临床医学甲状腺疾病诊断与治疗

1、甲状腺甲状腺 是人体内最大的是人体内最大的内分泌腺，分，分 左右两叶，中间以峡部相连，左右两叶，中间以峡部相连， 峡部有时伸出一锥体叶和甲状峡部有时伸出一锥体叶和甲状 提肌与舌骨相连；平均重量为提肌与舌骨相连；平均重量为 20-40g（成人）；（成人）；峡部位于2- 4气管软骨；侧叶上极平甲状 软骨，下极平5-6气管环，吞咽 时可随喉部上下移动。有两次 被膜：内层叫固有被膜，外层 为启固定作用，因易于剥离称 外科被膜。两膜之间分布有血 管、淋巴管、神经及甲状旁腺。 甲状旁腺甲状旁腺 动脉 甲状腺上动脉 甲状腺下动脉 3静脉 甲状腺上静脉 甲状腺中静脉 甲状腺下静脉 2神经 喉上神经 喉返神经

2、甲状腺功能甲状腺功能 甲状腺有合成、贮存和分泌甲 状腺素的功能，其结构单位为 滤泡。 甲状腺素作用：1.加快全身细 胞利用氧的效能，加速蛋白质、 碳水化合物和脂肪的分解，全 面增高人体的代谢，增加热能 的产生；2.促进人体的生长发 育，在出生后影响脑与长骨的 生长、发育。 甲状腺的功能活动受大脑皮 层下丘脑垂体前叶系 统的控制和调节。 正反馈正反馈 副反馈副反馈 下丘脑下丘脑 甲状腺甲状腺 垂体前叶垂体前叶 甲状腺疾病甲状腺疾病 单纯甲状腺肿单纯甲状腺肿 是指非炎症和非肿瘤原因所导致的、不伴 有临床甲状腺功能异常的甲状腺肿。在任何年 龄均可患病，多见于女性，本病常发生于青春 期和妊娠期内 。

3、病因病因（一）原料（碘）乏 地方性甲状腺肿、退变 （二）生理性甲状腺肿 可自愈 （三）合成或分泌障碍 含硫脲食物及药物 （久食萝卜、白菜）等。 （四） 肾脏碘清除率增高、致甲状腺肿物质致病 临床症状与表现临床症状与表现：早期常无任何症状。发展至重度肿大时可 引起压迫症状。压迫气管可引起呼吸困难、咽下困难、声音 嘶哑；压迫血管致血液回流障碍可出现面部青紫、水肿，颈 部与胸部浅表静脉扩张。患者还可有头晕，甚至晕厥发生， 但均较少见。 诊断诊断 甲状腺一般呈弥漫性轻中度肿大，质地软，早甲状腺一般呈弥漫性轻中度肿大，质地软，早 期无结节，有多年病史者，甲状腺肿大常不对称，表面期无结节，有多年病史者，甲

4、状腺肿大常不对称，表面 不光不光滑，呈小叶状或结节状。肿大严重时，可有静脉充血，有滑，呈小叶状或结节状。肿大严重时，可有静脉充血，有 Pemberton征。征。 辅助检查（一辅助检查（一）甲状腺激素及抗体测定甲状腺激素及抗体测定 T3/T4三、四甲状腺原氨酸三、四甲状腺原氨酸 （二）（二）B超超 有助于发现囊性、实质性、混合性多发结节。有助于发现囊性、实质性、混合性多发结节。 （三）颈部（三）颈部X线线 可发现胸骨后甲状腺结节及钙化，气管受可发现胸骨后甲状腺结节及钙化，气管受 压、移位及狭窄的有无。压、移位及狭窄的有无。 治疗治疗 1.内科治疗：原则是对因治疗，针对有明确病因者。内科治疗：原则

