肝占位病变的鉴别诊断

1、编辑ppt1 编辑ppt2 一、何谓肝占位病变？ 随着影像学诊断的问世，出现了“占位病变”一词 意指：人体的脏器（肝、胰、脾、肾、肺、脑等）存在 一个或数个占有一定体积病灶或称肿块（包块） 肝占位病变肝脏肿块 肿块肿瘤 随着影像学诊断的飞速发展和广泛应用 肝占位病变检出率逐渐增高 肝外科医师的最高追求： 不漏诊一个肝癌病人 不误诊一个肝良性占位病变 编辑ppt3 二、肝占位病变分类 编辑ppt4 1、实质性占位病变 1）肿瘤 i）良性 A、肝实质性肿瘤： 肝腺瘤 胆管腺瘤 错构瘤 B、血管肿瘤： 海绵状血管瘤 淋巴管瘤 编辑ppt5 C、间叶瘤 ： 纤维瘤 脂肪瘤 平滑肌瘤 D、肝脏其他肿瘤样

2、病变 肝局灶性结节增生（肝局灶性结节增生（FNH） 肝再生结节肝再生结节 肝炎性假瘤（肝炎性假瘤（IPT） 孤立性坏死结节孤立性坏死结节 编辑ppt6 ii）恶性 A、癌 原发性 转移癌 原发性肝癌 肝母细胞瘤 纤维板层肝细胞癌 肝类癌 胆管细胞性肝癌 编辑ppt7 B、肉瘤 血管内皮细胞肉瘤 横纹肌肉瘤 平滑肌肉瘤 纤维肉瘤 黏液肉瘤 恶性淋巴瘤 C、恶性畸胎瘤 编辑ppt8 2）感染性疾病 肝结核 肝梅毒 3）寄生虫病 肝泡状棘球蚴病 肝肺吸虫病 4）其他 肝脂肪浸润（脂肪肝） 肝内钙化灶 肝结节病 肝孤立性坏死结节 编辑ppt9 1）囊肿 i）非寄生虫性肝囊肿 先天性 真性 创伤性 炎症

3、性（潴留性） 假性 肿瘤性 囊腺瘤 皮样囊肿 囊性畸胎瘤 ii）寄生虫性肝囊肿 肝棘球蚴病 2）脓肿 ： 细菌性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿 2、肝囊性占位病变 编辑ppt10 三、肝占位病变鉴别诊断 方法与步骤 编辑ppt11 1、切勿疏漏病史 原发性肝癌 肝炎、肝硬化史 继发性肝癌 原发癌病史 肝棘球蚴病 牧区生活史 肝腺瘤 口服避孕药史 肝结核 结核病史 肝肺吸虫病 生吃淡水蟹、喇蛄史 肝脓肿 阿米巴或细菌感染史 编辑ppt12 2、系统全面的体检 1）一般情况 2）发热 3）黄疸 4）肝肿大 5）肝硬化征（见下表） 编辑ppt13 项项 目目 原发性原发性 肝癌肝癌 继发性继发性 肝癌肝癌

4、肝海绵肝海绵 状血管状血管 瘤瘤 肝囊肝囊 肿肿 肝脓肝脓 肿肿 肝硬肝硬 化化 肝棘球肝棘球 蚴病蚴病 其他其他 肝良性肝良性 肿瘤肿瘤 一般情一般情 况况 早期好早期好 中晚较中晚较 差差 较差较差 好好 良好良好 较差较差 贫血贫血较差较差较好较好良好良好 发热发热 可有可有 （癌热）（癌热） 无无 无无 无无 有有无无 滤泡型滤泡型 可有可有 无无 黄疸黄疸 多无，多无， 晚期有晚期有晚期有晚期有 无无 无无 少数有少数有一般无一般无 滤泡型滤泡型 可有可有 无无 肝肿大肝肿大 可有可有 进行性进行性 肿大肿大 可有可有 缓慢长缓慢长 大大 大者有大者有囊性肿囊性肿 块块 肿大肿大 压

