抟医学正传进一步对哮与喘作了明确 的区别，指出“哮以声响言，喘以气息言”。 概 述 v哮病与西医病名的关系 本篇所论哮病为一种发作性疾病，包括西医学 的支气管哮喘、哮喘性支气管炎、嗜酸性细胞增多 症（或其他急性肺部过敏性疾患）引起的哮喘。若 因肺系或其他多种疾病引起的痰鸣气喘症状，则属 于喘证、肺胀等病证范围，但亦可与本篇辨证论治 内容联系互参。 病因病机 v哮病的常见病因 外因：外感风寒或风热之邪，或因吸入烟尘、 花粉、动物毛屑、异味气体等。 内因：饮食不当，过食生冷，或嗜食酸咸甘肥， 或进食海膻发物；体虚病后，素质不强，或病后体 弱。 病因病机 v哮病的主要病机 v哮病的病位主要在肺，

3、关系到脾、肾、肝、心。 v基本病机为痰阻气道，肺失宣降。 v病理因素以痰为主，痰的产生主要由于人体津液不 归正化，凝聚而成，如伏藏于肺，则成为发病的潜 在“夙根”，因各种诱因（如气候、饮食、情志、 劳累等）诱发。 v病理性质：发作时为痰阻气闭，病理性质以邪实为 主。平时表现为肺、脾、肾等脏脏气虚弱之候。 v发病机理：痰气搏结，痰阻气道，肺失宣降。 诊查要点 v哮病的诊断要点 1.多与先天禀赋有关，家族中可有哮病史。常由气 候突变，饮食不当，情志失调，劳累等诱发。 2.呈反复发作性。 3.发时常多突然，可见鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等 先兆。喉中有明显哮鸣声，呼吸困难，不能平卧， 甚至面色苍白，唇甲

4、青紫，约数分钟、数小时后缓 解。 4.平时可一如常人，或稍感疲劳、纳差。但病程日 久，反复发作，导致正气亏虚，可常有轻度哮鸣， 甚至在大发作时持续难平，出现“喘脱”。 诊查要点 v哮病与喘证的鉴别 哮病和喘证都有呼吸急促、困难的表现。哮必 兼喘，但喘未必兼哮。哮指声响言，喉中哮鸣有声， 是一种反复发作的独立性疾病；喘指气息言，为呼 吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。 诊查要点 v哮病与支饮的鉴别 支饮亦可表现痰鸣气喘的症状，大多由于慢性 咳嗽经久不愈，逐渐加重而成咳喘，病势时轻时重， 发作与间歇的界限不清，以咳嗽和气喘为主；与哮 病之间歇发作，突然起病，迅速缓解，喉中哮鸣有 声，轻度

5、咳嗽或不咳有明显的差别。 辨证论治 v哮病的辨证要点 发时以邪实为主，当分寒、热、寒包热、风痰、 虚哮等五类，注意是否兼有表证。而未发时以正虚 为主，应辨阴阳之偏虚，肺脾肾三脏之所属。若久 发正虚，虚实错杂者，当按病程新久及全身症状辨 别其主次。 辨证论治 v哮病发作期和缓解期的治疗原则 v当以“发时治标，平时治本”为基本原则； v发时攻邪治标，祛痰利气，寒痰宜温化宣肺，热痰 当清化肃肺，寒热错杂者，当温清并施，表证明显 者兼以解表，属风痰为患者又当祛风涤痰； v反复日久，正虚邪实者，又当兼顾，不可单纯拘泥 于祛邪； v若发生喘脱危候，当急予扶正救脱； v平时应扶正治本，阳虚者应予温补，阴虚者

6、则予滋 养，分别采取补肺、健脾、益肾等法，以冀减轻、 减少或控制其发作。 辨证论治 辨证论治 v冷哮证 主症：喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆， 胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多 泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒 易发，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。 治法：宣肺散寒，化痰平喘。 代表方：射干麻黄汤或小青龙汤加减。 常用药：麻黄、射干、干姜、细辛、半夏、紫菀、 款冬、五味子、大枣、甘草。 辨证论治 v冷哮证加减变化： v表寒明显，寒热身痛，配桂枝、生姜辛散风寒； v痰涌气逆不得平卧，加葶苈子、苏子泻肺降逆，并 酌加杏仁、苏子、白前、橘皮等化痰利气； v咳逆上气、汗

