血管内超声（IVUS）的临床应用(PPT46)

1、血管内超声（血管内超声（ivusivus）的临床应用）的临床应用 董平栓 王可 河科大一附院心血管病医院河科大一附院心血管病医院 内内 容容 ivus的原理和应用的原理和应用 l 超声波：高于超声波：高于20000hz的声波称为超声波的声波称为超声波 l 血管内超声血管内超声（intravascular ultrasound, ivus） 医用超声的一个分支医用超声的一个分支 通过介入导管技术将微型化的超声探头通过介入导管技术将微型化的超声探头 送入血管内，经导丝至靶病变部位的远端，送入血管内，经导丝至靶病变部位的远端， 继而回撤导管，用以显示血管内的横切面，继而回撤导管，用以显示血管内的横切

2、面， 能提供管腔和管壁的横截面积图像能提供管腔和管壁的横截面积图像 基本概念基本概念 压电晶体超声换能器，即探头发出超声压电晶体超声换能器，即探头发出超声 波。由于组织的性质不同，对超声的吸收和波。由于组织的性质不同，对超声的吸收和 反射不同反射不同 根据探头接收到的超声信号的强弱以不根据探头接收到的超声信号的强弱以不 同灰阶的形式显示出来，据此判断病变的性同灰阶的形式显示出来，据此判断病变的性 质和程度质和程度 ivus的原理和应用的原理和应用 ivus基本原理基本原理 高频超声从血管壁反高频超声从血管壁反 射回来并返回系统射回来并返回系统 系统电路处理系统电路处理 后形成图像后形成图像 i

3、vusivus成像原理成像原理 ivus的原理和应用的原理和应用 超声主机超声主机 超声导管超声导管导管回撤装置导管回撤装置 ivus的原理和应用的原理和应用 ivus基本组成基本组成 ivus的原理和应用的原理和应用 超声探头特点超声探头特点 机械式探头机械式探头 探测晶体为单片探测晶体为单片,在驱动轴上旋转在驱动轴上旋转(波士顿公司波士顿公司) 40 mhz, 单片晶体单片晶体, 实时成像实时成像 相控阵式探头相控阵式探头 晶体不需要旋转晶体不需要旋转(volcanotm) 20 mhz, 64 片晶体片晶体, 合成图像合成图像 取出导管并检查核心轴位置取出导管并检查核心轴位置 排气，导管

4、注水时防止溅湿排气，导管注水时防止溅湿ivus导管金属线路导管金属线路 马达准备马达准备 连接导管连接导管 自动回撤功能检测自动回撤功能检测 ivus的原理和应用的原理和应用 机械式探头导管准备机械式探头导管准备 导丝和导丝和ivusivus导管进入体内之前预先给予肝素导管进入体内之前预先给予肝素- 避免血栓形成避免血栓形成 成像之前冠脉内注射硝酸甘油成像之前冠脉内注射硝酸甘油-避免冠脉痉挛避免冠脉痉挛 左主干或右冠开口病变成像，指引导管撇至主左主干或右冠开口病变成像，指引导管撇至主 动脉内动脉内-避免将指引导管误认为开口病变避免将指引导管误认为开口病变 导管放置和显像导管放置和显像 ivus

5、的原理和应用的原理和应用 内膜病变内膜病变 斑块是致密的斑块是致密的, ,所以所以 表现为白色表现为白色 中膜中膜 由均匀的平滑肌细胞由均匀的平滑肌细胞 构成构成, ,不反射超声波不反射超声波, , 所以表现为圆型暗区所以表现为圆型暗区 外膜外膜 由胶原组成由胶原组成, ,反射大反射大 量超声波量超声波, ,所以表现所以表现 为白色为白色 冠脉图像表现冠脉图像表现 ivus的原理和应用的原理和应用 boston scientific atlantis sr 40mhz catheter 中膜 内膜 超声探头 外膜 ivus “活体的组织学 ”检查 ivus的原理和应用的原理和应用 内内 容容

6、冠脉造影与冠脉造影与ivusivus的对比的对比 angioivus 只显示管腔轮廓，不能显示管只显示管腔轮廓，不能显示管 壁病变壁病变 显示管腔，同时显示管壁病变显示管腔，同时显示管壁病变 受血管弯曲、重叠、透视角度受血管弯曲、重叠、透视角度 的影响的影响 不受血管弯曲、重叠的影响不受血管弯曲、重叠的影响 管腔内病变不能清楚显示管腔内病变不能清楚显示可显示管腔内结构可显示管腔内结构 冠脉造影与冠脉造影与ivusivus影像特点的比较影像特点的比较 冠脉造影低估或不能发现的病变冠脉造影低估或不能发现的病变 冠脉造影与冠脉造影与ivusivus的对比的对比 冠脉造影对偏心病变病变局限冠脉造影对偏