5、痛压痛 肿大或肿大或 缩小缩小 球形，球形， 有囊性有囊性 感感 多无多无 肝硬化征肝硬化征 肝掌、肝掌、 蜘蛛痣、蜘蛛痣、 脾大脾大 常有常有 晚期有晚期有 腹水腹水 无无 无无 无无 无无 有有 晚期有晚期有 腹水腹水 无无 无无 编辑ppt14 6）各系统器官检查 原发癌灶？ 同时癌？ 合并疾病？ 7）肺、脑、骨转移征 咯血、头痛、呕吐、 瘫痪、病理性骨折 8）直肠指检 作者对肝占位病人常规指检可有作者对肝占位病人常规指检可有意外发现意外发现 如作者笈此发现一例直肠类癌肝转移患者， 从而否定了原来的HCC诊断。 编辑ppt15 3、对化验资料的综合分析 主要包括： 1）肝功能 2）肝炎（

6、乙肝和丙肝）血清标志物 3）以AFP为代表的肿瘤标志物 4）凝血功能 5）其他常规检查 编辑ppt16 v乙肝和丙肝血清标志物（+）支持背景肝病的 成立，可是应综合分析所有病历资料，不可攻 其一点，不及其余。将HCC与有乙肝或丙肝的 肝良性占位性病变相区别。 v患过肝炎患过肝炎肝占位就是肝占位就是HCC 编辑ppt17 假阳性：妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎肿瘤， 另外，胃、胰和肠癌也可出现AFP阳性。 不要因AFP而掩盖了这些疾病 假阴性：20-30% 应进一步检测二线肝癌肿瘤标志物 甲胎蛋白异质体、异常凝血酶原（DCP）、岩藻 糖苷酶（AFU）、AKP、r-GT、LDH、铁蛋白 不要把AFP

7、（一）的HCC与肝良性疾病相混淆 编辑ppt18 v此外，肝癌 可有 低血糖症、红细胞增多症、高血钙症、 高血脂症等特殊表现 也可有 凝血机制的障碍。 v而肝良性疾病也可以具备一定特殊表现 如 ：肝棘球蚴病 嗜酸性粒细胞 Casom试验和 Elasa试验（+） 肝脂肪浸润血脂 肝肺吸虫病 嗜酸性粒细胞 肺吸虫皮试（+） 肝硬化可出现 脾亢全血细胞，凝血 机制障碍 等等 编辑ppt19 病名 B超CTMR 肝A造影 原发性 肝癌 低回声不均质 光团 低密度，快 进快出 T1加权相对低 信号 T2加权相对高 信号 异常肿瘤血管 、血湖、肿瘤 染色 继发性 肝癌 低回声“牛眼征 ” “靶征”和“ 牛

8、眼征” 多个大小不等 的血管异常或 肿瘤染色 肝海绵状 血管瘤 相对强回声筛状 结构 均匀低密度， 增强后相对高 密度快进慢出 灯泡征，质事 加权为等高信 号 早出晚归 肝囊肿 液性暗区 水样密度，增 强无强化 质子加权等低 信号 肿块无血管 肝棘球蚴 病 液性暗区 百合花 蜂房样 车辐样 壁有线条状 钙化 质子加权等低 信号 肿块无血管 肝脓肿 壁厚，液性暗区环征周边可有晕环肿块无血管 肝硬化光点增粗 有门V异常 “靶征”和“ 牛眼征” 4、影像学诊断最为关键 编辑ppt20 v影像学诊断对于肝占位病变鉴别诊断具 有举足轻重的价值 v可是，这仅限于正确的结论，错误的影 像学诊断将把我们引入歧

