安徽三级综合医院评审标准影像组

1、等级医院评审 医学影像组检查方法解读（医学影像组检查方法解读（3 3） 蚌埠医学院第一附属医院蚌埠医学院第一附属医院 张俊祥 4.18.3 提供规范的医学影像诊断报告提供规范的医学影像诊断报告 有审核制度有审核制度 有疑难病例分析与读片制度有疑难病例分析与读片制度 有重点病例随访与反馈制度有重点病例随访与反馈制度 4.18.3.1 c 有诊断报告书写规范、审核制度与流程有诊断报告书写规范、审核制度与流程 影像报告医师资质符合要求影像报告医师资质符合要求 抽查抽查1010份诊断报告，并核实报告医师的资质份诊断报告，并核实报告医师的资质 影像报告时限符合要求影像报告时限符合要求 抽查抽查1010份

2、诊断报告，核实报告的时限份诊断报告，核实报告的时限 有精确的报告时间有精确的报告时间 诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名 抽查抽查1010份诊断报告份诊断报告 q & a 影像报告发出的影像报告发出的精确精确时间应予注明：时间应予注明： 所有报告精确到所有报告精确到“时时” 所有报告精确到所有报告精确到“分分” 普通报告精确到普通报告精确到“分分” 急诊报告精确到急诊报告精确到“分分” q & a 影像报告发出的精确时间应予注明：影像报告发出的精确时间应予注明： 所有报告精确到所有报告精确到“时时” 所有报告精确到所有报告精确到“分分” 普通报告精

3、确到普通报告精确到“分分” 急诊报告精确到急诊报告精确到“分分” q & a 影像报告发出的精确时间应予注明：影像报告发出的精确时间应予注明： 所有报告精确到所有报告精确到“时时” 所有报告精确到所有报告精确到“分分” 普通报告精确到普通报告精确到“分分” 急诊报告精确到急诊报告精确到“分分” q & a 不符合影像报告不符合影像报告时限时限要求的是要求的是: : 急诊报告急诊报告3030分钟分钟 普通门诊普通门诊x x线片线片2 2小时小时 特殊特殊x x线检查线检查2424小时小时 ctct及及mri 48mri 48小时小时 q & a 不符合影像报告时限要求的是不符合影像报告时限要求的

4、是: : 急诊报告急诊报告3030分钟分钟 普通门诊普通门诊x x线片线片2 2小时小时 特殊特殊x x线检查线检查2424小时小时 ctct及及mri 48mri 48小时小时 q & a 三级医院影像诊断报告三级医院影像诊断报告审核审核医生应是：医生应是： 住院医师以上住院医师以上 主治医师以上主治医师以上 副主任医师以上副主任医师以上 主任医师以上主任医师以上 q & a 三级医院影像诊断报告审核医生职称应是：三级医院影像诊断报告审核医生职称应是： 住院医师以上住院医师以上 主治医师以上主治医师以上 副主任医师以上副主任医师以上 主任医师以上主任医师以上 每月每月对诊断报告质量进行检查，

5、总结分析，对诊断报告质量进行检查，总结分析， 落实改进措施落实改进措施 pacspacs系统能为影像诊断提供诊断格式、流程系统能为影像诊断提供诊断格式、流程 以及审核、质量监管支持（工作量考核、阳以及审核、质量监管支持（工作量考核、阳 性率、诊断符合率等）性率、诊断符合率等） 4.18.3.1 b 主管职能部门有监督检查，追踪评价，评价主管职能部门有监督检查，追踪评价，评价 结果结果纳入纳入对科室服务质量与诊断医师技术能对科室服务质量与诊断医师技术能 力评价内容力评价内容 4.18.3.1 a 4.18.3.2 c 有有重点病例重点病例随访与反馈制度随访与反馈制度 专人负责专人负责并并定期定期

6、召开疑难病例分析与读片会召开疑难病例分析与读片会 疑难病例分析与读片会疑难病例分析与读片会主持人主持人符合规定符合规定 q & a 疑难病例分析与读片会主持人应为：疑难病例分析与读片会主持人应为： 住院医师以上住院医师以上 主治医师以上主治医师以上 副主任医师以上或科主任副主任医师以上或科主任 主任医师以上主任医师以上 q & a 疑难病例分析与读片会主持人应为：疑难病例分析与读片会主持人应为： 住院医师以上住院医师以上 主治医师以上主治医师以上 副主任医师以上或科主任副主任医师以上或科主任 主任医师以上主任医师以上 重点病例随访与反馈重点病例随访与反馈记录记录 疑难病例分析读片会疑难病例分析

