内科学教学课件：肝性脑病

1、 讲讲 述述 内内 容容 概述概述 病因与发病机制病因与发病机制 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 概概 述述 肝性脑病（肝性脑病（hepatic encephalopathyhepatic encephalopathy，HEHE） 为一组综合征为一组综合征 病因病因 严重肝病严重肝病 病生病生 代谢紊乱代谢紊乱 中枢失调中枢失调 表现表现 意识障碍意识障碍 行为失常行为失常 机制机制 门体分流门体分流 轻微肝性轻微肝性 脑病（脑病（MHEMHE） 无临床表现和无临床表现和 生化异常生化异常 有电生理检测、有电生理检测、 智力测验异常智力测验异常 病病

2、 因因 肝肝 性性 脑脑 病病 肝硬化肝硬化 重症肝炎重症肝炎 妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝 原发性肝癌原发性肝癌 严重胆道感染严重胆道感染 暴发性肝功衰竭暴发性肝功衰竭 诱诱 因因 药物药物 抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧 增加氨的产生、吸收及进入大脑增加氨的产生、吸收及进入大脑 苯二氮卓类苯二氮卓类 麻醉剂、酒精麻醉剂、酒精 蛋白食物摄入过多蛋白食物摄入过多 上消化道出血上消化道出血 感染、便秘感染、便秘 低钾导致代谢性碱中毒低钾导致代谢性碱中毒 诱诱 因因 低血容量低血容量 导致肾前性氮质血症，使血氨增高导致肾前性氮质血症，使血氨增高 门体分流门体分流 肠源

3、性氨进入体循环肠源性氨进入体循环 手术或自然分流手术或自然分流 血管阻塞血管阻塞 肠源性氨进入体循环肠源性氨进入体循环 门静脉血栓、肝静脉血栓门静脉血栓、肝静脉血栓 原发性肝癌原发性肝癌 肝脏对氨的代谢能力明显减退肝脏对氨的代谢能力明显减退 利尿、出血利尿、出血 呕吐、腹泻呕吐、腹泻 大量放胸腹水大量放胸腹水 发发 病病 机机 制制 病理病理生理生理基础基础 肠道毒性肠道毒性 代谢产代谢产 肝功衰竭肝功衰竭 解毒功能降低解毒功能降低 门腔分流门腔分流 手术手术自然自然 脑功能障碍脑功能障碍 昏迷昏迷 体循环体循环 发发 病病 机机 制制 氨氨是促发是促发HEHE最主要的神经毒素最主要的神经毒素

4、 血氨来源：消化道（主要）、肾脏、肌肉血氨来源：消化道（主要）、肾脏、肌肉 神经毒素神经毒素 氨氨 非离子型（非离子型（NHNH3 3） 弥散入肠黏膜弥散入肠黏膜 尿素尿素 蛋白质蛋白质 谷氨酰胺谷氨酰胺 发发 病病 机机 制制 NH NH4 4+ +NHNH3 3+H+H+ + 神经毒素神经毒素 pH6pH6 pH6pH6pH6 pH6pH6 血血 脑脑 肠腔肠腔 发发 病病 机机 制制 神经毒素神经毒素 鸟氨酸代谢鸟氨酸代谢 肝肝 合成尿素合成尿素 ATPATP供能供能 氨氨 谷氨酸谷氨酸 谷氨酰胺谷氨酰胺 氨氨+ + - -酮戊二酸酮戊二酸 血氨的清除血氨的清除 发发 病病 机机 制制

5、肝功衰竭，合成尿素能力减退肝功衰竭，合成尿素能力减退 门体分流，肠氨直接进入体循环门体分流，肠氨直接进入体循环 诱因诱因影响血氨入脑的量和改变影响血氨入脑的量和改变 脑对氨的敏感性脑对氨的敏感性 神经毒素神经毒素 【肝性脑病时血氨增高的原因肝性脑病时血氨增高的原因】 上消化道出血上消化道出血 高蛋白饮食、便秘高蛋白饮食、便秘 低钾性碱中毒、感染低钾性碱中毒、感染 低血容量与缺氧低血容量与缺氧 低血糖、镇静药低血糖、镇静药 催眠药、麻醉和手术催眠药、麻醉和手术 发发 病病 机机 制制 氨对氨对脑功能的影响脑功能的影响 干扰脑干扰脑细胞三羧酸循环细胞三羧酸循环，脑细胞能量供应脑细胞能量供应 增加脑