9、途 编辑ppt21 5、肝细针穿刺活检价值如何？ HCC 灵敏度 8795.6% 准确性（阳性率） 特异性 100% 继发性肝癌 诊断率为91% 出血 癌肿破裂 并发症 漏胆 气胸 针道转移 13% 编辑ppt22 HCC 因有针道转移针道转移之虑 不提倡穿刺活检 肝海绵状血管瘤或血管肉瘤 因血运丰富易致出血易致出血 不主张穿刺 肝炎性假瘤（IPT） FNH 肝脂肪瘤及局限性脂肪沉积 肝再生结节 肝结节病 肝腺瘤、肝错构瘤等需行手术切除需行手术切除的疾病、肝泡状棘 球蚴病、肝肺吸虫病易致种植扩散易致种植扩散的疾病或上述IPT等 疾病在不能排除肝癌不能排除肝癌的情况下不宜穿刺活检 当临床及影像诊

10、当临床及影像诊 断高度怀疑本病断高度怀疑本病 时，可在时，可在B超或超或 CT导向下用细针导向下用细针 穿刺活检穿刺活检 编辑ppt23 四、常见的肝占位病变 择重于易被误诊为肝癌的肝良性占位病变 编辑ppt24 1、原发性肝癌 多有肝病背景 ， 惊现占位病变 病情进展迅猛 ， 甲胎升高明显 低密“快进快出”，脉畸“血湖”涂染 （肝A造影） (CT) 编辑ppt25 2、继发性肝癌 原发病灶可寻 ， 肝炎病史无门 进展相对缓慢 ， 肝功损害较轻 甲胎大多阴性 ，“牛眼”是其特征 （CTMR） 编辑ppt26 3、肝再生结节（肝硬化） 大多病史悠长 ，一般经过良好 密切追踪甲胎 , 不会持续飚升

11、 不乏肝硬影像 ，结节往往袖珍 编辑ppt27 4、肝泡状棘球蚴病 可溯流行病史 ，大多缓慢病程 一般情况良好 ，包虫试验阳性 肿块内有钙化 ，周边囊泡特征 编辑ppt28 5、肝海绵状血管瘤 往往康健如常 ， 多无临床症状 缺乏肝病背景 ， 甲胎蛋白阴性 CT“快进慢出”，造影“早出晚归” 编辑ppt29 6、肝腺瘤 未必育龄妇女 ，可无避孕药史 病程经过良好 ，不伴其他肝病 缺乏影像特征 ，惟赖手术证明 编辑ppt30 7、肝炎性假瘤 既无特殊病史 ，又无临床特征 影像类似肝癌 ，真伪高手难分 除却剖腹探查 ，穿刺活检可行 编辑ppt31 8、肝局灶性结节性增生（FNH） 颇与腺瘤相似 ，

12、 实为独立疾病 影像特征如下 ， 可助诊断确定 多血、均质、无膜，中央星状疤痕 编辑ppt32 9、肝错构瘤罕见的先天性肿瘤样畸形 婴幼儿童多见 ，上腹包块可现 影像特征缺乏 ，定性常感困难 一为多囊病变 ，一为囊实相间 （CT） （不均质实性包块） 编辑ppt33 10、肝脂肪瘤 肥胖女性为多，血脂代谢异常 除非增大压迫，不具临床症状 B 超边界清晰，C T 密度下降 （20Hu） 编辑ppt34 11、肝结核一个既常见，又罕见的病 病史常被疏漏 ，中毒症状不清 若无钙化斑影 ，惟有手术确定 医生请勿忘我 ，免坠误诊陷阱 编辑ppt35 12、肝肺吸虫病 细问流行病史 ， 勿漏肺皮病损 嗜酸细胞增高 ， 超声弱回声团 非规低密病灶 ， 凝固坏死影征 （CT） （MR） （T2稍强信号） 编辑ppt36 五、对难以确诊的肝占位病变的处理方法 1 、继续不断的 检查检查 2 、连续密切的 观查观查 3 、及时果断的 探查探查 三查三查 编辑ppt37 Regenerative nodules of Cirrhosis 编辑ppt38 编辑ppt39 编辑ppt4