7、多加白芍以敛肺。 辨证论治 v热哮证 主症：喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀， 咳呛阵作，咯痰色黄或白，黏浊稠厚，排吐不利， 口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，舌苔黄 腻、质红，脉滑数或弦滑。 治法：清热宣肺，化痰定喘。 代表方：定喘汤或越婢加半夏汤加减。 常用药：麻黄、黄芩、桑白皮、杏仁、半夏、款冬、 苏子、白果、甘草。 辨证论治 v热哮证加减变化： v若表寒外束，肺热内郁，加石膏配麻黄解表清里； v肺气壅实，痰鸣息涌，不得平卧，加葶苈子、广地 龙泻肺平喘； v肺热壅盛，吐痰稠黄，加海蛤壳、射干、知母、鱼 腥草以清热化痰，兼有大便秘结者，可用大黄、芒 硝、全瓜蒌、枳实通腑以利肺； v

8、病久热盛伤阴，气急难续，痰少质黏，口咽干燥， 舌红少苔，脉细数者，当养阴清热化痰，加沙参、 知母、天花粉。 辨证论治 v寒包热哮证 主症：喉中鸣息有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳 气逆，咯痰不爽，痰黏色黄，或黄白相兼，烦躁， 发热，恶寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便偏干， 舌苔白腻、罩黄，舌尖边红，脉弦紧。 治法：解表散寒，清化痰热。 代表方：小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减。 常用药：麻黄、石膏、厚朴、杏仁、生姜、半夏、 甘草、大枣。 辨证论治 v寒包热哮证加减变化： v表寒重者加桂枝、细辛； v喘哮痰鸣气逆加射干、葶苈子、苏子祛痰降气平 喘； v痰吐稠黄胶黏加黄芩、前胡、瓜蒌皮等清化痰热。 辨证

9、论治 v风痰哮证 主症：喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛， 喘急胸满，但坐不得卧，咯痰黏腻难出，或为白色 泡沫痰液，无明显寒热倾向，面色青黯，起病多急， 常倏忽来去，舌苔厚浊，脉滑实。 治法：祛风涤痰，降气平喘。 代表方：三子养亲汤加味。 常用药：白芥子、苏子、莱菔子、麻黄、杏仁、僵 蚕、厚朴、半夏、陈皮、茯苓。 辨证论治 v风痰哮证加减变化： v痰壅喘急，不能平卧，加用葶苈子、猪牙皂泻肺涤 痰，必要时可暂予控涎丹泻肺祛痰； v若感受风邪而发作者，加苏叶、防风、苍耳草、蝉 衣、地龙等祛风化痰。 辨证论治 v虚哮证 主症：喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚， 发作频繁，甚则持续喘哮，口

10、唇爪甲青紫，咯痰无 力，痰涎清稀或质黏起沫，面色苍白或颧红唇紫， 口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热，舌质淡或偏 红，或紫黯，脉沉细或细数。 治法：补肺纳肾，降气化痰。 代表方：平喘固本汤加减。 常用药：党参、黄芪、胡桃肉、沉香、坎脐、冬虫 夏草、五味子、苏子、半夏、款冬、橘皮。 辨证论治 v虚哮证加减变化： v肾阳虚加附子、鹿角片、补骨脂、钟乳石； v肺肾阴虚，配沙参、麦冬、生地、当归； v痰气瘀阻，口唇青紫加桃仁、苏木； v气逆于上，动则气喘加紫石英、磁石镇纳肾气。 辨证论治 v肺脾气虚证 主症：气短声低，喉中时有轻度哮鸣，痰多质稀， 色白，自汗，怕风，常易感冒，倦怠无力，食少便 溏，舌质淡

11、，苔白，脉细弱。 治法：健脾益气，补土生金。 代表方：六君子汤加减。 常用药：党参、白术、山药、薏苡仁、茯苓、法半 夏、橘皮、五味子、甘草。 辨证论治 v肺脾气虚证加减变化： v表虚自汗加炙黄芪、浮小麦、大枣； v怕冷、畏风、易感冒，可加桂枝、白芍、附片； v痰多者加前胡、杏仁。 辨证论治 v肺肾两虚证 主症：短气息促，动则为甚，吸气不利，咯痰质黏 起沫，脑转耳鸣，腰酸腿软，心慌，不耐劳累；或 五心烦热，颧红，口干，舌质红少苔，脉细数；或 畏寒肢冷，面色苍白，舌苔淡白、质胖，脉沉细。 治法：补肺益肾。 代表方：生脉地黄汤合金水六君煎加减。 常用药：熟地、山萸肉、胡桃肉、人参、麦冬、五 味子、茯苓、甘草、半夏、陈皮。 辨证论治 v肺肾两虚证加减变化： v肺气阴两虚为主者加黄芪、沙参、百合； v肾阳虚为主者，酌加补骨脂、仙灵脾、鹿角片、制 附片、肉桂； v肾阴虚为主者加生地、冬虫夏草。另可常服紫河车 粉补益肾精。 预防调护 v哮病的预防 v注意保暖，防止感冒，避免因寒冷空气的刺激而诱 发。 v适当的体育锻炼，以逐步增强体质，提高抗病能力。 v饮食宜清淡，忌肥甘油腻，辛辣