医学交流课件：呼吸机相关性肺炎-护理讲稿

1、呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎 (Ventilator-associatedpneumonia，VAP) 概念概念 l气管插管或气管切开气管插管或气管切开 l机械通气机械通气48小时后小时后 l撤机拔管撤机拔管48小时内小时内 l新的肺实质感染新的肺实质感染 l医院获得性肺炎医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的类型之一中最重要的类型之一 中华中华外科杂志外科杂志,2004,42:1519-1521 病原学病原学 l早发性早发性VAP(机械通气机械通气4天天)：多为敏感菌，如肺炎：多为敏感菌，如肺炎 链球菌、流感嗜血杆菌、链球菌、流感嗜血杆

2、菌、MSSA和敏感的肠道革和敏感的肠道革 兰阴性杆菌兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形 杆菌和粘质沙雷杆菌杆菌和粘质沙雷杆菌) l晚发性晚发性VAP(机械通气机械通气5天天)：很可能是：很可能是MDR细菌细菌 所致，包括铜绿假单胞菌、产所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯的肺炎克雷伯 杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽 窄食单胞菌，以及窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等等 l嗜肺军团菌和真菌嗜肺军团菌和真菌 AmJRespirCritCareMed,2005,171:388416 诊断方法诊

3、断方法 金标准：金标准： 组织病理学有炎症反应组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性肺活组织培养微生物阳性 临床诊断标准临床诊断标准(常用）常用） 临床肺部感染评分临床肺部感染评分(CPIS) 病原学诊断病原学诊断 临床诊断标准：临床诊断标准： 医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案） l排除肺结核、肺部肿瘤、肺不张等肺部疾病：使用呼排除肺结核、肺部肿瘤、肺不张等肺部疾病：使用呼 吸机吸机48h后发病；与机械通气前胸片比较出现肺内浸后发病；与机械通气前胸片比较出现肺内浸 润阴影或显示新的炎性病变；肺部实变体征和润阴影或显示新的炎性病变；肺部实变体征和/或肺

4、部或肺部 听诊可闻及湿罗音，并具有下列条件之一者：听诊可闻及湿罗音，并具有下列条件之一者：a血细胞血细胞 100109/L或或375，呼吸道出现大量脓性分泌物；，呼吸道出现大量脓性分泌物； c起病后从支气管分泌物中分离到新的病原菌。起病后从支气管分泌物中分离到新的病原菌。 l敏感性为敏感性为69%，特异性为，特异性为75% 临床肺部感染评分临床肺部感染评分(clinical pulmonaryinfectionscore，CPIS) CPIS分值分值012 气管分泌物气管分泌物少少多多多且脓性多且脓性 胸片胸片无浸润无浸润散在散在片状片状 体温体温36.538.4 38.538.93939或或

5、3636 外周血白细胞外周血白细胞41110109 9/ / L L 1110109 9/L/L 1110109 9/L/L且杆状核且杆状核 50%50% 氧合指数氧合指数 (PaO2/FiO2) 240或或 ARDS 240240且无且无ARDSARDS 气道吸引物培养气道吸引物培养无或无或1种种1种种1种且革兰染色发现相同细菌种且革兰染色发现相同细菌 临床肺部感染评分临床肺部感染评分(clinical pulmonaryinfectionscore，CPIS) l总分总分12分，一般以分，一般以CPIS大于大于6分作为诊断标准分作为诊断标准 l与金标准相比其敏感性为与金标准相比其敏感性为7

6、7%，特异性为，特异性为42% 病原学诊断病原学诊断 l气管内抽吸物培养：分离细菌浓度气管内抽吸物培养：分离细菌浓度10CFU/mL，则，则 可诊断，敏感度为可诊断，敏感度为93%、特异度为、特异度为80% l经气管镜保护性毛刷：经气管镜保护性毛刷：10CFU/mL为诊断标准，是为诊断标准，是 VAP最可靠的诊断方法最可靠的诊断方法 l经气管镜支气管肺泡灌洗经气管镜支气管肺泡灌洗：10CFU/mL为阳性，其为阳性，其 敏感度和特异度为敏感度和特异度为50%90% l阳性的脓液或血培养结果阳性的脓液或血培养结果 l多项研究证实，非支气管镜下气管镜气管肺泡灌洗和多项研究证实，非支气管镜下气管镜气管

7、肺泡灌洗和 气管镜保护性毛刷具有与气管镜同样的效果气管镜保护性毛刷具有与气管镜同样的效果 治疗治疗-抗感染治疗抗感染治疗 lVAP的诊断非常困难，因此，在临床高度怀疑的诊断非常困难，因此，在临床高度怀疑 VAP时，应立即开始正确的经验性抗生素治疗。时，应立即开始正确的经验性抗生素治疗。 l应用联合方案治疗革兰阴性细菌加万古霉素以应用联合方案治疗革兰阴性细菌加万古霉素以 覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是最佳组合抗覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是最佳组合抗 生素治疗方案，待病原学培养结果回报后立即生素治疗方案，待病原学培养结果回报后立即 改用针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治改用针对性的、敏感的、相

