煤炭生产许可证申请变更延续注销年检表

1、附件煤炭生产许可证申请表（井工矿）申请单位（盖章）：地址：邮编：负责人签字：联系人：联系电话:申请日期：年月国家发展和改革委员会制订企业名称法人代表矿井名称矿长姓名经济类型隶属关系详细地址采矿许可证发证机关编号有效期年丿J曰至年刀安全生产许 可证发证机关编号有效期年 月日至年 月口矿长资格证发证机关编号有效期年丿】日至年丿特殊工种工种瓦检员安检员放炮员绞车司机米煤机司 机电钳工持证人数总人数：持证人数：持证率：批准采矿范围(可附加表)拐点编号XY拐点编号XY19210311412513614715816开采标高(m)上限(m)井田面积(km 2)卜限(m)煤田地质勘 探报告报告名称提交单位审批

2、单位审批文号煤种主要开米煤种煤层灰分(%)煤层硫份(%)矿井最大涌水 量(m3/h )瓦斯等级可米煤层层数煤层倾角(度)可米煤层总厚 度(m)最大：最小：平均：主要可米煤层层号 煤编间距(m)原始保有资源储量(万吨)原分类标 准总量工业量可米量现分类总量储 量基础储量资源量标准开采设计工程名称设计单位设计时间审批单位审批文号设计能力（万吨/年）设计服务年限（年）职工人数（人）设计全员工效（吨/ 工）主井井口坐 标X:Y:Z:开拓方式现采水平（m）米煤方法主要采煤工艺提升方式通风方式矿井主要生产系统提升运输通风排水供电生产布局调度通讯方式井上下矿内外资源 回收煤灰设计资源回收率()设计采区回采率

3、(%)与煤共生伴 生主要资源品种/储量设计开发回收率(%)灾害预防措施灾害预防计划编 制与实施隐患排查与治理安技措费用提 取与使用重大灾害预防措 施审批单位矿井环境影 响评价制度执 行情况审批单位批准文号矿井执行“三同时”制度情况环保工程 验收单位批准文号生态环境保护土地破坏设计恢复必工冃盂/ 0/工业广场绿化系数(%)治理率(丿设计系数实际系数污染物处理设施管理设施运行率(%)设备完好率(%)建井开工日期年 月曰矿井竣工年 月日验收日期矿井竣工验收单位验收批准文号企 业矿务局（公司）初 审意见审（公章）查年月日J3iz见煤矿企业 上级集团 公司审查意见（公章）年月日县仲）级煤炭行业 管理部门

4、初审意见（公章）年月口市（地）级煤炭行 业管理部门初审意 见（公章）年丿JII省级煤炭行业管理部门意见（煤炭生产许可证专用章）年月日煤炭生产编号许可证有效期年 月日至年 月日附件二煤炭生产许可证延续申请表申请单位（盖章）地址：邮编：负责人签字：联系人：联系电话:申请日期：国家发展和改革委员会制订企业名称法人代表矿井名称矿长姓名经济类型隶属关系详细地址主井坐标X:Y:Z:井田面积（km2）开采煤层开采深度（m）生产能力（万吨/年）设计：核定：矿井储里储量类别储量（万吨）基础储量（万吨）资源量（万吨）设计利用矿井剩余累计动用采出量损失量服务年限（年）原设计：尚可服务：采区回采率（）设计：实际：采矿

5、许可证编号有效期限年 月日至年 月0安全生产许町证编号有效期限年 月日至年 月0原煤炭生产编号许可证有效期限年月日至年 月矿长资格证编号有效期限年月日至年 月申请延续文件名称文号申请延续时间年 月日至年 月日延续申 请的原 因及依据矿井 主要生 产系统提升运输通风排水供电生产布局完善不完善存在的 主要问 题及整 改情况企业矿务局（公审查司）初审意意见见（公章）年川II煤矿企业上 级集团公司 审查意见（公章）县仲）级煤炭 行业管理部门 初审意见月 日（公章）年月日市（地）级煤 炭行业管理部 门初审意见（公章）年月日省级煤炭行业管理部门意见（煤炭生产许可证专用章）年月日批准延续的煤炭编号生产许可证

6、有效期年 月日至年 月日附件三煤炭生产许可证变更申请表申请单位（盖章）地址：邮编：负责人签字：联系人:联系电话：申请日期:国家发展和改革委员会制订企业名称法人代表矿井名称矿长姓名经济类型隶属关系详细地址主井坐标X:Y:Z:井田面积 （km 9开采煤层开采深度（m）剩余基础储里（万 吨）剩余储量（万吨）核定能力（万吨/ 年）尚可服务年限（年）采矿许可证编号有效期限年 月日至年月日安全生产许可证发证机关编号矿长资格证编号有效期限年 月日至年月日原煤炭生产许可证编号有效期限年 月日至年月日变吏项冃原1大1依据项目企业 审查 意见矿务局（公 司）初审意见（公章）年月日煤矿企业上 级集团公司 审查意见（

