心房颤动卒中预防指南解读

1、心房颤动卒中预防指南解读心房颤动卒中预防指南解读 首都医科大学附属北京安贞医院首都医科大学附属北京安贞医院 马长生马长生 房颤卒中预防房颤卒中预防-荟萃分析荟萃分析 ann intern med 2007;146:857 64% 22% 小剂量阿司匹林预防低危房颤卒中小剂量阿司匹林预防低危房颤卒中 疗效及安全性均不优于对照组疗效及安全性均不优于对照组 stroke 2006;37:447 治疗组：治疗组：426例例 对照组：对照组：445例例 由于两组主要终由于两组主要终 点事件无差异，点事件无差异， 试验提前结束试验提前结束 japan af stroke trial 阿司匹林预防高危房颤卒

2、中阿司匹林预防高危房颤卒中 丹麦队列研究丹麦队列研究(n=132,172(n=132,172) ) (1.731.90) (1.061.23) (1.781.95) thromb haemost 2011; 106: 739 地区地区北美北美南美南美西欧西欧东欧东欧中东中东非洲非洲印度印度中国中国亚洲亚洲 中心（个）18231922820222011 患者（例）18021127197525368961089252019511278 全球房颤全球房颤 registry研究研究 47个国家；个国家；163个中心；个中心；15174例患者例患者 = 参与的国家 2011 esc esc 2011 有

3、房颤史，有房颤史，chads2 2 oacchads2 2 oac使用率使用率 * p 0.005 vs. 北美北美 * * * 全球房颤全球房颤 registry研究研究 不同地区的不同地区的inrinr达标情况达标情况 p 0.005 vs. 北美北美 * esc 2011* 全球房颤全球房颤 registry研究研究 卒中合并卒中合并af入院时抗凝率入院时抗凝率（加拿大）加拿大） stroke 2009; 40:235 仅仅39%39%使用华法林，有卒中史者使用华法林，有卒中史者54%54%使用华法林，使用华法林， inrinr控制在治疗范围内低于控制在治疗范围内低于10%10%15%1

4、5% int j stroke 2011; 10: 1747 中国卒中合并中国卒中合并af抗栓治疗现状抗栓治疗现状 chinaquest 研究研究 62个中心个中心,4782例卒中例卒中,10%合并合并af,平均平均72岁岁 oac服用率服用率 未卒中未卒中8% 卒中住院卒中住院11% 出院出院3月月13% 出院出院12月月10% 目标目标inr 日本日本2010指南指南 1个中危因素个中危因素: 华法林华法林 房颤的抗栓治疗房颤的抗栓治疗 2011 acc/aha/hrs指南指南 房颤卒中危险分层房颤卒中危险分层 chadschads2 2积分积分 jama 2001; 285:2864 c

5、hads22需需oac预防血栓栓塞并发症预防血栓栓塞并发症? chads2 积分积分治疗建议治疗建议 0不抗栓不抗栓 or asa 1抗凝治疗抗凝治疗 2抗凝治疗抗凝治疗 chest 2012;141;7s 危险因素危险因素chads2cha2ds2vasc chf/lv功能障碍功能障碍(c)11 高血压（高血压（h）11 年龄年龄75岁（岁（a）12 糖尿病（糖尿病（d）11 卒中卒中/tia/栓塞史（栓塞史（s）22 血管疾病（血管疾病（v）-1 年龄年龄65-74（a）-1 性别（女性）（性别（女性）（sc）-1 总积分总积分69 2010 esc指南指南 oac应用范围扩大应用范围扩大

6、 2010 esc指南指南 oac应用范围扩大应用范围扩大 chads2- vasc 积分积分 抗栓建议抗栓建议 2oac 1 oac 或者阿司匹林；或者阿司匹林； 首选首选oac 0 阿司匹林或不需抗栓；阿司匹林或不需抗栓； 首选不需抗栓首选不需抗栓 chads2和和cha2ds2-vasc积分积分 sportifsportif试验抗凝治疗的试验抗凝治疗的afaf患者患者7,3297,329例例 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 低危中危高危 各危险分层比例各危险分层比例 2.0% 31.1% 66.9% 0.0% 5.8% 94.2%

7、cc-v stroke 2010; 41: 00 inr监测频率：抗血栓治疗指南监测频率：抗血栓治疗指南 accp 8th accp 9th chest 2012;141;7s 华法林过量时的处理 accp 9抗栓指南 uinr4.510，无出血，停华法林，不建议常规用vitk uinr10，无出血，停华法林，建议应用vitk u华法林相关的大出血 l首选凝血酶原复合物，其次血浆输注 lvitk5-10mg缓慢静注，并补充凝血因子 chest 2012;141;7s 抗血小板药物华法林 - 增加出血并发症 thrapie, 2000,55:681 pci合并合并af upci术后的房颤患者，短

