中枢神经系统感染

1、问题一：是不是感染性疾病？问题一：是不是感染性疾病？ 中枢神经系统感染性疾病的常见症状及体征：中枢神经系统感染性疾病的常见症状及体征： 发热发热 意识障碍意识障碍 抽搐抽搐 脑膜刺激征脑膜刺激征 局限性神经损害体征局限性神经损害体征 问题二：什么部位的感染？问题二：什么部位的感染？ n脑膜炎脑膜炎 n脑炎脑炎 n脑膜脑炎脑膜脑炎 n脊髓炎脊髓炎 n脑脊髓膜炎脑脊髓膜炎 n脑脓肿脑脓肿 n硬膜下脓肿硬膜下脓肿 n硬膜外脓肿硬膜外脓肿 n颅内化脓性血栓性静脉炎颅内化脓性血栓性静脉炎 易透入易透入炎症时达有效浓度炎症时达有效浓度炎症时达一定浓度炎症时达一定浓度不易透入不易透入 氯霉素氯霉素青霉素青霉

2、素头孢呋辛头孢呋辛氨基糖苷类氨基糖苷类二性霉素二性霉素B B 磺胺药磺胺药氨苄西林氨苄西林头孢噻肟头孢噻肟耐酶青霉素类耐酶青霉素类多拈菌素类多拈菌素类 甲硝唑甲硝唑哌拉西林哌拉西林头孢曲松头孢曲松第一代头孢菌素第一代头孢菌素林可霉素林可霉素 异烟肼异烟肼培氟沙星培氟沙星头孢他啶头孢他啶万古霉素万古霉素克林霉素克林霉素 利福平利福平氧氟沙星氧氟沙星头孢唑肟头孢唑肟头孢哌酮头孢哌酮酮康唑酮康唑 乙胺丁醇乙胺丁醇环丙沙星环丙沙星头孢毗肟头孢毗肟酮康唑酮康唑800mg800mg 吡嗪酰胺吡嗪酰胺亚胺培南亚胺培南头孢匹罗头孢匹罗 氟康唑氟康唑帕尼培南帕尼培南氨曲南氨曲南 氟胞嘧啶氟胞嘧啶美罗培南美罗培南

3、磷霉素磷霉素 抗生素透入血脑屏障的情况抗生素透入血脑屏障的情况 问题三：病原体是什么？问题三：病原体是什么？ 细菌细菌 病毒病毒 真菌真菌 寄生虫寄生虫 其它其它 概述概述 一、概念一、概念 : : 中枢神经系统感染中枢神经系统感染：指各种生物性病原：指各种生物性病原 体（包括病毒、细菌、立克次体、螺旋体（包括病毒、细菌、立克次体、螺旋 体、寄生虫、朊蛋白等）侵犯中枢神经体、寄生虫、朊蛋白等）侵犯中枢神经 系统实质、被膜及血管等引起的急性或系统实质、被膜及血管等引起的急性或 慢性炎症性（或非炎症性）疾病。慢性炎症性（或非炎症性）疾病。 二、分类二、分类 （一）根据受累的部位分为三类：（一）根据

4、受累的部位分为三类： 1. 脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎：主要侵犯脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎：主要侵犯 脑和脊髓实质。脑和脊髓实质。 2. 脑膜炎、脑脊膜炎：主要侵犯脑膜。脑膜炎、脑脊膜炎：主要侵犯脑膜。 3. 脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累。脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累。 （二）根据病原体分：（二）根据病原体分： 病毒性、病毒性、 细菌性、细菌性、 真菌性、真菌性、 寄生虫性等。寄生虫性等。 （三）根据发病情况和病程分：（三）根据发病情况和病程分： 急性、亚急性、慢性。急性、亚急性、慢性。 （四）根据病理特点分：（四）根据病理特点分： 包涵体性、出血性、坏死性、脱髓鞘性等。包涵体性、出血性、坏死性、

5、脱髓鞘性等。 （五）按病变位置分：（五）按病变位置分： 大脑炎、小脑炎、间脑炎、脑干炎、脑脊大脑炎、小脑炎、间脑炎、脑干炎、脑脊 髓炎、脑膜脑炎等。髓炎、脑膜脑炎等。 （六）根据流行情况分：（六）根据流行情况分： 流行性、散发性等。流行性、散发性等。 三、病原体感染途径三、病原体感染途径 n血行感染血行感染 n直接感染直接感染 n神经干逆行感染神经干逆行感染 病毒性脑炎临床指南病毒性脑炎临床指南 Viralencephalitis: acliniciansguide Practical Neurology 2007;7:288-305 University of Liverpool Divis

6、ions of Neurological Science and Medical Microbiology 病原学病原学 病毒性脑炎致病病毒（按病毒种属分类病毒性脑炎致病病毒（按病毒种属分类 ） 疱疹病毒疱疹病毒 单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒 1 & 2，水痘带状疱疹病毒水痘带状疱疹病毒, Epstein-Barr 病毒病毒, , 巨细胞病毒巨细胞病毒, , 人类疱疹病毒人类疱疹病毒 types 6 & 7 肠道病毒肠道病毒 Coxsackie viruses, echoviruses, Coxsackie viruses, echoviruses, enteroviruses 70 & 71,

7、enteroviruses 70 & 71, 脊髓灰质炎病毒脊髓灰质炎病毒 副黏液病毒副黏液病毒 麻疹病毒麻疹病毒, ,流行性腮腺炎病毒流行性腮腺炎病毒, , 其它其它(rarer causes) Influenza viruses, Influenza viruses, 腺病毒腺病毒, , 风疹病毒风疹病毒 按地缘分类按地缘分类 美洲美洲 西尼罗河脑炎西尼罗河脑炎, ,圣路易斯脑炎圣路易斯脑炎, ,委内瑞拉脑炎委内瑞拉脑炎, , 东部东部& &西部马脑炎西部马脑炎, ,科罗拉多蜱热病毒脑炎科罗拉多蜱热病毒脑炎, ,登革热登革热, ,狂犬病狂犬病 欧洲欧洲/中东中东 蜱生脑炎蜱生脑炎, ,西尼

8、罗河脑炎西尼罗河脑炎, ,登革热登革热, ,狂犬病狂犬病 非洲非洲 西尼罗河脑炎西尼罗河脑炎, ,立夫特山谷热病毒脑炎立夫特山谷热病毒脑炎, ,登革热登革热, ,狂犬病狂犬病 亚洲亚洲 日本脑炎日本脑炎, ,西尼罗河脑炎西尼罗河脑炎, ,登革热登革热, ,狂犬病狂犬病 大洋洲大洋洲 澳洲墨莱溪谷脑炎澳洲墨莱溪谷脑炎, ,日本脑炎日本脑炎 区分两个名词：区分两个名词： 脑炎脑炎 脑病脑病 引发脑病的常见病因：引发脑病的常见病因： 代谢性疾病代谢性疾病 药物过量和酒精中毒药物过量和酒精中毒 鉴别点：鉴别点： 一般缺少发热病史一般缺少发热病史 脑脊液缺乏特异性改变脑脊液缺乏特异性改变 影像学无相关改