7、公草）县仲）级煤炭行业管理部门初审意见（公章）年月Q市（地）级煤 炭行业管理部门初审意见（公章）年月日省级煤炭行业管理部门意见（煤炭生产许可证专用章）年JJII新煤炭生产许可证编号有效期年 月日至年 月日附件四煤炭生产许可证注销申请表申请单位（盖章）地址：邮编：负责人签字：联系人：联系电话：申请日期：年月日国家发展和改革委员会制订企业名称法人代表矿井名称矿长姓名经济类型隶属关系详细地址米矿许可证编号有效期年月日至年月日安全生产许可证编号有效期年月日至年月日矿长资格证编号有效期年月日至年月日申请注销的煤炭生 产许可证号编号原有效期设计利用资源储 量（万吨）基础储量累计采出量（万吨）资源量累计损失

8、量（万吨）剩余资源储量（万吨）基础储量资源量注销原因批准文件批准单位批准日期年月日企业审查矿务局（公 司）初审意 见（公章）年月日忌、见煤矿企业上 级集团公司审查意见（公章）年月日县仲）级煤炭 行业管理部门 初审意见（公章） 年 月日市（地）级煤 炭行业管理部 门初审意见（公章）年月日省级煤炭行业管理部门意见（煤炭生产许可证专用章）年丿JII附件五煤炭生产许可证年检申请表（井工矿）申请单位（盖章）地址：邮编:负责人签字：国家发展和改革委员会制订一、有关持证情况自检人员签名：煤炭生产许 可证编号有效期限年 月至年 月米矿许可 证编号有效期限年 月至年 月安全生产 许可证编号有效期限年 月至年 月

9、矿长资格证矿长 姓名发证 机关发证 时间年 月曰特种作业 人员持证 情况姓名 冈位瓦检员机关安检员放炮员时间绞车 司机米煤机司 机电钳工在岗人数持证人数二、煤炭生产情况自检人员签名：核定生产能力（万吨/年）上年度实际产量（万吨）煤炭资源利 用情况采区回采率（%）设计上年度实际开采行为（有或无）超层超深越界承包开采转包开采租赁开采调度通讯井上下畅通不畅通矿内外畅通不畅通图纸绘制填图有没有规范不规范及时不及时井田地形地质图井上下对照图米掘工程平面图通风系统图供电系统图排水系统图井下避灾路线图水文地质图三、主要生产系统状况（一）矿井提升系统自检人员签名：主提升设 备（填写 有效或无 效）是否疋期进仃

10、技术性能测试（）防止过卷装置（）防止过速装置（）限速装置（）闸间隙保护装置（）松绳保护装置O满仓保护装置（）过负荷和欠压保护装置O深度指示器失效保护装置（）减速功能保护装置（）各种记录是否齐全（）（二）矿井运输系统自检人员签名：（1）矿井运输设备选型是否合理（）安全保护装置是否齐全可靠（）（2）斜井提升运输（是否齐全灵敏可靠）挡车器（）卧闸（）超速吊梁（）（三）矿井通风系统自检人员签名：系统（是或否）完整独立（）分区通风（）井下爆严料库有独立严系统（2）实现机 械通风（有或无）具有同等能力的2套主要通风机（）风量满足生产需要（）咼瓦斯矿井抽放瓦斯和监控系统（）防尘和消防管路系统（）各项检测和测

11、定记录（）各项审批和管理制度（）（四）矿井排水系统自检人员签名：（1）地面防排水（有或无）井口和工业广场（） 疏水、防水和排水系统（）（2）井下排排水能力满足需求（）有工作、备用和检修的水泵（）水（是或否）联合排水试验、水泵性能测试记录和报告（）雨季“三防”记录（）（五）矿井供电系统自检人员签名：双回路（是或否）矿井和井下中央变电所、主排水泵、主通风机、提升绞车等有且安全可靠（）6万吨以下矿井无双回路，但有满足通风排水和提升的电源（）（2）有关接 线和电器状 况（是或否）井上、下供电分离，是否有地面中性点直接接地的变压器 或发电机向井下供 电（）矿用防爆型电气设备有失爆现象（）三大保护是否齐全