8、期内华法林、阿司匹林75- 100mg、氯吡格雷75mg联合应用 l金属裸支架患者三药联用至少1个月 l植入西罗莫司支架者三药联用至少3个月 l紫杉醇支架三药联用至少6个月 u长期稳定患者仅应用华法林 u应尽量避免应用药物洗脱支架，除非考虑到临床或血 管病变的原因（iia，c） eur heart j 2010;31:2369 stroke 1991; 22:983 60岁后房颤每岁后房颤每10岁增加岁增加1倍倍 9% 0.5% 年龄每增加年龄每增加10岁，房颤发生率增加岁，房颤发生率增加1倍倍 -framingham 心脏研究心脏研究 13.1% 4.7% l 严重出血多发生于严重出血多发生

9、于 服药的服药的90天内天内 l 21%因安全性停药因安全性停药 l 缺血性卒中高危的缺血性卒中高危的 患者华法林致严重患者华法林致严重 出血的风险更高出血的风险更高 circulation 2007:2689 老年房颤卒老年房颤卒 中预防：中预防： baftabafta研究研究 华法林华法林优于优于 阿司匹林阿司匹林 lancet； 2007 老年患者房颤抗凝强度（老年患者房颤抗凝强度（inr达标）达标） 2006 acc/aha/esc指南 年龄75岁的老年房颤患者华法林抗凝，inr达标值 为1.62.5（b, c） 2010 esc指南指南 老年房颤患者华法林抗凝，使用较低的老年房颤患者

10、华法林抗凝，使用较低的inr靶目靶目 标值缺乏大规模临床研究数据支持，故不建议标值缺乏大规模临床研究数据支持，故不建议 inr48h）复律的抗凝治疗）复律的抗凝治疗 p传统抗凝 l前三后四，inr 2.0-3.0 l电复律前后，未抗凝者栓塞率5.3；抗凝0.8 ptee指导下复律 l无血栓 ：复律前普通肝素至华法林达标(inr 2.0-3.0)； 复律后继用华法林至少4周 l有血栓：抗凝周后tee血栓溶解 ltee vs. 前3后4抗凝：卒中率0.81% vs. 0.50% nejm 2001;344:1411 妊娠合并房颤妊娠合并房颤 esc2010 accf/aha/ hrs 2011 推

11、荐推荐证证据据推荐推荐证证据据 卒中高危者妊娠期卒中高危者妊娠期应应抗抗 凝治凝治疗疗并根据妊娠期并根据妊娠期选选 择择抗凝抗凝药药 cc 妊娠妊娠3月后至月后至预产预产期前期前1 月服用月服用oac bbc 妊娠妊娠3月内或月内或预产预产期前期前1 月月应应用普通肝素用普通肝素 bbb 妊娠妊娠3月内或月内或预产预产期前期前1 月月应应用低分子肝素用低分子肝素 bbc 指南关于指南关于af复律前的抗栓治疗复律前的抗栓治疗 uaf持续时间48h，复律前应服华法林维持inr至 少3w；复律后继服用至少4w （ib） uaf持续48h之内，复律前抗凝与否应基于患者卒中 风险（iia, c） u复律

12、前食道超声检查替代抗凝（iia,c）,复律后抗 凝至少4周（inr达标，lwhf过度） circulation 2011.123:104 外科围术期外科围术期af抗栓（抗栓（accp9） chest 2012;141;7s u牙科小手术，充分口腔内止血或停用华法林23d u皮肤科小手术，充分止血而不用停用华法林； u白内障手术，不需停用华法林 u冠心病双联抗血小板，cabg术前不需停阿司匹林，术前5 天停氯吡格雷 upci术后二联抗血小板，外科手术最好在裸支架术后至少6周 或药物支架术后至少6月之后进行；若必须手术者围术期不 停抗血小板 外科围术期外科围术期af华法林的应用华法林的应用 （ac

13、cp9） 血栓栓 塞风险 定义术前 肝素/低分子 肝素过渡 术后 高危 chads2积分5或6; 近3m卒中或tia; rhd 停5d 需要 12-24h之 后服 中危 chads23或4分同上 据患者情况同上 低危 chads20-2分，无 卒中或tia史 同上 不需要同上 chest 2012;141;7s 新型抗凝药物新型抗凝药物 xa iia tf/viia x ix ixa viiia va ii 纤维蛋白纤维蛋白 纤维蛋白原纤维蛋白原 ttp889 tfpi (tifacogin) napc2 口服直接口服直接xa因子抑制剂因子抑制剂 利伐沙班利伐沙班 阿哌沙班阿哌沙班 du-17