9、变影像学无相关改变 诊断金标准诊断金标准: : 脑组织活检或尸体解剖脑组织活检或尸体解剖 典型的临床表现：典型的临床表现： 发热发热 剧烈头痛剧烈头痛 意识水平下降意识水平下降 脑部炎症的标志性反应：脑部炎症的标志性反应： 脑脊液出现炎性细胞脑脊液出现炎性细胞 影像学改变影像学改变 发病机理发病机理 病毒对细胞的直接损害病毒对细胞的直接损害+ +感染后免疫反应感染后免疫反应 脑实质和神经元细胞首先受累脑实质和神经元细胞首先受累 部分血管出现严重的血管炎部分血管出现严重的血管炎 感染后脱髓鞘也参与损伤机制感染后脱髓鞘也参与损伤机制 HSV-1HSV-1 感染首先出现在口腔粘膜感染首先出现在口腔粘

10、膜唇疱疹、溃疡唇疱疹、溃疡 血清学研究表明血清学研究表明90%90%的成年人曾感染的成年人曾感染HSV-1HSV-1 沿三叉神经向心性穿行到达半月神经节沿三叉神经向心性穿行到达半月神经节潜伏感染潜伏感染 大约大约70%70%的的HSV-1HSV-1脑炎患者体内存在病毒抗体，脑炎患者体内存在病毒抗体， 这说明病毒的再度活化在发病机制中发挥很大作用。这说明病毒的再度活化在发病机制中发挥很大作用。 问题：问题： 究竟是半月神经节内的病毒再次活化还是脑实质究竟是半月神经节内的病毒再次活化还是脑实质 内存在病毒感染？内存在病毒感染？ 病理病理 HSV-1HSV-1感染后颞叶斑点状出血感染后颞叶斑点状出血

11、 因单纯疱疹脑炎死亡的患者的颞叶脑组织标本因单纯疱疹脑炎死亡的患者的颞叶脑组织标本 A A图：血管周围大量炎性细胞浸润：巨噬细胞、淋巴细胞和胶质图：血管周围大量炎性细胞浸润：巨噬细胞、淋巴细胞和胶质 细胞。细胞。B B图：高倍视野下小胶质细胞和死亡的神经元细胞图：高倍视野下小胶质细胞和死亡的神经元细胞 病理病理 流行病学流行病学 年发病率：年发病率：5 510 per 100 00010 per 100 000 低龄和高龄人群发病率高低龄和高龄人群发病率高 节肢动物传媒病毒分布区发病率高节肢动物传媒病毒分布区发病率高 HSVHSV脑炎在可确诊的脑炎中，最为常见，脑炎在可确诊的脑炎中，最为常见，

12、 年发病率为年发病率为1 in 250 000 to 500 0001 in 250 000 to 500 000 90% 90%为为HSV-1HSV-1病毒感染病毒感染 10%10%为为HSV-2HSV-2病毒感染病毒感染 诊断思路诊断思路 何时开始考虑脑炎诊断何时开始考虑脑炎诊断 经典的前驱症状：急性类感染综合征经典的前驱症状：急性类感染综合征 进展症状：高热进展症状：高热 头痛头痛 恶心恶心 呕吐呕吐 意识状态改变意识状态改变 伴随症状：癫痫发作伴随症状：癫痫发作 局灶性神经系统症状局灶性神经系统症状 一项基于一项基于9393例单疱脑炎患者的研究表明：例单疱脑炎患者的研究表明： 91%9

13、1%的患者入院时发热；的患者入院时发热； 76%76%的患者出现定向力障碍；的患者出现定向力障碍； 59%59%的患者出现语言功能障碍；的患者出现语言功能障碍； 41%41%的患者出现行为改变；的患者出现行为改变； 33%33%的患者出现癫痫。的患者出现癫痫。 出现语言障碍和行为改变的患者，如出现语言障碍和行为改变的患者，如 果发热不明显，常常被误诊为精神病、药果发热不明显，常常被误诊为精神病、药 物中毒、酒精中毒，以致延误诊断和治疗。物中毒、酒精中毒，以致延误诊断和治疗。 提示：提示： 任何伴随发热的癫痫患者，均应考虑任何伴随发热的癫痫患者，均应考虑 中枢神经系统感染的可能中枢神经系统感染的

14、可能 脑炎漏诊的原因脑炎漏诊的原因： 错误地将患者的发热和意识障碍归因于缺乏有力证据错误地将患者的发热和意识障碍归因于缺乏有力证据 的泌尿系统感染和肺部感染；的泌尿系统感染和肺部感染； 仅仅因为患者入院时不发热，就忽视患者可能存在隐仅仅因为患者入院时不发热，就忽视患者可能存在隐 含的热性疾病；含的热性疾病； 缺乏有力的证据而将患者的意识水平下降归因于药物缺乏有力的证据而将患者的意识水平下降归因于药物 中毒或酒精中毒；中毒或酒精中毒； 对于意识不清的患者，忽略了他们是否存在发热和癫对于意识不清的患者，忽略了他们是否存在发热和癫 痫发作；痫发作； 对于没有禁忌症的患者，未行腰穿检查对于没有禁忌症的

15、患者，未行腰穿检查 亚急性和慢性病毒性脑炎的病因亚急性和慢性病毒性脑炎的病因 存在免疫缺陷的患者：存在免疫缺陷的患者： （HIVHIV、器官移植、恶性肿瘤、免疫抑制治疗）、器官移植、恶性肿瘤、免疫抑制治疗） 麻疹病毒（包涵体脑炎）麻疹病毒（包涵体脑炎） 水痘水痘- -带状疱疹病毒（多灶性白质脑病）带状疱疹病毒（多灶性白质脑病） 巨细胞病毒巨细胞病毒 单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒 人类疱疹病毒人类疱疹病毒-8-8 肠道病毒肠道病毒 乳头多瘤空泡病毒（进行性多灶性白质脑病）乳头多瘤空泡病毒（进行性多灶性白质脑病） 亚急性和慢性病毒性脑炎的病因亚急性和慢性病毒性脑炎的病因 免疫功能正常的患者：免疫功能正