6、对中性氨基酸摄取，脑功能抑制增加脑对中性氨基酸摄取，脑功能抑制 星形胶质细胞合成谷氨酰胺星形胶质细胞合成谷氨酰胺，致致星形星形 胶质细胞及神经元细胞肿胀胶质细胞及神经元细胞肿胀脑水肿脑水肿 氨直接干扰神经的电活动氨直接干扰神经的电活动 神经毒素神经毒素 发发 病病 机机 制制 -氨基丁酸氨基丁酸/ /苯二氮卓苯二氮卓 （GABA/BZGABA/BZ）神经递质）神经递质 GABAGABA GABA/BZGABA/BZ 复合体复合体 BZBZ 巴比妥巴比妥 氯离子入突氯离子入突 触后神经元触后神经元 神经传导抑制神经传导抑制 氨氨 发发 病病 机机 制制 兴奋性递质：多巴胺、去甲肾上腺素、兴奋性递

7、质：多巴胺、去甲肾上腺素、 乙酰胆碱、谷氨酸和天冬氨酸等乙酰胆碱、谷氨酸和天冬氨酸等 假性神经递质假性神经递质 酪氨酸酪氨酸 苯丙氨酸苯丙氨酸 酪胺酪胺 苯乙胺苯乙胺 羟酪胺羟酪胺 苯乙醇胺苯乙醇胺 假神经递质假神经递质 肠菌脱羧酶肠菌脱羧酶羟化酶羟化酶 脑脑 神经传导障碍神经传导障碍 取代正常递质取代正常递质 不传导冲动不传导冲动 肝清除障碍肝清除障碍 发发 病病 机机 制制 肝病肝病 白蛋白白蛋白 游离游离 色氨酸色氨酸 5-5-羟色胺羟色胺 5-5-羟吲哚乙酸羟吲哚乙酸 早期睡眠方式早期睡眠方式 日夜节律改变日夜节律改变 色氨酸色氨酸 血脑屏障血脑屏障 抑制性神经递质抑制性神经递质 病理

8、生理病理生理 分型分型 A A型：多发生于急性肝衰竭型：多发生于急性肝衰竭2 2周内周内 亚急性肝衰竭发病亚急性肝衰竭发病2-122-12周周 B B型：主要与门型：主要与门- -体分流有关，肝组织可正常体分流有关，肝组织可正常 C C型型: : 最常见最常见 发生于慢性肝病、肝硬化发生于慢性肝病、肝硬化 肝功能不全及门脉高压和（或）肝功能不全及门脉高压和（或） 门门- -体分流体分流 临临 床床 表表 现现 有严重肝病和（或）广泛门体分流的基础有严重肝病和（或）广泛门体分流的基础 高级神经中枢功能紊乱（性格改变、智力下降、高级神经中枢功能紊乱（性格改变、智力下降、 行为失常、意识障碍等）行为

9、失常、意识障碍等） 运动和反射异常（扑翼样震颤、肌阵挛、反射运动和反射异常（扑翼样震颤、肌阵挛、反射 亢进和病理反射等）亢进和病理反射等） 根据意识障碍程度、神经系统体征和脑电图根据意识障碍程度、神经系统体征和脑电图 改变，分为五期改变，分为五期 临临 床床 表表 现现 分期分期意识障碍程度意识障碍程度神经系统表现神经系统表现脑电图脑电图 前驱期前驱期 轻度轻度精神异常精神异常 焦虑、焦虑、欣快欣快激动激动 淡漠淡漠、睡眠倒错、健忘、睡眠倒错、健忘 扑翼震颤（）扑翼震颤（） 可感觉患者可感觉患者 手抖动手抖动 多正常多正常 昏迷昏迷 前期前期 嗜睡、嗜睡、行为行为异异常常 言语不清、书写障碍言