8、对窄谱的抗生素治 疗，一般说最初的超广谱治疗在疗，一般说最初的超广谱治疗在2472h后后 即有可能改用窄谱治疗即有可能改用窄谱治疗 其他治疗其他治疗 l积极治疗原发病积极治疗原发病 l免疫治疗免疫治疗 l营养支持营养支持 l加强护理工作加强护理工作加强人工气道的湿化和痰液的加强人工气道的湿化和痰液的 引流引流 预防预防-患者的体位患者的体位 l抬高患者床头3045 VAP的预防，护理工作很关键！的预防，护理工作很关键！ 预防预防-患者的体位患者的体位 lVAP发病率发病率 仰卧仰卧 23% 半卧半卧 5% l定期检查胃管是否正确放置和观察肠道定期检查胃管是否正确放置和观察肠道 动力，如听肠呜音

9、判别胃内容物残留情动力，如听肠呜音判别胃内容物残留情 况，调整给食量和速度，以免返流况，调整给食量和速度，以免返流 VAP的预防，护理工作很关键！的预防，护理工作很关键！ 预防预防-口腔护理口腔护理 l定时进行口腔卫生护理，至少每定时进行口腔卫生护理，至少每6-8h一次，尤一次，尤 其对经口气管插管的患者，宜使用含有其对经口气管插管的患者，宜使用含有0.12- 2%氯已定的消毒剂漱口、口腔黏膜、牙齿擦氯已定的消毒剂漱口、口腔黏膜、牙齿擦 拭或冲洗拭或冲洗 VAP的预防，护理工作很关键！的预防，护理工作很关键！ 预防预防-遵循无菌原则，及时抽吸气道分泌物遵循无菌原则，及时抽吸气道分泌物 l先吸气

10、管插管内，再吸口鼻处先吸气管插管内，再吸口鼻处 l清除气囊上滞留物的方法：需清除气囊上滞留物的方法：需2人配合操作，使患者人配合操作，使患者 取头低脚高位或平卧位。取头低脚高位或平卧位。 （1）将简易呼吸器与气管插管连接，在患者吸气末将简易呼吸器与气管插管连接，在患者吸气末 时，轻轻挤压简易呼吸器，以充分换气。时，轻轻挤压简易呼吸器，以充分换气。 （2）在患者开始吸气时，用力挤压简易呼吸器，使在患者开始吸气时，用力挤压简易呼吸器，使 肺充分膨胀，同时助手放气囊。肺充分膨胀，同时助手放气囊。 （3）再一次吸引口鼻腔内分泌物。再一次吸引口鼻腔内分泌物。 （4）如此反复操作如此反复操作23次，直到完

11、全清除气囊上的次，直到完全清除气囊上的 分泌物为止。分泌物为止。 VAP的预防，护理工作很关键！的预防，护理工作很关键！ 预防预防-加强气道管理加强气道管理 l每周更换呼吸机管路 1次 l呼吸机管路集水杯中的冷凝水，应及时倾倒 l加热湿化器内注入无菌水，开启湿化装置 VAP的预防，护理工作很关键！的预防，护理工作很关键！ 预防预防-手卫生手卫生 医务人员医务人员的手常有革的手常有革 兰阴性杆菌和金葡菌兰阴性杆菌和金葡菌 的定植，医务人员在的定植，医务人员在 接触患者后手上所带接触患者后手上所带 病原菌的量可达病原菌的量可达100 万万1亿亿，若不洗手，若不洗手 极有可能导致病原菌极有可能导致病

12、原菌 在患者之间的传播定在患者之间的传播定 植，并可通过吸痰或植，并可通过吸痰或 其其他操作致使细菌他操作致使细菌 进入下呼吸道引起进入下呼吸道引起 VAP 在在ICU，能严格遵守洗，能严格遵守洗 手制度的医务人员仅手制度的医务人员仅 约约40。为鼓励洗手，。为鼓励洗手， 医院应提供方便的自医院应提供方便的自 来水装置及洗手的其来水装置及洗手的其 它设备（如烘干器），它设备（如烘干器）， 并指导医务人员正确并指导医务人员正确 洗手。洗手。 VAP的预防，护理工作很关键！的预防，护理工作很关键！ 患者及病原体携带者的隔离患者及病原体携带者的隔离 l呼吸道合胞病毒（呼吸道合胞病毒（RSV）传播可引

13、起暴发流行，易累及患者和医）传播可引起暴发流行，易累及患者和医 务人员，并较难控制。对该病毒感染患者应采取隔离措施，即便务人员，并较难控制。对该病毒感染患者应采取隔离措施，即便 无条件也应给患者戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣，此法可有效阻无条件也应给患者戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣，此法可有效阻 止部分外源性医院内病毒性性肺炎的流行。由于某些致病菌特别止部分外源性医院内病毒性性肺炎的流行。由于某些致病菌特别 是多重耐药菌的感染给治疗带来困难，患者病死率高。因此，对是多重耐药菌的感染给治疗带来困难，患者病死率高。因此，对 MRSA、铜绿假单胞菌感染的患者或带菌者，有条件在积极治疗、铜绿假单胞菌感染的患者或带菌者，有条件在积极治疗 的同时应予以隔离，耐万古霉素肠球菌感染的患者亦应当予隔离。的同时应予以隔离，耐万古霉素肠球菌感染的患者亦应当予隔离。 预防预防-环境管理环境管理 l患者周围环境中频繁接触的物表，如床头桌、 床栏杆、呼叫按钮等，应常规清洁消毒。 总结总结 VAP诊断多采用临床诊断标准，简化诊断多采用临床诊