16、常的患者： JC/BKJC/BK病毒病毒( (乳头多瘤空泡病毒多瘤乳头多瘤空泡病毒多瘤) :) : 进行性多灶性白质脑病进行性多灶性白质脑病 麻疹病毒麻疹病毒: : 亚急性硬化性全脑炎，发生于首次感染多年以后亚急性硬化性全脑炎，发生于首次感染多年以后 风疹病毒风疹病毒: : 进行性风疹全脑炎，非常罕见进行性风疹全脑炎，非常罕见 诊断思路诊断思路 重要的病史特征重要的病史特征 对于怀疑脑炎的患者，病史往往可以提供有价值的线对于怀疑脑炎的患者，病史往往可以提供有价值的线 索，即使对于意识障碍的患者，询问家属甚至邻居都索，即使对于意识障碍的患者，询问家属甚至邻居都 可以提供帮助。可以提供帮助。 询问

17、患者最近是否曾经出过皮疹，即使患者没有类似询问患者最近是否曾经出过皮疹，即使患者没有类似 病史，也要询问患者的其他家庭成员或患者的周围人病史，也要询问患者的其他家庭成员或患者的周围人 群是否有人出疹。群是否有人出疹。 对于意识清楚的患者，询问患者是否存在幻嗅，这可对于意识清楚的患者，询问患者是否存在幻嗅，这可 能提示患者额颞叶受累能提示患者额颞叶受累 异地旅行史：异地旅行史： 亚洲旅行归来的伴随发热和意识水平下降的患者，应亚洲旅行归来的伴随发热和意识水平下降的患者，应 考虑日本脑炎和登革热；考虑日本脑炎和登革热； 非洲旅行归来的患者，应考虑脑型疟疾。非洲旅行归来的患者，应考虑脑型疟疾。 动物接

18、触史：动物接触史： 在美国，数次西尼罗河病毒脑炎的爆发是由携带病毒的在美国，数次西尼罗河病毒脑炎的爆发是由携带病毒的 病鸟引起的。病鸟引起的。 诊断思路诊断思路 重要的查体发现重要的查体发现 检查气道是否通畅检查气道是否通畅 评价并记录患者意识水平评价并记录患者意识水平 迅速处理感染并发症迅速处理感染并发症 对于轻度行为异常或定向力障碍的患者，要记录、描对于轻度行为异常或定向力障碍的患者，要记录、描 述其行为述其行为 通过常规医学查体发现可能导致患者昏迷的其他原因通过常规医学查体发现可能导致患者昏迷的其他原因 皮疹皮疹 是否存在带状疱疹，有助于病因学检查；是否存在带状疱疹，有助于病因学检查；

19、注射针眼注射针眼 提示静脉内用药；提示静脉内用药； 皮肤皮肤KaposiKaposis s肉瘤肉瘤 提示可能存在提示可能存在HIVHIV感染感染 HIVHIV患者口腔溃疡或中心凹陷性皮肤丘疹患者口腔溃疡或中心凹陷性皮肤丘疹- - 播散性组织胞浆菌病、隐球菌感染播散性组织胞浆菌病、隐球菌感染 生殖器生殖器 疱疹病毒溃疡和梅毒下疳疱疹病毒溃疡和梅毒下疳 胸部、耳、泌尿系统胸部、耳、泌尿系统 发现感染的证据发现感染的证据 检查癫痫相关体征检查癫痫相关体征 舌或颊咬伤可能提示癫痫发作舌或颊咬伤可能提示癫痫发作 检查是否存在神经系统局灶性体征检查是否存在神经系统局灶性体征 半球体征半球体征 迟缓性麻痹迟

20、缓性麻痹 震颤震颤 耳聋耳聋 腮腺炎病毒感染或立克次体感染腮腺炎病毒感染或立克次体感染 伴随神经根炎伴随神经根炎 - - 巨细胞病毒巨细胞病毒 EBEB病毒感染病毒感染 脑干脑炎诊断线索脑干脑炎诊断线索 后组颅神经受累后组颅神经受累 肌阵挛肌阵挛 交感神经症状交感神经症状 闭锁综合征闭锁综合征 脑干脑干MRIMRI改变，伴基底部脑膜强化改变，伴基底部脑膜强化 诊断思路诊断思路 初期检查初期检查 外周血细胞计数外周血细胞计数 白细胞增多或减少，白细胞增多或减少， EBEB病毒感染可见非典型淋巴细胞，病毒感染可见非典型淋巴细胞， 低血钠低血钠 见于脑炎所致抗利尿激素分泌过多综合征见于脑炎所致抗利尿

21、激素分泌过多综合征 血清淀粉酶增高血清淀粉酶增高 见于腮腺炎病毒感染见于腮腺炎病毒感染 PCRPCR 胸片胸片 HIVHIV抗体检查抗体检查 尤其对于中枢神经系统感染病因不明尤其对于中枢神经系统感染病因不明 的患者的患者 诊断思路诊断思路 腰穿及脑脊液检查腰穿及脑脊液检查 腰穿检查的价值在于：脑脊液的检测结果可以提示是腰穿检查的价值在于：脑脊液的检测结果可以提示是 否存在中枢神经系统感染否存在中枢神经系统感染 继而可以区分是细菌感染还是病毒感染，并以此为基继而可以区分是细菌感染还是病毒感染，并以此为基 础确定抗感染策略以及进一步脑脊液培养及础确定抗感染策略以及进一步脑脊液培养及PCRPCR检查

22、的检查的 方向方向 注意：注意： 存在占位性体征、明显的脑肿胀或脑疝的患者，腰穿存在占位性体征、明显的脑肿胀或脑疝的患者，腰穿 检查可能加重病情。对于怀疑存在以上情况的患者，检查可能加重病情。对于怀疑存在以上情况的患者， 应首先进行应首先进行CTCT检查检查 CT scan with contrast of a middle-aged man with a one-week history of a flu- like illness, severe headache and increasing confusion, who had HSV encephalitis confirmed by

23、 CSF PCR. (A) A low density area in the left temporal lobe, with swelling and some contrast enhancement. (B) The same patient four days later with more marked changes 如果如果CTCT检查迅速完成且没有禁忌症，腰穿要尽量在检查迅速完成且没有禁忌症，腰穿要尽量在1 1到到 2 2个小时之内完成。个小时之内完成。 如果患者仅存在轻度意识水平下降而没有局灶性神经如果患者仅存在轻度意识水平下降而没有局灶性神经 功能缺损，可直接行腰穿检查而