5、是对因治疗，针对有明确病因者。 若无明确病因，甲状腺激素药物治疗为主，治疗前必须检查若无明确病因，甲状腺激素药物治疗为主，治疗前必须检查 TSH基础水平及基础水平及TSH兴奋试验。结合检查结果，选择是否甲状兴奋试验。结合检查结果，选择是否甲状 腺激素治疗。腺激素治疗。 2.外科治疗：甲状腺大部切除术指征：因气管、食外科治疗：甲状腺大部切除术指征：因气管、食 管、喉返神经受压者；胸骨后甲状腺肿；巨大甲状腺肿影管、喉返神经受压者；胸骨后甲状腺肿；巨大甲状腺肿影 响生活、工作；结节性甲状腺肿继发甲亢；结节性甲状腺响生活、工作；结节性甲状腺肿继发甲亢；结节性甲状腺 肿疑有恶变者。肿疑有恶变者。 甲状腺

6、功能亢进甲状腺功能亢进 甲状腺功能亢进症 (hyperthyroidism，简称甲亢)， 是指甲状腺本身的病变引发的 甲状腺毒症。其病因主要是弥 漫性毒性甲状腺肿(Graves病)、 多结节性毒性甲状腺肿和甲状 腺自主高功能腺瘤(Plummer病)。 诊断：临床表现为甲状腺肿大、急躁、易怒、失眠、怕热、 多汗、双手颤动、皮肤潮湿、食欲亢进的消瘦、心悸、内分泌 紊乱、脉率快（100次/分）、脉压大（收缩压高）等。 特殊检查：1.基础代谢率（脉率-脉压）-110；10正常， +（2030）轻度+（3060）中度， +60以上为重度。 治疗：外科治疗手术、抗甲状腺药物及放射性131碘是治疗甲亢 的主

7、要方法。 手术指征：继发性甲亢或高功能腺瘤；中度以上的原发性甲 亢；腺体较大的甲亢，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿；抗 甲状腺药物或131碘治疗后复发者；妊娠早、中期的甲亢病人具 有上述指征者，应考虑手术治疗，并可以不终止妊娠。 青少年甲亢或症状较轻者，老年病人或有严重器质性疾病不能 耐受手术者为手术禁忌证。 l1一般准备：精神安慰，必要时可适当应用镇静剂或安 眠药，消除病人的恐惧心理。心率过快者，可口服普奈 洛尔(心得安)10mg，每天3次。发生心力衰竭者，应予以 洋地黄制剂。 2术前检查：除常规检查外，还应包括：颈部摄片， 了解有无气管受压或移位；心电图检查；喉镜检查， 确定声带功能；测定基

8、础代谢率。 3药物准备：是术前准备的重要环节。 (1)硫氧嘧啶类药物加碘剂：先用硫氧嘧啶类药物，消除 甲亢症状，一般用药24个月，再用碘剂2周左右后手术。 此法安全可靠，缺点是准备时间较长，硫氧嘧啶类药物 能使甲状腺肿大和动脉性充血。因此必须加用碘剂2周， 待甲状腺缩小变硬，动脉性充血减轻后手术。 (3)普奈洛尔：是肾上腺素能受体阻滞剂，能控制甲亢症状，且 用药后不引起腺体充血，有利于手术操作，缩短术前准备时 间，但病人体内甲状腺素并不降低。一般认为可用于甲亢症 状不严重、腺体体积不太大、不存在心律紊乱的病人，以及 以上述方法处理后心率减慢不显著者，或硫氧嘧啶类药物应 用后副作用大者。剂量从每

9、天60mg开始，每6小时给药一次。 剂量逐日增加，随心率而调节，一般至每天160mg，服药4 7日后待心率降至正常，才可以施行手术。由于普奈洛尔在 体内半衰期不到8小时，故于术前12小时必须再口服一次。 术后继续服用47天。术前不用阿托品，以防心动过速。哮 喘病人及心动过缓者禁用。 (2)单用碘剂：用药23周甲亢症状 控制后才可进行手术。适用于症状 不重，以及继发性甲亢和高功能腺 瘤病人。 l 1麻醉通常采用气管插管全身麻 醉。尤其对腺体较大，并有气管受 压、移位、胸骨后甲状腺肿或气管 软化，以及精神紧张者。以保证术 中呼吸道通畅，顺利完成手术。腺 体较小者，可采用颈部阻滞麻醉。 2手术操作应