14、6b ym150 注射间接注射间接xa因子抑制剂因子抑制剂 磺达肝癸钠磺达肝癸钠 idraparinux 达比加群达比加群 apc stm (art-123) noac 与华法林对比研究与华法林对比研究 临床试验临床试验relyrocket-af aristotle 入选病例入选病例18,11314,26618,201 抗凝药物抗凝药物 达比加群达比加群 110/150mg bid 利伐沙班利伐沙班 20mg qd 阿哌沙班阿哌沙班 5mg bid 研究设计研究设计非劣效非劣效非劣效非劣效非劣效非劣效 chads2121 主要终点主要终点卒中和体循环栓塞卒中和体循环栓塞同同rely同同rely

15、 安全终点安全终点大出血大出血大出血大出血大出血大出血 nejm09; 363:187511; 365: 88311; 365:981 rely: : 达比加群降低栓塞风险达比加群降低栓塞风险 nejm 2010;363:1875 14.74 16.56 事件/数量:1754/60151993/60762166/6022 达比加群达比加群 110 mg bid 达比加群达比加群 150 mg bid 华法林华法林 0 10 25 总体出血事件总体出血事件 (%/年年) 20 15 5 18.37 rr 0.78 (95% ci: 0.730.83) p0.001 (sup) rr 0.91 (

16、95% ci: 0.850.96) p=0.002 (sup) rrr 22% rrr 9% nejm 2009;363:1875 rely: : 达比加群降低出血事件达比加群降低出血事件 rocket-af: : 利伐沙班利伐沙班降低栓塞风险降低栓塞风险 0 1 2 3 4 5 6 0120240360480600720840960 no. at risk: 利伐沙班利伐沙班 6958 6211 5786 5468 4406 3407 2472 1496 634 华法林华法林 7004 6327 5911 5542 4461 3478 2539 1538 655 华法林华法林 hr (95%

17、 ci): 0.79 (0.66, 0.96) p（非劣性）: 0.001 天 事件发生率事件发生率(%) 利伐沙班利伐沙班 利伐沙班华法林 事件发 生率%1.712.16 nejm 2011; 365: 883 21% rrr aristotle: : 阿派沙班阿派沙班降低栓塞风险降低栓塞风险 阿派沙班 212 pts, 1.27% per year 华法林 265 pts, 1.60% per year hr 0.79 (95% ci, 0.660.95); p (superiority)=0.011 no. at risk apixaba 9120 8726 8440 6051 3464

18、 1754 warfarin 9081 8620 8301 5972 3405 1768 p (非劣效非劣效)0.001 21% rrr nejm 2011; 365:981 am j cardiol 2012 epub noac好好华法林好华法林好 noac vs. 华法林华法林 所有卒中所有卒中 缺血性卒中缺血性卒中 出血性卒中出血性卒中 0369121821 asa apixaban p 0.001 月月 asa 2791 2720 2541 2124 1541 626 329 apix 2809 2761 2567 2127 1523 617 353 54%54% averroes研究

19、研究 阿哌沙班预防栓塞优于阿司匹林阿哌沙班预防栓塞优于阿司匹林 nejm 2011, 364:806 hr=1.13 95%ci=0.74-1.75 p=0.57 averroes研究 大出血大出血 nejm 2011; 364:806 年致命出血率年致命出血率 华法林华法林vs.vs.达比加群达比加群vs.asavs.asa 1.nejm 2011; 364:806 2.nejm 2009; 360:1; 3.circulation 2011; 123:2363 注意：非华法林、达比加群和阿司匹林之间直接比较注意：非华法林、达比加群和阿司匹林之间直接比较 不同不同noac间接比较间接比较 主要终点：卒中和体循环栓塞主要终点：卒中和体循环栓塞 jacc 2012; 59:1413 不同不同noac间接比较间接比较 安全终点：大出血安全终点：大出血 jacc 2012; 59:1413 在亚洲人群中的应用在亚洲人群中的应用 ( (亚洲亚洲 vs vs 全球）全球） thromb haemost 2012 epub 卒中卒中/外周栓塞外周栓塞出血出血 rely2.28 vs 1.69 rocket af5.21 vs 4.3225.67 vs 20.34 aristot