24、不要耽误时间去做功能缺损，可直接行腰穿检查而不要耽误时间去做CTCT 检查检查 如果如果CTCT检查要耽误几个小时，则即刻同时给与抗细菌检查要耽误几个小时，则即刻同时给与抗细菌 及抗病毒治疗。对于细菌性脑膜炎，入院和治疗开始及抗病毒治疗。对于细菌性脑膜炎，入院和治疗开始 之间如果延误之间如果延误6 6小时以上。可能影响预后。小时以上。可能影响预后。 对于单疱脑炎，入院到开始治疗之间的延误超过对于单疱脑炎，入院到开始治疗之间的延误超过2 2天，天， 将影响预后。将影响预后。 对于大部分没有禁忌症的疑似脑炎患者，尽可能对于大部分没有禁忌症的疑似脑炎患者，尽可能 行腰穿检查，并在数小时内得到结果，以

25、指导进行腰穿检查，并在数小时内得到结果，以指导进 一步处置。一步处置。 如果已经存在延误或患者症状恶化，则应给与阿如果已经存在延误或患者症状恶化，则应给与阿 昔洛韦治疗。昔洛韦治疗。 对于疑似脑炎患者，即使抗菌或抗病毒治疗已经对于疑似脑炎患者，即使抗菌或抗病毒治疗已经 开始，也要行腰穿检查以明确病原体。单纯疱疹开始，也要行腰穿检查以明确病原体。单纯疱疹 病毒脑炎患者即使在抗病毒治疗开始一周以后，病毒脑炎患者即使在抗病毒治疗开始一周以后， 仍有仍有80%80%可以在脑脊液中得到可以在脑脊液中得到PCRPCR阳性结果。阳性结果。 病毒性脑病毒性脑 膜脑炎膜脑炎 急性细急性细 菌性脑菌性脑 膜炎膜炎

26、 结核性结核性 脑膜炎脑膜炎 真菌性真菌性 脑膜炎脑膜炎 正常正常 开放压开放压N/HN/HH HH HH-H- Very HVery H 100-100- 200mm200mm 颜色颜色清清混浊混浊混浊混浊/ /黄黄清清/ /混浊混浊清清 细胞数细胞数 mm3mm3 5-10005-1000100-100- 5000050000 25-50025-5000-10000-100055 分类分类淋巴细胞淋巴细胞中性粒中性粒 细胞细胞 淋巴细淋巴细 胞胞 淋巴细淋巴细 胞胞 淋巴淋巴 细胞细胞 脑脊液、脑脊液、 / /血浆血浆 含糖量含糖量 比值比值 正常正常低低低、很低、很 低低 （30%111

27、.0-51.0-50.2-50.2-50.450.45 诊断思路诊断思路 病毒学检查病毒学检查 病毒性脑炎的确诊以基于脑组织或脑脊液的病毒性脑炎的确诊以基于脑组织或脑脊液的 病毒学检查为基础，包括病毒学检查为基础，包括 培养、培养、 PCR (PCR (聚合酶链式反应聚合酶链式反应 Polymerase Chain Reaction) Polymerase Chain Reaction) 、 特异性的脑脊液免疫应答特异性的脑脊液免疫应答 脑脊液脑脊液PCRPCR 所有患者：所有患者： 单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒-1-1，单纯疱疹病毒，单纯疱疹病毒-2-2，水痘带状疱疹病毒，水痘带状疱疹病毒 EV

28、EV病毒病毒 依据已有证据选择：依据已有证据选择： e-be-b病毒病毒/ /巨细胞病毒（特别对于免疫缺陷换则）巨细胞病毒（特别对于免疫缺陷换则） 腺病毒、流行性感冒、轮状病毒（儿童）腺病毒、流行性感冒、轮状病毒（儿童） 麻疹麻疹 特殊环境特殊环境 狂犬病、西尼罗河病毒、蜱传脑炎病毒狂犬病、西尼罗河病毒、蜱传脑炎病毒 抗体试验抗体试验 病毒性脑炎病原学检测路径病毒性脑炎病原学检测路径 诊断思路诊断思路 影像学检查影像学检查 MRI MRI比比CTCT更为敏感，表现更为敏感，表现 为相应脑部位高信号，在疾病为相应脑部位高信号，在疾病 早期早期MRIMRI可能表现正常，而可能表现正常，而DWIDW

29、I 可能有助于发现病变早期改变可能有助于发现病变早期改变 T2-weighted MRI brain scan showing right temporal lobe hyperintensity in a patient with herpes encephalitis 核磁增强核磁增强 诊断思路诊断思路 电生理检查电生理检查 脑电图常显示非特异性高脑电图常显示非特异性高 波幅慢波。波幅慢波。 过去曾认为周期性单侧癫过去曾认为周期性单侧癫 痫样放电提示合胞体病毒感染痫样放电提示合胞体病毒感染 治疗治疗 三原则：三原则： 是否应给与抗病毒或免疫抑制治疗是否应给与抗病毒或免疫抑制治疗 以控制病情

30、以控制病情 控制早期并发症控制早期并发症 预防迟发性并发症预防迟发性并发症 脑炎病人标准的监护措施包括：脑炎病人标准的监护措施包括： 面罩吸氧面罩吸氧 静脉补液病关注水分电解质平衡静脉补液病关注水分电解质平衡 鼻导管或肠道外营养支持鼻导管或肠道外营养支持 并发症处理并发症处理 意识障碍病人应早期由意识障碍病人应早期由ICUICU小组进行评价并尽小组进行评价并尽 快转运至快转运至ICUICU病房病房 问题一：何时开始阿昔洛韦治疗问题一：何时开始阿昔洛韦治疗 在发达国家，免疫功能健全的患者应尽早给与在发达国家，免疫功能健全的患者应尽早给与 阿昔洛韦治疗，为避免可能出现的延误，当依阿昔洛韦治疗，为避

31、免可能出现的延误，当依 据患者的临床表现高度怀疑病毒性脑炎时，要据患者的临床表现高度怀疑病毒性脑炎时，要 立即开始治疗。立即开始治疗。 但在发展中国家，治疗所需的费用是个重要问但在发展中国家，治疗所需的费用是个重要问 题，而且中枢神经系统感染可能由其他原因引题，而且中枢神经系统感染可能由其他原因引 起。起。 阿昔洛韦是一种核苷类似物，对于单纯疱疹病阿昔洛韦是一种核苷类似物，对于单纯疱疹病 毒及部分其他疱疹病毒敏感。毒及部分其他疱疹病毒敏感。 剂量：剂量： 10 mg/kg 10 mg/kg 每日每日3 3次，次， 可使致命性风险从可使致命性风险从70%70%降至降至20%20%以下。以下。 由