10、轻柔、细致，按解 剖层次进行，严密止血，避免损伤 喉返、喉上神经，保护甲状旁腺。 充分显露腺体，紧贴甲状腺上极结 扎切断甲状腺下动脉，应在颈总动 脉内侧，结扎甲状腺下动脉主干， 以免损伤喉返神经。通常需切除腺 体的8090， l同时切除峡部，保留68g 甲状腺组织(成人拇指末节 大小甲状腺组织相当于3 4g)。腺体切除过少，术后 甲亢易复发；切除过多，术 后易发生甲状腺功能低下 (如粘液性水肿)。必须保留 两叶腺体背面部分(图34-4)， 以免损伤喉返神经和甲状旁 腺。术野常规放置引流管 2448小时（或负压吸引 器）。 l3术后观察和护理密切注意病人呼吸、体温、 脉搏和血压的变化。如脉率过快

11、、体温升高应 充分注意，可肌内注射鲁米那钠或冬眠合剂 号。病人采取半卧位，以利呼吸和引流创口内 积血。帮助病人及时排痰，保持呼吸道通畅。 术后要继续服碘剂，由每日3次，每次16滴开始， 逐日每次减少1滴，710天后停用。 1术后呼吸困难和窒息是术后最危急的并发症，多发 生在术后48小时内。如不及时发现、适当处理，则 可发生窒息而危及生命。常见原因为： l出血及血肿压迫，多数为保留甲状腺切面渗血， 颈前肌群或软组织出血；偶尔为血管结扎线脱落所 引起。 l喉头水肿，主要是手术创伤所致，也可因气管插 管引起。术前服用抗甲状腺药物过度，合并有甲状 腺功能减退者容易发生。 l气管塌陷，由于甲状腺肿长期压

12、迫气管，可致气 管软骨环软化。甲状腺未切除前，由于腺体的牵拉， 气管不致塌陷；甲状腺大部分(包括峡部)切除后，可 使软化的气管塌陷，加上肺内负压作用，更加重气 管塌陷。 l双侧喉返神经损伤，很少发生。双侧喉返神经后 支损伤后，声带处于内收位使声门关闭。 2喉返神经损伤多数系手术直接损伤，如神经被切断、扎住、 挤压及牵拉等。少数为术后血肿压迫或瘢痕组织牵拉所致。 可分暂时性和持久性损伤二种 。声嘶及发声无力是单侧喉返 神经瘫痪仅有的症状，双侧喉返神经受损伤后一般有短暂的 声嘶病史。咳嗽无力。由于双侧声带近中线，吸气时不能外 展，声音不受影响，但有严重的呼吸困难。 3喉上神经损伤多数系分离切断甲状

13、腺上动、静脉时未贴 近甲状腺，或集束结扎甲状腺上动、静脉所致。 4甲状旁腺功能减退 (hypoparathyroidism)手术时甲状旁腺 被误切、挫伤或血液供应受损，均 可引起甲状旁腺功能减退。该并发 症并不少见，但因只要有一枚功能 良好的甲状旁腺保留下来，就可维 持甲状旁腺的正常功能，故临床上 出现严重手足抽搐者并不多见。 5甲状腺危象(thyroidcrisis)是甲亢手术后危及生命的并发症之一。 多数发生于手术后1236小时。主要表现为发热和心率增快，症状往往 发展很快，体温可迅速升至39，脉率增至120140次/分以上。可出现烦 躁不安、谵妄，甚至昏迷；也可表现为神志淡漠、嗜睡。可有

14、呕吐及水泻， 以及全身红斑及低血压。 治疗重点是降低血液循环中甲状腺素的浓度，控制心肺功能失调，预防和 治疗并发病。包括： (1)一般治疗：包括应用镇静剂，物理或药物降温，预防性应用抗生素，充 分供氧及补充能量，维持水、电解质及酸碱平衡。镇静剂可采用苯巴比妥 钠100mg，或冬眠合剂号半量，肌内注射68小时一次。 (2)应用抗甲状腺药物：阻断甲状腺激素的合成，一般首选丙基硫氧嘧啶， 每次200300mg，每6小时口服一次，神志不清者可经鼻饲管中注入。 (3)应用碘剂：口服卢戈溶液，首次60滴，以后每46小时服3040滴。 (4)降低周围组织对甲状腺素的反应：受体阻滞剂，可用普奈洛尔口服每 次2