7、心病变病变局限 冠脉造影与冠脉造影与ivusivus的对比的对比 在在884条原发的冠脉血管中条原发的冠脉血管中,冠脉造影冠脉造影“正常正常”的参考节段的参考节段 的斑块负荷为的斑块负荷为5113%-mintz gs, et al. atherosclerosis in angiographically normal coronary artery reference segments. j am coll cardiol 1995;25:1479-1485 l 120120例靶病变造影未能发现钙化例靶病变造影未能发现钙化 l 8383例例ivusivus发现钙化发现钙化 ivus ivus发

8、现钙化的预测指标为其他冠脉分支造发现钙化的预测指标为其他冠脉分支造 影可见的钙化影可见的钙化 j am coll cardiol 1996;27:832-8. 冠脉造影与冠脉造影与ivusivus的对比的对比 钙化病变的对比钙化病变的对比 造影所见造影所见n（%） 溃疡溃疡183(81) 内膜片撕裂内膜片撕裂91(40) 血栓血栓15(7) 瘤样扩张瘤样扩张15(7) 管腔不规则管腔不规则9(4) 复合病变复合病变/简单病变简单病变205(20) timi血流（血流（3/2/1/0）217/1/3/4 j am coll cardiol 2002;40:904-10. 223例病人中例病人中2

9、25处斑块破裂（处斑块破裂（ivus） 冠脉造影与冠脉造影与ivusivus的对比的对比 斑块破裂的对比斑块破裂的对比 冠脉造影与冠脉造影与ivusivus的对比的对比 心肌桥的对比心肌桥的对比 ivusangio d（mm ）舒张期）舒张期 3.2 2.7 a（mm2）舒张期）舒张期 8.1 5.1 d（mm ）收缩期）收缩期 2.6 1.7 a（mm2）收缩期）收缩期 5.0 2.1 circulation 1994；89；1725-1732 14例造影诊断的心肌桥例造影诊断的心肌桥 6例例ivus不能通过不能通过 12/14肌桥近端有斑块，肌桥近端有斑块，8/8肌桥段及远端无斑块肌桥段及

10、远端无斑块 冠脉造影与冠脉造影与ivusivus的对比的对比 冠脉造影发现的支架边缘夹层发生率及预后冠脉造影发现的支架边缘夹层发生率及预后 european heart joumal 2.6:27:540-546 l 4630病变病变(2418病人病人)，77(1.7%)边缘夹层边缘夹层 【67(2.8%)】 l 院内院内mace（11.9vs.5.2% p0.017），），1月月 mace（13.4vs.6.0% p 0.013） l 累积支架内血栓累积支架内血栓（st）（）（6.3vs.1.3% p 0.011） 冠脉造影与冠脉造影与ivusivus的对比的对比 血管内超声对支架边缘夹层的

11、评价血管内超声对支架边缘夹层的评价 l 1045病变（病变（887病人）病人） l 支架边缘夹层支架边缘夹层82（9.2%） l 无病变处夹层常伴壁间血肿无病变处夹层常伴壁间血肿34.1% j am coll cardiol intv 2009;2:977-1004 ivusivus发现的支架边缘小夹层的长期预后发现的支架边缘小夹层的长期预后 390病人病人420病变病变（1）281病变无边缘夹层病变无边缘夹层 （2）67病变合并小的支架边缘夹层病变合并小的支架边缘夹层 夹层（夹层（n=67）无夹层（无夹层（n=260） 院内院内 死亡死亡00 急诊搭桥急诊搭桥00 q波心梗波心梗02（0.8

12、） 亚急性血栓亚急性血栓00 6个月个月 死亡死亡00 心梗心梗00 再血管化治疗再血管化治疗16（23.9%）58（22.3%） ajc 2000:10:791-795 内内 容容 支架植入术中支架植入术中ivusivus的应用的应用 ivus能够精确地测量和评价病变的形态学 l 评价潜在风险(如，左主干病变, 显著的近端或远端病变) l 评价病变的严重性，特别是临界病变 l 评价少见病变的形态学特性（如，动脉瘤，钙化，血栓，isr等） l 测量血管直径 l 测量病变长度 l 确定和调整介入治疗的最终结果（后扩张？） l 评价并发症（夹层，血肿等） l 支架植入术前 -评估病变的严重性 -寻