32、于存在肾功能损害的风险，应保证足够的液由于存在肾功能损害的风险，应保证足够的液 体入量并检测肾功能。个别患者出现骨髓抑制、体入量并检测肾功能。个别患者出现骨髓抑制、 肝功能损伤肝功能损伤 问题二：何时停止阿昔洛韦治疗问题二：何时停止阿昔洛韦治疗 常规疗程常规疗程14-2114-21天，尤其对于疱疹病毒脑炎患天，尤其对于疱疹病毒脑炎患 者，要注意者，要注意1010天后可能出现的病情反复；天后可能出现的病情反复； 有些研究者主张：在疗程临近结束时，重复腰有些研究者主张：在疗程临近结束时，重复腰 穿检查，如果穿检查，如果PCRPCR仍可检测出单纯疱疹病毒，仍可检测出单纯疱疹病毒， 则继续阿昔洛韦治疗

33、；则继续阿昔洛韦治疗； 如果早期单纯疱疹病毒检测阴性，而其他特征如果早期单纯疱疹病毒检测阴性，而其他特征 符合人合胞体病毒脑炎，则应继续阿昔洛韦治符合人合胞体病毒脑炎，则应继续阿昔洛韦治 疗，并复查腰穿，如果仍为阴性，治疗持续至疗，并复查腰穿，如果仍为阴性，治疗持续至 少少1010天。天。 辅助治疗辅助治疗 脑水肿患者，可用皮质激素和甘露醇降低颅内脑水肿患者，可用皮质激素和甘露醇降低颅内 压。压。 近期研究证实，即使对于没有明显脑水肿的患近期研究证实，即使对于没有明显脑水肿的患 者，皮质激素仍然可能使患者受益；者，皮质激素仍然可能使患者受益； 其他抗病毒和免疫调节治疗其他抗病毒和免疫调节治疗

34、急性病毒性脑炎急性病毒性脑炎 单疱脑炎单疱脑炎-1-1，-2-2阿昔洛韦阿昔洛韦 水痘水痘- -带状疱疹病毒带状疱疹病毒 脑炎脑炎 阿昔洛韦阿昔洛韦+ +皮质激素皮质激素 人类疱疹病毒人类疱疹病毒6 6型脑型脑 炎炎 甘昔洛韦、膦甲酸甘昔洛韦、膦甲酸 亚急性亚急性/ /慢性脑炎慢性脑炎 免疫缺陷患者免疫缺陷患者 水痘水痘- -带状疱疹病毒带状疱疹病毒阿昔洛韦阿昔洛韦 巨细胞病毒脑炎巨细胞病毒脑炎更昔洛韦更昔洛韦 麻疹包涵体脑炎麻疹包涵体脑炎利巴韦林利巴韦林 肠道病毒脑炎肠道病毒脑炎普来可那立，免疫普来可那立，免疫 球蛋白球蛋白 癫痫发作、高颅压和其他并发症的治疗癫痫发作、高颅压和其他并发症的治

35、疗 未加以控制的癫痫可以导致代谢活动增加、酸未加以控制的癫痫可以导致代谢活动增加、酸 中毒和血管舒张，进而进一步增高颅压，这一中毒和血管舒张，进而进一步增高颅压，这一 过程不断循环，造成严重脑水肿和脑疝。过程不断循环，造成严重脑水肿和脑疝。 如果患者癫痫不能通过小剂量苯妥英钠和苯二如果患者癫痫不能通过小剂量苯妥英钠和苯二 氮卓类药物控制，则可以进行气管插管和呼吸氮卓类药物控制，则可以进行气管插管和呼吸 机辅助呼吸，在严密监测下给与大剂量抗癫痫机辅助呼吸，在严密监测下给与大剂量抗癫痫 药物治疗药物治疗 标准的控制颅内压增高的措施包括：标准的控制颅内压增高的措施包括： 患者头部高于足部患者头部高于

36、足部3030； 保持患者头部正直，避免静脉回流梗阻；保持患者头部正直，避免静脉回流梗阻； 保持动脉二氧化碳分压处于较低水平；保持动脉二氧化碳分压处于较低水平； 渗透压性利尿剂可以短时间降低颅内压；渗透压性利尿剂可以短时间降低颅内压； 降低深静脉血栓形成和肺栓塞的风险降低深静脉血栓形成和肺栓塞的风险 运动受限的患者应给与弹力袜；运动受限的患者应给与弹力袜； 对于没有明确颅内出血风险的患者，可预防性对于没有明确颅内出血风险的患者，可预防性 给与肝素钠治疗。给与肝素钠治疗。 褥疮预防措施：褥疮预防措施： 给与患者合适的床垫给与患者合适的床垫 规律的翻身规律的翻身 预后预后 预后不佳的危险因素：预后不

37、佳的危险因素： 年龄大于年龄大于6060岁的患者岁的患者 入院时昏迷，特别是评分小于入院时昏迷，特别是评分小于6 6分的患分的患 者者 就诊至开始阿昔洛韦治疗之间延误过就诊至开始阿昔洛韦治疗之间延误过 长，特别是超过长，特别是超过2 2天的患者天的患者 三分之二的存活患者遗留神经精神三分之二的存活患者遗留神经精神 后遗症，包括：后遗症，包括： 记忆力缺陷（记忆力缺陷（69%69%）；）； 性格或行为改变（性格或行为改变（45%45%）；）； 言语障碍（言语障碍（41%41%）；）； 癫痫（癫痫（25%25%） 怀疑脑炎怀疑脑炎 急性发热伴有：急性发热伴有： 行为异常或意识水平下降行为异常或意识

38、水平下降 新出现的癫痫发作新出现的癫痫发作 局灶性神经体征局灶性神经体征 伴伴/不伴脑膜炎不伴脑膜炎 腰穿前是否需要腰穿前是否需要CT检查？检查？ Glasgow12或意识水平进行性下降或意识水平进行性下降 或新出现的癫痫发作，或局灶性神经体征，或新出现的癫痫发作，或局灶性神经体征， 或视神经乳头水肿，或免疫抑制或视神经乳头水肿，或免疫抑制 CT显示：脑肿胀、脑组织显示：脑肿胀、脑组织 移位或其他占位性损伤移位或其他占位性损伤 开始试验性治疗：开始试验性治疗： 抗病毒抗病毒+抗细菌抗细菌 适时复查适时复查CT及腰穿及腰穿 行腰穿检查：压力、常规、生化、病原学检查行腰穿检查：压力、常规、生化、病