15、080mg，每46小时一次，但应监控血压及心电图。还可用利血平 12mg肌内注射，或胍乙啶1020mg口服。 (5)肾上腺皮质激素的 应用：一般用氢化 可的松300mg于24 小时内静脉滴注。 预防关键在于甲亢 手术前应有充分、 完善的准备，使血 清甲状腺素水平及 基础代谢率达到或 接近正常，脉率降 低至90100次/分， 其它甲亢的症状有 明显改善。 甲状腺危象 （1）亚急性甲状腺炎又称巨细胞性（肉芽肿性）甲状腺炎。病毒性 上呼吸道感染之后常出现。 诊断 病前1-2周有上呼吸道感染病史。 治疗 泼尼松5mg，Q6h，2周后减轻，全程1-2个月。抗生素无效。 （2）慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称桥

16、本甲状腺肿。是一种较常 见的甲状腺自身免疫性疾病。 表现为无痛性弥漫性甲状腺肿，对称，质硬，表面光滑，多伴 甲状腺功能减退，较大腺肿可伴压迫症状。 诊断 甲状腺肿大，基础代谢率低，甲状腺摄碘131量减少，结 合血清检查可帮助诊断，必要时可行穿刺活检明确诊断。 治疗 可使用甲状腺干制剂治疗，必要时可手术切除，排除恶变。 甲状腺瘤是常见的良性肿瘤。形态学分滤泡状和 乳头状囊性腺瘤，前者多见。 表现为颈部圆形或椭圆形结节，多单发。稍硬， 表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动，多数无 症状。乳头状囊性瘤较大时容易发生出血。 治疗因甲状腺腺瘤有引起甲亢（20%）或恶变 （10%）的可能应早期行大部或部分切除

17、术。 标本须立即行冰冻切片检查，排除恶变。 甲状腺癌即甲状腺组织的癌变。目前，已是占女 性恶性肿瘤第5位的常见肿瘤。 （1）乳头状癌 90% （2）滤泡状癌 5% （3）未分化癌 1% （4）髓样癌 4% 病 理 类 型 女：男比例约3:1，常见年龄30-60岁。症状：分化 型甲状腺癌发展缓慢，病人可发现颈部有逐渐增大 的无痛性肿块，被自己或体检无意中发现，或在B 超等检查时发现。在病变晚期，可出现不同程度的 声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难。多质 硬，表面或光滑，边界或清楚。部分可随吞咽上下 活动；若已侵犯气管或邻近组织，则较为固定。 并发症：包括声音嘶哑、发音困难、吞咽困难、呼 吸困

18、难、咳嗽和咳血，全身骨骼疼痛等。 诊断 （1）主要根据病史及临床表现 （2）细针穿刺细胞学检查可帮助 诊断 （3）血清降钙素测定可协助诊断 髓样癌 （4）B超对分化型甲状腺癌的诊 断非常有帮助 （5）针刺涂片细胞学检查 治疗 （1）手术治疗 包括甲状腺本身的手术，以及颈部淋巴结清 扫。 （2）内分泌治疗 甲状腺癌做次全或全切除术后应终身服用 甲状腺片，以预防甲状腺功能减退及抑制TSH。 （3）放射性核素治疗 （4）放射外照射治疗 主要用于未分化型甲状腺癌 l公元公元952952年西班牙年西班牙AlbucasisAlbucasis成功施行首成功施行首 例甲状腺结节切除，但死亡率高达例甲状腺结节切