10、语不清、书写障碍 定向力障碍定向力障碍 腱反射亢进腱反射亢进 肌张力增高肌张力增高 巴氏征（巴氏征（+ +） 踝阵挛（踝阵挛（+ +） 扑翼震颤（扑翼震颤（+ +） 特征性特征性 异常异常 临临 床床 表表 现现 分期分期意识障碍程度意识障碍程度神经系统表现神经系统表现脑电图脑电图 昏睡期昏睡期 昏睡昏睡，但，但可唤醒可唤醒 各神经体征持续各神经体征持续 或加重或加重 扑翼震颤（扑翼震颤（+ +） 肌张力高肌张力高 腱反射亢进腱反射亢进 锥体束征（锥体束征（+ +） 异常异常 波形波形 昏迷期昏迷期 昏迷，昏迷，不能唤醒不能唤醒 分浅、深昏迷分浅、深昏迷 扑翼震颤（扑翼震颤（- -） 浅浅:

11、:有痛觉有痛觉，肌张肌张力力 和和腱反射亢腱反射亢进进 深深: :各反射消失各反射消失 肌张力肌张力降低降低 明显明显 异常异常 辅辅 助助 检检 查查 急性急性肝性脑病肝性脑病多正常多正常 慢性慢性肝性脑病肝性脑病多升高多升高 前驱期多数正常前驱期多数正常 昏迷前期昏迷前期- -昏迷期明显异常昏迷期明显异常 特异性不强特异性不强 血氨血氨 脑电图脑电图 辅辅 助助 检检 查查 大脑皮质或皮质下层接受各种感觉大脑皮质或皮质下层接受各种感觉 器官受刺激的信息后产生的电位器官受刺激的信息后产生的电位 用于轻微肝性脑病（用于轻微肝性脑病（MHEMHE）的诊断和研究）的诊断和研究 木块图试验、数字连接

12、试验和数字木块图试验、数字连接试验和数字 符号试验联合，用于符号试验联合，用于MHEMHE的诊断的诊断 诱发电位诱发电位 心理智能测验心理智能测验 辅辅 助助 检检 查查 CTCT或或MRIMRI脑水肿、脑萎缩脑水肿、脑萎缩 MRSMRS测定机体某部位代谢物含量测定机体某部位代谢物含量 用于检测轻微肝性脑病（用于检测轻微肝性脑病（MHEMHE）、肝性脑病、）、肝性脑病、 肝硬化患者肝硬化患者 用于检测用于检测MHEMHE、辅助诊断、辅助诊断HEHE 影像学检查影像学检查 临界视觉闪烁频率临界视觉闪烁频率 诊诊 断断 肝性脑病诊断依据肝性脑病诊断依据 严重肝病和（或）广泛门体侧支循环严重肝病和（

13、或）广泛门体侧支循环 精神紊乱、昏睡或昏迷，可引出扑翼样震颤精神紊乱、昏睡或昏迷，可引出扑翼样震颤 肝性脑病的诱因肝性脑病的诱因 肝功能血生化指标明显异常及（或）血氨增高肝功能血生化指标明显异常及（或）血氨增高 脑电图改变脑电图改变 头部头部CT或或MRI排除脑血管意外及颅内肿瘤排除脑血管意外及颅内肿瘤 诊诊 断断 轻微肝性脑病诊断依据轻微肝性脑病诊断依据 严重肝病和（或）广泛门体侧支循环严重肝病和（或）广泛门体侧支循环 心理智能测验、诱发电位、头部心理智能测验、诱发电位、头部CTCT或或 MRIMRI检查及临界视觉闪烁频率异常检查及临界视觉闪烁频率异常 鉴鉴 别别 诊诊 断断 精神病精神病