39、原学检查 YesNo No Yes ？ 如果患者意识清楚如果患者意识清楚 伴有脑膜刺激征或紫癜、休克伴有脑膜刺激征或紫癜、休克 考虑脑膜炎考虑脑膜炎 并依据不列颠感染协会指南进行下一并依据不列颠感染协会指南进行下一 步处置步处置 细菌性脑膜炎治疗指南细菌性脑膜炎治疗指南 美国感染性疾病协会美国感染性疾病协会 （IDSA)IDSA)制定制定 20042004年年 怀疑细菌性脑膜炎怀疑细菌性脑膜炎 是否存在以下情况：免疫受损或受抑制；是否存在以下情况：免疫受损或受抑制；CNS疾病史；新发癫痫；视盘疾病史；新发癫痫；视盘 水肿；意识改变；局部神经功能缺陷；其它不能立即做腰穿的情况水肿；意识改变；局部

40、神经功能缺陷；其它不能立即做腰穿的情况 血培养和腰穿血培养和腰穿STAT 血培养血培养STAT 地塞米松地塞米松+经验抗菌治疗经验抗菌治疗 地塞米松地塞米松+经验抗菌治疗经验抗菌治疗 头部头部CT检查结果阴性检查结果阴性 CSF结果支持细菌性脑膜炎结果支持细菌性脑膜炎 腰穿腰穿 CSF革兰染色阳性革兰染色阳性 地塞米松地塞米松+经验抗菌治疗经验抗菌治疗 地塞米松地塞米松+针对性抗菌治疗针对性抗菌治疗 否否是是 是是 是是 否否 一旦怀疑是急性细菌性脑膜炎，必须及时采一旦怀疑是急性细菌性脑膜炎，必须及时采 血送细菌培养，同时立即做腰穿，看血送细菌培养，同时立即做腰穿，看CSF检查结检查结 果是否

41、支持临床诊断。果是否支持临床诊断。 部分病人，怀疑细菌性脑膜炎，但无法立即部分病人，怀疑细菌性脑膜炎，但无法立即 执行腰穿以帮助诊断（不能取得执行腰穿以帮助诊断（不能取得CSF），下医嘱），下医嘱 腰穿前先做头部腰穿前先做头部CT检查。那些先做检查。那些先做CT检查或因其检查或因其 它原因而推迟腰穿的病人，这些病人，在做腰穿它原因而推迟腰穿的病人，这些病人，在做腰穿 前或送去做前或送去做CT检查前，应先取血做细菌培养并立检查前，应先取血做细菌培养并立 即给予抗菌药物和其它辅助治疗。即给予抗菌药物和其它辅助治疗。 经验抗菌治疗可根据患者的年龄及其它各种经验抗菌治疗可根据患者的年龄及其它各种 易感

42、因素选择。腰穿前给予抗菌治疗使易感因素选择。腰穿前给予抗菌治疗使CSF细菌细菌 培养和革兰氏染色结果阳性率降低，但是治疗前培养和革兰氏染色结果阳性率降低，但是治疗前 的血培养和的血培养和CSF结果（如升高的白细胞数，降低结果（如升高的白细胞数，降低 的糖浓度，升高的蛋白浓度）将为诊断细菌性脑的糖浓度，升高的蛋白浓度）将为诊断细菌性脑 膜炎提供依据。膜炎提供依据。 怀疑细菌性脑膜炎的成年患者哪些应先做怀疑细菌性脑膜炎的成年患者哪些应先做CT检查再做腰穿检查再做腰穿 免疫低下免疫低下爱滋病，免疫抑制剂治疗期间，器官移植后爱滋病，免疫抑制剂治疗期间，器官移植后 中枢神经系统疾中枢神经系统疾 病史病史

43、 器质性损伤，中风或局部感染器质性损伤，中风或局部感染 新近癫痫发作新近癫痫发作1周内有发作，某些权威认为癫痫持续时间较长周内有发作，某些权威认为癫痫持续时间较长 不能做腰穿，或癫痫发作后不能做腰穿，或癫痫发作后30分钟再做腰穿分钟再做腰穿 视盘水肿视盘水肿提示存在颅内压升高提示存在颅内压升高 意识不正常意识不正常 局部神经缺陷局部神经缺陷包括凝视麻痹、视野不正常、面瘫、上肢轻瘫、包括凝视麻痹、视野不正常、面瘫、上肢轻瘫、 下肢轻瘫等下肢轻瘫等 哪些特定的哪些特定的CSF诊断试验可用于确定细菌性脑膜炎致病菌诊断试验可用于确定细菌性脑膜炎致病菌 开放的颅内压一般在开放的颅内压一般在200500m

44、m水柱之间水柱之间 未经治疗的细菌性脑膜炎患者，未经治疗的细菌性脑膜炎患者，WBC计数升高，一般在计数升高，一般在10005000 个个/mm3范围内，有时这个范围可能更广（低于范围内，有时这个范围可能更广（低于100或高于或高于10000个个 /mm3） 细菌性脑膜炎患者的细菌性脑膜炎患者的CSF中一般以嗜中性粒细胞为主，占中一般以嗜中性粒细胞为主，占 80%95%之间，急性细菌性脑膜炎病人中有不到之间，急性细菌性脑膜炎病人中有不到10%的患者的患者CSF 中淋巴细胞为主中淋巴细胞为主 大约大约50%60%的病人的病人CSF中糖浓度中糖浓度40mg/dl 几乎所有细菌性脑膜炎患者几乎所有细菌

45、性脑膜炎患者CSF蛋白浓度都是升高的蛋白浓度都是升高的 未给予抗菌治疗的患者其未给予抗菌治疗的患者其CSF细菌培养结果阳性率为细菌培养结果阳性率为70%85% 革兰氏染色革兰氏染色 社区获得性脑膜炎患者检出致病菌阳性率为社区获得性脑膜炎患者检出致病菌阳性率为60%90% 通过细菌离心技术，革兰氏染色细菌发现率可增高近百倍。通过细菌离心技术，革兰氏染色细菌发现率可增高近百倍。 革兰氏染色细菌的检出率还与致病菌种属有关革兰氏染色细菌的检出率还与致病菌种属有关 对已经使用了抗菌药的患者，革兰氏染色的阳性率不到对已经使用了抗菌药的患者，革兰氏染色的阳性率不到20%。 推荐：推荐： 怀疑患者是细菌性脑膜

46、炎时均做怀疑患者是细菌性脑膜炎时均做CSF革兰氏染色革兰氏染色 对怀疑细菌性脑膜炎的患者什么时间开始给予抗菌治疗对怀疑细菌性脑膜炎的患者什么时间开始给予抗菌治疗 研究结果表明，不良预后与开始抗菌治疗前研究结果表明，不良预后与开始抗菌治疗前CSF中存在大中存在大 量抗原或大量微生物有关量抗原或大量微生物有关 给予抗菌治疗给予抗菌治疗24小时后小时后CSF中细菌仍未清除是产生神经系中细菌仍未清除是产生神经系 统后遗症的一个高危因素统后遗症的一个高危因素 一旦怀疑或确诊为细菌性脑膜炎，应尽可能快的给予抗菌一旦怀疑或确诊为细菌性脑膜炎，应尽可能快的给予抗菌 治疗。患者有细菌性脑膜炎症状时，应在入院前就