19、除，但死亡率高达50%50%。 l19091909年瑞士伯尼尔大学年瑞士伯尼尔大学KocherKocher将死亡率将死亡率 降至降至0.5%0.5%，从而获诺贝尔奖。，从而获诺贝尔奖。 l目前甲状腺手术死亡率为目前甲状腺手术死亡率为0.05%0.05%！ 患病率 尸体解剖：50.5% 人群普查可触及：3-6% 超声发现非触及：20-60% 甲状腺结节的恶性率：6%左右 随年龄增大而增加 男女比可达到1:4 超声触诊 检出率取决于检测方法! 病 因 放射线接触 自身免疫性甲状腺疾病 遗传因素 碘 甲状腺癌年发病率甲状腺癌年发病率 13.12/10万 高发人群高发人群 60岁岁 分类 胶性结节 胚

20、胎型 良性实质结节 实性结节 胎儿型 滤泡性腺瘤 单纯型 先天发育异常 胶样型 癌性结节 嗜酸细胞型 单纯性 不典型型 退行性 囊性病变 癌性 25% 甲状旁腺囊肿 炎性 诊断 病史 体格检查 超声检查 X线摄片 甲状腺核素扫描 CT、核磁共振等 甲状腺穿刺细胞学 实验室检查 诊断 区分良恶性 良性可能性大良性可能性大 有桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺 结节或甲状腺肿的家族史 有甲亢或甲减的症状 痛性结节或质地柔软的结节 恶性可能性大恶性可能性大 a.年轻（70岁） b.男性 c.儿童或青春期颈部外照射史 d.有甲状腺癌既往史 e.近期有发声、呼吸或吞咽改变 f.有甲状腺癌或2型多发性内分泌肿瘤的

21、家 族史 g.甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活 动度差的结节 实验室检查实验室检查 TSH TgAb,TPOAb 降钙素：髓样癌 Tg：甲状腺全切后随访 筛查及随诊 区分囊性和实性病变 限定甲状腺穿刺的应用范围 和辅助穿刺定位 超声检查 正常甲状腺 甲状腺腺瘤 甲状腺癌 分化癌（PTC） 伴有甲状腺外浸润的实性性状不整的 肿瘤 分化癌（PTC） 实性的形状不规整的肿瘤（内部回声 低下，常常在内部可见砂砾状的强回 声光点） 滤泡腺瘤，腺瘤性 结节，分化癌 实性的形状规整的肿瘤（内部回声均 一，常在被膜或结节内见到钙化灶） 滤泡腺瘤，腺瘤性 结节 伴有囊性变的形状规整的肿瘤（实性 部分的回声水

22、平与正常甲状腺相似， 常为多发） 囊肿，腺瘤样结节圆形或椭圆形的无回声区域 主要的肿瘤超声波所见分级 超声检查 甲状腺混合性肿物甲状腺实性占位 （粗大钙化） 甲状腺实性占位 （微小钙化） 缺乏晕环征 实体或低回声 回声异质性 边缘不规则 微钙化 腺体外延伸 超声下甲状腺结节的癌变征象 X线摄片 有无钙化 气管 肺、纵膈有无转移 CT检查 甲状腺多发腺瘤甲状腺多发腺瘤甲状腺癌甲状腺癌 甲状腺核素扫描甲状腺核素扫描 “热结节热结节”：放射性密放射性密 度高于正常甲状腺组织度高于正常甲状腺组织 “温结节温结节”：放射性放射性 密度和正常甲状腺组密度和正常甲状腺组 织相近织相近 “凉结节凉结节”：放射

23、放射 性密度明显低于正性密度明显低于正 常甲状腺组织常甲状腺组织 不能发现小于10mm的结节 对癌症诊断的敏感性是89-93% 特异性仅有5% 适应征：高功能腺瘤(良性居多) 检查颈部转移 甲状腺核素扫描 甲状腺穿刺细胞学甲状腺穿刺细胞学 是甲状腺疾病病理诊断的重要辅助手段 利用粗针或细针刺入甲状腺，将采到的细胞涂到载玻片 上特殊染色后用显微镜检查 目前常用的是普通注射针进行穿刺，危险性很小，患者 无痛苦，门诊即可完成，几乎可以诊断所有甲状腺疾病 通过多点、多部位穿刺对较大结节注意穿刺周边部分，提高 穿刺技术、改善染色方法，提高细胞学诊断水平可提高诊断 准确率 甲状腺穿刺细胞学甲状腺穿刺细胞学