13、找病变的近端及远端参考，确定支架的长度 -测量血管大小从而帮助选择合适直径的支架 l 支架植入术后 -优化支架膨胀 -评估病变是否被支架完全覆盖 -发现并发症 支架植入术中支架植入术中ivusivus的应用的应用 支架植入术中支架植入术中ivusivus的应用的应用 支架植入后的基本观测指标 l 评估支架膨胀，测量最小支架面积（msa） l 评估支架贴壁 l 发现支架边缘问题（包括残留狭窄、夹层等） l 发现并发症（血肿、血管破裂、支架移位、斑块 脱垂等） 支架植入术中支架植入术中ivusivus的应用的应用 ivus诊断冠脉诊断冠脉“显著显著”狭窄的标准狭窄的标准 近端心外膜血管: l 最小

14、管腔面积(mla)70%为限制冠脉血流 takagi, et al. circulation 1999;100:250-5 临界狭窄判断: 如果在近端 lad, cx or rca, 狭窄处的mla 4 mm2 则该狭窄明显限制血流, 应该干预 ivus对对“临界病变临界病变”的评价的评价 支架植入术中支架植入术中ivusivus的应用的应用 支架植入术中支架植入术中ivusivus的应用的应用 ivus对对“左主干病变左主干病变”的评价的评价 左主干病变: l 最小管腔面积（mla）6.0mm2 最小管腔直径（mld）2.9mm l 正性重构对比负性重构的标准前尚无定论 支架植入术中支架植入

15、术中ivusivus的应用的应用 ivus对对“左主干病变左主干病变”的评价的评价 abizaid, et al. j am coll cardiol 1999;34:707-715 左主干左主干mla 6 mm2 临界左主干狭窄评价临界左主干狭窄评价: ivus测量的管腔直径狭窄测量的管腔直径狭窄 与参照段血管相比大于与参照段血管相比大于 50%， 参照段病变 10 mm 支架植入术中支架植入术中ivusivus的应用的应用 支架植入术中支架植入术中ivusivus的应用的应用 理想支架置入标准理想支架置入标准 l 支架完全贴壁支架完全贴壁 l 支架对称，最小管腔直径支架对称，最小管腔直径/

16、 /最大管腔直最大管腔直 径（对称指数，径（对称指数，ssissi）0.80.8 l 急性获益（急性获益（agag）0.80.8 l 支架完全覆盖病变或夹层支架完全覆盖病变或夹层 支架贴壁不良 支架边缘撕裂 支架扩张不全 斑块在支架内脱垂 支架植入后面临的问题支架植入后面临的问题 支架植入术中支架植入术中ivusivus的应用的应用 内内 容容 ivus应用典型病例 患者，男，患者，男，6767岁岁 胸闷、胸痛胸闷、胸痛15h15h，心电图提示，心电图提示“急性下后壁、急性下后壁、 右室心梗右室心梗”，发病，发病2h2h溶栓治疗，症状溶栓治疗，症状5h5h缓解缓解 有脑梗塞病史，无高血压病及糖

17、尿病史有脑梗塞病史，无高血压病及糖尿病史 急诊急诊cagcag：1.rca1.rca为梗死相关血管，已再通为梗死相关血管，已再通 2.lad 2.lad近中段近中段90%90%长段严重狭窄长段严重狭窄 1616天后复查造影及行天后复查造影及行rcarca及及lad pcilad pci术术 ivus应用典型病例 心电图心电图 ivus应用典型病例 急诊冠脉造影急诊冠脉造影 ivus应用典型病例 lad pci ivus应用典型病例 ivus pci 术后，最小术后，最小csa（7.48mm2）管腔直径（）管腔直径（2.214.23）支架对称指数（）支架对称指数（0.52） ivus应用典型病例 后扩张后扩张 ivus应用典型病例 心电图心电图 后扩张后，最小后扩张后，最小csa（9.86m2）管腔直径（）管腔直径（3.154.11）支架对称指数（）支架对称指数（0.8） 内内 容容 ivusivus的安全性的安全性 ivus的并发症的并发症 l 血管痉挛血管痉挛 l 急性冠状动脉闭塞急性冠状动脉闭塞 l 冠状动脉夹层及血栓形成冠状动脉夹层及血栓形成 l 其他（心律失常、导丝卷折等）其他（心律失常、导丝卷折等） ivusivus的安全性的安全性 n=2207 certain uncertain 冠脉痉挛冠脉痉挛 63(2.9) 0 acute complications 6