47、给予抗治疗。患者有细菌性脑膜炎症状时，应在入院前就给予抗 菌药物治疗菌药物治疗 另一项显示当患者的意识恶化程度未到格拉斯昏迷评分另一项显示当患者的意识恶化程度未到格拉斯昏迷评分10 级以下而及时得到抗菌治疗，在神经病学治疗结果和存活级以下而及时得到抗菌治疗，在神经病学治疗结果和存活 方面都有受益方面都有受益 成年患者革兰氏染色确定可能致病菌后，推荐抗菌治疗方法成年患者革兰氏染色确定可能致病菌后，推荐抗菌治疗方法 致病菌致病菌推荐治疗推荐治疗备选治疗备选治疗 肺炎链球菌肺炎链球菌万古霉素万古霉素+三三 代头孢代头孢 美洛培南、氟喹诺酮类美洛培南、氟喹诺酮类 脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌三代头孢三代头

48、孢青霉素、氨苄西林、氯霉素、青霉素、氨苄西林、氯霉素、 氟喹诺酮类、氨曲南氟喹诺酮类、氨曲南 单核细菌增多单核细菌增多 性李斯德菌性李斯德菌 氨苄西林或青氨苄西林或青 霉素霉素4 复方新诺明、美洛培南复方新诺明、美洛培南 无乳链球菌无乳链球菌氨苄西林或青氨苄西林或青 霉素霉素 三代头孢三代头孢 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌三代头孢三代头孢氯霉素、头孢吡肟、美洛培氯霉素、头孢吡肟、美洛培 南、氟喹诺酮类南、氟喹诺酮类 大肠杆菌大肠杆菌三代头孢三代头孢头孢吡肟、美洛培南、氨曲头孢吡肟、美洛培南、氨曲 南、氟喹诺酮类南、氟喹诺酮类 三代头孢首选：头孢曲松或头孢噻肟三代头孢首选：头孢曲松或头孢噻肟 易感因

49、素易感因素常见致病菌常见致病菌推荐抗菌治疗推荐抗菌治疗 年龄年龄 1个月个月无乳链球菌、大肠杆菌、单核无乳链球菌、大肠杆菌、单核 细胞增多性李斯德菌、克雷伯细胞增多性李斯德菌、克雷伯 菌属菌属 氨苄西林联合头孢噻氨苄西林联合头孢噻 肟；肟； 氨苄西林联合氨基糖氨苄西林联合氨基糖 苷类苷类 123个月个月肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、 无乳链球菌、嗜血流感杆菌、无乳链球菌、嗜血流感杆菌、 大肠杆菌大肠杆菌 万古霉素联合三代头万古霉素联合三代头 孢孢 250岁岁脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌万古霉素联合三代头万古霉素联合三代头 孢孢 50岁岁肺炎链球菌、脑膜

50、炎奈瑟菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、 单核细菌增多性李斯德菌、需单核细菌增多性李斯德菌、需 氧革兰阴性杆菌氧革兰阴性杆菌 万古霉素联合氨苄西万古霉素联合氨苄西 林联合三代头孢林联合三代头孢 不同年龄和易感因素的化脓性脑膜炎经验抗菌治疗不同年龄和易感因素的化脓性脑膜炎经验抗菌治疗 脑外伤脑外伤 颅底骨折颅底骨折 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 A群群溶血性链球菌溶血性链球菌 万古霉素联合三代头孢万古霉素联合三代头孢 开放性脑外开放性脑外 伤伤 金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡 萄球菌、需氧革兰阴性杆菌（包萄球菌、需氧革兰阴性杆菌（包 括铜绿假单胞菌）

51、括铜绿假单胞菌） 万古霉素联合头孢吡肟万古霉素联合头孢吡肟 万古霉素联合头孢他啶万古霉素联合头孢他啶 万古霉素联合美洛培南万古霉素联合美洛培南 神经外科术神经外科术 后后 需氧革兰阴性杆菌（包括铜绿假需氧革兰阴性杆菌（包括铜绿假 单胞菌）、金黄色葡萄球菌、凝单胞菌）、金黄色葡萄球菌、凝 固酶阴性葡萄球菌固酶阴性葡萄球菌 万古霉素联合头孢吡肟万古霉素联合头孢吡肟 万古霉素联合头孢他啶万古霉素联合头孢他啶 万古霉素联合美洛培南万古霉素联合美洛培南 脑脊液分流脑脊液分流 术后术后 凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡 萄球菌、需氧革兰阴性杆菌（包萄球菌、需氧革兰阴性杆菌（包 括铜

52、绿假单胞菌）、痤疮丙酸杆括铜绿假单胞菌）、痤疮丙酸杆 菌菌 万古霉素联合头孢吡肟万古霉素联合头孢吡肟 万古霉素联合头孢他啶万古霉素联合头孢他啶 万古霉素联合美洛培南万古霉素联合美洛培南 易感因素易感因素常见致病菌常见致病菌推荐抗菌治疗推荐抗菌治疗 细菌性脑膜炎患者辅以地塞米松治疗有何意义细菌性脑膜炎患者辅以地塞米松治疗有何意义 当当CSF革兰染色显示有革兰阳性链球菌，或血或革兰染色显示有革兰阳性链球菌，或血或CSF的细的细 菌培养结果为肺炎球菌时，才继续应用地塞米松。菌培养结果为肺炎球菌时，才继续应用地塞米松。 已接受抗菌治疗的成年患者则不必再用地塞米松，因为此已接受抗菌治疗的成年患者则不必再

53、用地塞米松，因为此 时应用地塞米松未必改善预后。时应用地塞米松未必改善预后。 其它致病菌引起的脑膜炎是否使用地塞米松的资料尚不充分其它致病菌引起的脑膜炎是否使用地塞米松的资料尚不充分 有些权威建议所有成年患者均在开始治疗时使用地塞米松，有些权威建议所有成年患者均在开始治疗时使用地塞米松， 原因是脑膜炎致病菌总是不能及时确定。原因是脑膜炎致病菌总是不能及时确定。 细菌性脑膜炎致病菌确定后，应选用哪些针对性抗菌药细菌性脑膜炎致病菌确定后，应选用哪些针对性抗菌药 针对性抗菌药物的选择应在体外药敏结果及脑膜针对性抗菌药物的选择应在体外药敏结果及脑膜 炎症时进入炎症时进入CSF的量（不论是动物实验模型还