24、 敏感性65-100% 特异性70-100% 准确度92-95% 对癌变的诊断价值 美国 结节手术率 手术甲癌发现率 1980年 89.9% 14.7% 1993年 46.6% 32.9% 甲状腺穿刺细胞学甲状腺穿刺细胞学 能够肯定诊断的疾病 乳头状甲状腺癌 甲状腺髓样癌 未分化癌 桥本甲状腺炎 亚急性甲状腺炎 化脓性甲状腺炎 甲状腺囊性病变 甲状旁腺囊肿 桥本氏甲状腺炎 亚急性甲状腺炎 甲亢 甲状腺乳头状癌 嗜酸细胞性腺瘤 外科治疗策略外科治疗策略 甲状腺结节的手术指征 疑为恶性 伴甲亢 有周围组织受压 迅速增大 内科治疗无效 高功能腺瘤 甲状腺结节的注意事项 重视随诊 饮食 总总 结结 甲

25、状腺结节甲状腺结节 穿刺细胞学检查穿刺细胞学检查 可确诊可确诊(85%)(85%)不能确诊不能确诊(15%)(15%) 良性良性恶性恶性可疑可疑 随访随访 手术手术 重复穿刺重复穿刺 可确诊可确诊(50%)(50%)不能确诊不能确诊(50%)(50%) 超声引导下再次穿刺超声引导下再次穿刺 可确诊可确诊(90%)(90%)不能确诊不能确诊(10%)(10%) 无危险因素无危险因素有危险因素有危险因素 随访随访手术手术 l1一般准备：精神安慰，必要时可适当应用镇静剂或安 眠药，消除病人的恐惧心理。心率过快者，可口服普奈 洛尔(心得安)10mg，每天3次。发生心力衰竭者，应予以 洋地黄制剂。 2术

26、前检查：除常规检查外，还应包括：颈部摄片， 了解有无气管受压或移位；心电图检查；喉镜检查， 确定声带功能；测定基础代谢率。 3药物准备：是术前准备的重要环节。 (1)硫氧嘧啶类药物加碘剂：先用硫氧嘧啶类药物，消除 甲亢症状，一般用药24个月，再用碘剂2周左右后手术。 此法安全可靠，缺点是准备时间较长，硫氧嘧啶类药物 能使甲状腺肿大和动脉性充血。因此必须加用碘剂2周， 待甲状腺缩小变硬，动脉性充血减轻后手术。 l3术后观察和护理密切注意病人呼吸、体温、 脉搏和血压的变化。如脉率过快、体温升高应 充分注意，可肌内注射鲁米那钠或冬眠合剂 号。病人采取半卧位，以利呼吸和引流创口内 积血。帮助病人及时排

27、痰，保持呼吸道通畅。 术后要继续服碘剂，由每日3次，每次16滴开始， 逐日每次减少1滴，710天后停用。 2喉返神经损伤多数系手术直接损伤，如神经被切断、扎住、 挤压及牵拉等。少数为术后血肿压迫或瘢痕组织牵拉所致。 可分暂时性和持久性损伤二种 。声嘶及发声无力是单侧喉返 神经瘫痪仅有的症状，双侧喉返神经受损伤后一般有短暂的 声嘶病史。咳嗽无力。由于双侧声带近中线，吸气时不能外 展，声音不受影响，但有严重的呼吸困难。 3喉上神经损伤多数系分离切断甲状腺上动、静脉时未贴 近甲状腺，或集束结扎甲状腺上动、静脉所致。 4甲状旁腺功能减退 (hypoparathyroidism)手术时甲状旁腺 被误切、挫伤或血液供应受损，均 可引起甲状旁腺功能减退。该并发 症并不少见，但因只要有一枚功能 良好的甲状旁腺保留下来，就可维 持甲状旁腺的正常功能，故临床上 出现严重手足抽搐者并不多见。 5甲状腺危象(thyroi