14、糖尿病糖尿病 低血糖低血糖 尿毒症尿毒症 脑血管意外脑血管意外 脑部感染脑部感染 镇静药过量镇静药过量 治治 疗疗 及早识别及去除及早识别及去除HEHE发作的诱因发作的诱因 减少肠内氮源性毒物的生成与吸收减少肠内氮源性毒物的生成与吸收 促进体内氨的代谢促进体内氨的代谢 调节神经递质调节神经递质 人工肝人工肝 肝移植肝移植 重症监护重症监护 治治 疗疗 慎用镇静药及损伤肝功能的药物慎用镇静药及损伤肝功能的药物 禁用鸦片类、巴比妥类、苯二氮卓类禁用鸦片类、巴比妥类、苯二氮卓类 试用抗组胺类试用抗组胺类 纠正电解质和酸碱平衡紊乱纠正电解质和酸碱平衡紊乱 进食少、利尿过度、大量放腹水进食少、利尿过度、

15、大量放腹水 导致低钾性碱中毒导致低钾性碱中毒 低钠血症加重昏迷低钠血症加重昏迷 及早识别及去除及早识别及去除HEHE发作的诱因发作的诱因 治治 疗疗 止血和清除肠道积血止血和清除肠道积血 乳果糖、乳梨醇或硫酸镁口服或鼻饲乳果糖、乳梨醇或硫酸镁口服或鼻饲 生理盐水、弱酸或乳果糖稀释灌肠生理盐水、弱酸或乳果糖稀释灌肠 预防和控制感染预防和控制感染 肝损害小、广谱抗生素、静脉给药肝损害小、广谱抗生素、静脉给药 其他：防治便秘、纠正低血糖其他：防治便秘、纠正低血糖 门体分流者避免大量蛋白质饮食门体分流者避免大量蛋白质饮食 治治 疗疗 限制蛋白质摄入，保证热能和维生素限制蛋白质摄入，保证热能和维生素 昏

16、睡期、昏迷期：禁食蛋白质昏睡期、昏迷期：禁食蛋白质 前驱期、昏迷前期：限制蛋白质前驱期、昏迷前期：限制蛋白质20g/d20g/d 好转后：每好转后：每3-53-5天增加天增加1010克克 完全恢复：完全恢复：1g/1g/（kgkg d d） 首选首选植物蛋白质植物蛋白质 减少肠内氮源性毒物的生成与吸收减少肠内氮源性毒物的生成与吸收 治治 疗疗 乳果糖（乳果糖（lactuloselactulose） 用于各期肝性脑病及轻微肝性脑病用于各期肝性脑病及轻微肝性脑病 口服或稀释后保留灌肠口服或稀释后保留灌肠 乳果糖乳果糖 乳酸乳酸 乙酸乙酸 肠肠pHpH 产氨产氨 氨吸收氨吸收 乳酸杆菌乳酸杆菌 粪肠

17、球菌粪肠球菌 治治 疗疗 乳梨醇（乳梨醇（lactitollactitol） 疗效与乳果糖相似疗效与乳果糖相似 口感好，不良反应少口感好，不良反应少 乳梨醇乳梨醇 乙酸乙酸 丙酸丙酸 肠菌肠菌 治治 疗疗 清洁肠道清洁肠道 口服抗生素口服抗生素 新霉素、甲硝唑、利福昔明新霉素、甲硝唑、利福昔明 抑制肠道产尿素酶的细菌，减少产氨抑制肠道产尿素酶的细菌，减少产氨 益生菌制剂益生菌制剂 口服不产尿素酶的有益菌，口服不产尿素酶的有益菌， 抑制有害细菌生长，减少产氨抑制有害细菌生长，减少产氨 治治 疗疗 L-L-鸟氨酸鸟氨酸-L-L-门冬氨酸门冬氨酸 （ornithine-aspartate,OAornithine-aspartate,OA） 促进体内尿素循环（鸟氨酸循环）降血氨促进体内尿素循环（鸟氨酸循环）降血氨 鸟氨酸鸟氨酸- - -酮戊二酸酮戊二酸 机制同上，疗效不如机制同上，疗效不如OAOA 其他：谷氨酸钠或钾、精氨酸其他：谷氨酸钠或钾、精氨酸 影响水电解质、酸碱平衡影响水电解质、酸碱平衡 促进体内氨的代谢促进体内氨的代谢 治治 疗疗 GABA/BZGABA/BZ复合受体拮抗剂复合受体拮抗剂 氟马西尼（安易醒）