54、是从患的量（不论是动物实验模型还是从患 者身上收集的资料）的基础上确定。者身上收集的资料）的基础上确定。 头孢菌素类头孢菌素类 三代头孢菌素可有效治疗细菌性脑膜炎三代头孢菌素可有效治疗细菌性脑膜炎 B型流感嗜血杆菌脑膜炎患者中，产型流感嗜血杆菌脑膜炎患者中，产内酰胺酶菌株的出现和内酰胺酶菌株的出现和 对氯霉素耐药的加重，在等待体外药敏试验结果时，推荐使用对氯霉素耐药的加重，在等待体外药敏试验结果时，推荐使用 三代头孢菌素作为流感嗜血杆菌脑膜炎的经验治疗药物三代头孢菌素作为流感嗜血杆菌脑膜炎的经验治疗药物 对于肺炎球菌和脑膜炎奈瑟菌脑膜炎，如果是对青霉素不敏感对于肺炎球菌和脑膜炎奈瑟菌脑膜炎，如

55、果是对青霉素不敏感 的菌株（的菌株（MIC0.1ug/ml），也推荐用三代头孢治疗），也推荐用三代头孢治疗 三代头孢菌素用于治疗需氧革兰阴性杆菌（如大肠埃希菌或克三代头孢菌素用于治疗需氧革兰阴性杆菌（如大肠埃希菌或克 雷伯菌属）引起的脑膜炎也很有效雷伯菌属）引起的脑膜炎也很有效 四代头孢菌素四代头孢菌素对于肠杆菌属细菌和铜绿假单胞菌，头孢吡对于肠杆菌属细菌和铜绿假单胞菌，头孢吡 肟比三代头孢体外活性更强，临床用于治疗这些细菌引起的脑肟比三代头孢体外活性更强，临床用于治疗这些细菌引起的脑 膜炎已取得成功，是治疗细菌性脑膜炎有效的药物。膜炎已取得成功，是治疗细菌性脑膜炎有效的药物。 万古霉素万古霉

56、素 如果致病菌对其它药物敏感（如青霉素、头孢菌素等），如果致病菌对其它药物敏感（如青霉素、头孢菌素等）， 则不推荐应用万古霉素。则不推荐应用万古霉素。 即使对青霉素和头孢菌素高度耐药的细菌，应用万古霉即使对青霉素和头孢菌素高度耐药的细菌，应用万古霉 素时要联合一个三代头孢，不能单独应用万古霉素。素时要联合一个三代头孢，不能单独应用万古霉素。 用万古霉素治疗细菌性脑膜炎时，血浆谷浓度应维持在用万古霉素治疗细菌性脑膜炎时，血浆谷浓度应维持在 1520ng/ml。 如果静脉给药效果不好，可考虑使用万古霉素鞘内注射。如果静脉给药效果不好，可考虑使用万古霉素鞘内注射。 利福平利福平 利福平有很好的利福平

57、有很好的CSF穿透性，体外对多种脑膜炎致病菌有穿透性，体外对多种脑膜炎致病菌有 活性，使其成为治疗细菌性脑膜炎的一个重要选择。活性，使其成为治疗细菌性脑膜炎的一个重要选择。 利福平单独应用时会很快产生耐药性，因此必须和其它抗菌利福平单独应用时会很快产生耐药性，因此必须和其它抗菌 药联合应用。药联合应用。 只有当应用其它抗菌药临床效果不好或杀菌速度慢，而且致只有当应用其它抗菌药临床效果不好或杀菌速度慢，而且致 病菌对利福平敏感时，才联合利福平。病菌对利福平敏感时，才联合利福平。 CSF分流术后葡萄球菌感染患者可使用万古霉素联合利福平，分流术后葡萄球菌感染患者可使用万古霉素联合利福平， 尤其是不能

58、拔管的患者。尤其是不能拔管的患者。 碳青霉烯类碳青霉烯类 与亚胺培南相比，美洛培南体外抗菌谱广，并且较少引与亚胺培南相比，美洛培南体外抗菌谱广，并且较少引 起癫痫，在小儿和成年细菌性脑膜炎患者中的应用已进起癫痫，在小儿和成年细菌性脑膜炎患者中的应用已进 行了研究。在这些研究中，美洛培南的临床效果和预后行了研究。在这些研究中，美洛培南的临床效果和预后 显示与头孢噻肟或头孢曲松相似，推荐可作为后者的替显示与头孢噻肟或头孢曲松相似，推荐可作为后者的替 代药物治疗细菌性脑膜炎。代药物治疗细菌性脑膜炎。 美洛培南可用于治疗对标准治疗药物耐药的革兰阴性杆美洛培南可用于治疗对标准治疗药物耐药的革兰阴性杆 菌

59、脑膜炎，对于产超广谱菌脑膜炎，对于产超广谱内酰胺酶的革兰阴性杆菌和内酰胺酶的革兰阴性杆菌和 高产高产内酰胺酶的细菌（如肠杆菌属、枸橼酸杆菌属或内酰胺酶的细菌（如肠杆菌属、枸橼酸杆菌属或 沙雷菌属）引起的脑膜炎，最好使用包括美洛培南的联沙雷菌属）引起的脑膜炎，最好使用包括美洛培南的联 合方案。合方案。 脑室内注射给药推荐用量脑室内注射给药推荐用量 抗菌药物抗菌药物每日用量（每日用量（mg） 万古霉素万古霉素520 庆大霉素庆大霉素18 妥布霉素妥布霉素520 阿米卡星阿米卡星550 多粘菌素多粘菌素B5 多粘菌素多粘菌素E10 奎奴普丁奎奴普丁/达福普汀达福普汀25 替考拉宁替考拉宁540 CS

60、F分流术后继发细菌性脑膜炎，是否需要脑室内注射给药分流术后继发细菌性脑膜炎，是否需要脑室内注射给药 对分流术后感染难于彻底清除或不宜拔管的患者，有必对分流术后感染难于彻底清除或不宜拔管的患者，有必 要通过脑室穿刺或分流器储液池直接把抗菌药注入脑室。要通过脑室穿刺或分流器储液池直接把抗菌药注入脑室。 剂量和给药间隔根据药物剂量和给药间隔根据药物CSF浓度调整浓度调整 为保障细菌清除，抑菌系数应超过为保障细菌清除，抑菌系数应超过1020 如果患者分流术后的感染来自分流器（而非细菌的血性传如果患者分流术后的感染来自分流器（而非细菌的血性传 播），拔管是否是最佳治疗方法？播），拔管是否是最佳治疗方法？