12、、可靠（）四、生态环境保护自检人签名：（一）污染锅炉、窑炉排放污染物符合排放标准情况（按台计）烟尘达标率（%）S02达标率（%）物排成広标冃 况（以当年监 测报告或统计 数据为准）矿井水外排达标率矿井水综合利用率（%）工业广场厂界噪声达 标（是、否）风井场地厂界噪声达标（是、否）煤肝石储存符合标准 （是、否）煤肝石综合利用率（%）（二）土地破坏及恢复治理当年地表塌陷面积（m=）当年恢复治理率（%）（三）环境 污染治理设施 运行及基础建 设治理设施运行率（%）治理设备完好率（%）工业广场绿化系数清洁生产（是、否）环境管理、环境监测机构及其管理制度健全（是、否）（二）当年建设项冃环境管理进行矿井改

13、扩建（技术改造）工程（是、否）改扩建（技术改造）工程执行环境影响评价（是、否）改扩建（技术改造）工程执行污染防治“三同时”（是、否）五、煤矿自查结果评定主要问题：参加自检部门负责人签 字矿安全监察部门矿技术管理部门矿长年丿JH年丿JH年丿JH自查评定等级（2）合格（）基本合格（）不合格（）六、煤矿企业（分公司）自检意见自检人员签字：（公章）年 月日七、上级主管部门或集团公司初审意见审查人员签字：（公章）年 月日八、颁证机关审查意见审查人员签字:（年检专用章） 年 月日附件六煤炭生产许可证申请表（井工矿）申请单位（盖章）：XX集团公司XX矿地址省XX市XX县负责人签字：XXX联系人：XXX申请日

14、期：200邮编：XXXXXX联系电话：XXXXXXXx年xx月xx H国家发展和改革委员会制订企业名称XX集团公司法人代表XXX矿井名称XXX煤矿矿长姓名XXX经济类型国有隶属关系XX集团公司详细地址XX省XX市XX县采矿许可证发证机关XX省国土资源厅编号140000*有效期200 X年X月X日至20 XX年X月XI3安全生产许 可证发证机关XX煤矿安全监察局编号(X)MK 安许证字200 X XXXX有效期200 x年x月x日至20 xx年x月x!3矿长资格证发证机关XX省煤炭丄业局编号000972有效期200 x年x月x日至20 xx年x月x!3特殊工种工种瓦检员安检员放炮员绞车司机米煤机

15、司 机电钳工持证人数1010615620总人数：71持证人数：71持证率：100 %批准采矿范围(可附加表)拐点编号XY拐点编号XY143609353742770092436122137428204103436228537430030114436385437432729125436499837434726136436528037435260147158161只 7m5/.Kz(x7m z( 艮 Bi 上7013X)/ 厶 一 /(7m z(x 艮 B 下80IX地告 田报 煤探位 单 交 提7 汰量/h it z(x003级 等 瓦高Sr数3度 z(x 角 倾 层 煤O1-757 n云m FT

16、/ z( 梆度85.1: 大 最43.: 小 最311.: 均 平米层 可要主煤层号 煤编335151-322016- 62有量3 保储观 始源万 原资量 总量 业 工量 米 可XXXXXX类 分 现量 源 资 量 诸 砒 基 量 储 量 总标准XXXXXXXX开采设计工程名称XX矿初步设计设计单位XX煤矿设计研究院设计时间199 X年X月审批单位XX省煤炭工业局审批文号X煤基字1988第165号设计能力（万吨/年）120设计服务年限（年）80职工人数（人）800设计全员工效（吨/ 工）40主井井口坐 标X: 4206441Y： 19595248Z： + 1080开拓方式斜井现采水平（m）70

17、0米煤方法走向长壁主要采煤工艺综采提升方式主井皮带，副井串车通风方式中央分列式矿井主要生产系统提升主井1. 2m皮带，副井串车运输主运1加皮带，辅运It矿车，米区lm皮带，顺槽800八面皮带通风0UU面irnTI 2皮带中央分列式，一进两回，主风机型号：XX排水二级，主排水泵型号：XX,最大排水能力1500m 7h供电井上下双回路，井上设XX kv变电站生产布局二个采区，三个采煤面，四个掘进工作面调度通讯方式井上下XX型号防爆电话矿内外XX程控电话资源回收煤灰设计矿井回收率()60设计采区回采率(%)85与煤共生伴 生主要资源品种/储量煤气/20万rtf设计开发回收率(%)40灾害预防措施灾害预防计划编制与实施见XXXX文件，已于200 X年x月实施隐患排查与治理见XXXX文件安技措费用提 取与使用见XXXX文件，累计提取XX万元，已使用XX万元重大灾害预防措 施审批单位XX集团公司矿井环境影 响评价制度执 行情况审批单位XXX环保局批准文号X环字XX号矿井执行“三同时”制度情况环保工程 验收单位XXX环保局批准文号X环字XX号生态环境保护土地破坏设计恢复 治理率(%)90工业广场绿化系数(%)I 口丿工【 /o 780实际系数85污染物处理设施管理设施运行率(%)100设备完好率(%)100建井开工口期199 X年X月X