7、读片会记录和图像资料记录和图像资料 4.18.3.2 b 重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊 断质量断质量 检查检查定期定期分析评价分析评价记录记录 疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室诊断组疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室诊断组 80%80%人员人员 检查参会人员检查参会人员签名签名 4.18.3.2 a 4.18.4 有设备有设备定期定期检测制度检测制度 有环保制度有环保制度 有受检者及工作人员防护制度有受检者及工作人员防护制度 遵照实施并有记录遵照实施并有记录 放射安全管理相关制度与落实措施放射安全管理相关制度与落实措施 医学影像设备

8、、场所医学影像设备、场所定期定期检测制度与落实措施检测制度与落实措施 有放射性废物处理的相关规定并按规定执行有放射性废物处理的相关规定并按规定执行 （核医学）（核医学） 影像检查室门口设电离辐射警告标志影像检查室门口设电离辐射警告标志 有医学影像科环境评估报告有医学影像科环境评估报告 4.18.4.1 c 放射设备、场所的放射设备、场所的定期定期检测报告，并对超过标准检测报告，并对超过标准 的设备或场所及时处理的完整资料的设备或场所及时处理的完整资料 放射废物处理登记和监管记录（核医学）放射废物处理登记和监管记录（核医学） 专人负责专人负责安全管理工作安全管理工作 4.18.4.1 b 常规安

9、全检查记录（常规安全检查记录（至少每季度一次至少每季度一次）并根据检）并根据检 查结果，持续改进安全管理查结果，持续改进安全管理 4.18.4.1 a 4.18.4.2 c 机房放射防护器材与个人防护用品机房放射防护器材与个人防护用品完整完整，保障医，保障医 患防护需要患防护需要 对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护 现场检查现场检查 影像科人员佩戴个人放射剂量计影像科人员佩戴个人放射剂量计 放射人员放射人员每年每年体检体检 影像检查前医务人员应影像检查前医务人员应主动主动告知辐射对健康的影告知辐射对健康的影 响指导受检者防护响指导受检者防护 有新员工放射防护器

10、材及个人防护用品使用方法有新员工放射防护器材及个人防护用品使用方法 培训记录及讲座培训记录及讲座 专人负责专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结对放射剂量计进行收集、发放和监测结 果反馈、登记果反馈、登记 有员工放射剂量监测数据分析，针对超标原因的有员工放射剂量监测数据分析，针对超标原因的 改进措施（如有）改进措施（如有） 4.18.4.2 b 如何如何主动主动向受检者告知辐射对健康的影响：向受检者告知辐射对健康的影响： 口头告知口头告知 书面告知书面告知 网站告知网站告知 机房门口警示机房门口警示 q & a 如何主动向受检者告知辐射对健康的影响：如何主动向受检者告知辐射对健康的影响：

11、口头告知口头告知 书面告知书面告知 网站告知网站告知 机房门口警示机房门口警示 q & a 员工员工定期定期进行放射安全防护培训的证书或资料进行放射安全防护培训的证书或资料 放射人员放射防护档案与健康档案完整放射人员放射防护档案与健康档案完整 无放射安全（不良）事件无放射安全（不良）事件 4.18.4.2 a 4.18.4.3 c 有放射安全事件应急预案有放射安全事件应急预案 有辐射损伤的具体处置流程和规范有辐射损伤的具体处置流程和规范 各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程 以及本部门、本科室和本人职责以及本部门、本科室和本人职责 抽查抽查 有放射安全事

12、件应急预案进行有放射安全事件应急预案进行综合演练综合演练的的记录记录 4.18.4.3 b 有演练或安全事件的总结分析有演练或安全事件的总结分析 有整改措施并组织落实有整改措施并组织落实 4.18.4.3 a 4.18.5 科室质量与安全管理团队科室质量与安全管理团队 质量与安全管理核心制度质量与安全管理核心制度 岗位职责岗位职责 质量安全指标质量安全指标 全面质量管理与改进制度全面质量管理与改进制度 按规定开展质控活动并有记录按规定开展质控活动并有记录 质量控制指标质量控制指标 甲级片率甲级片率/ /优良率优良率 废片率废片率 设备完好率设备完好率/ /开机率开机率 大型设备检查阳性率大型设

13、备检查阳性率 诊断符合率诊断符合率 差错、事故、不良事件发生率差错、事故、不良事件发生率 4.18.5.1 c 科室质量与安全管理小组科室质量与安全管理小组 主任、护士长、具备资质的质量控制人员主任、护士长、具备资质的质量控制人员 科室科室质量管理员质量管理员负责质量与安全管理具体工作负责质量与安全管理具体工作 质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、 质量与安全指标质量与安全指标 质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规 范、操作常规范、操作常规 医疗安全（不良）事件报告医疗安全（不良）事件报告 医疗差错事故的防

14、范措施与报告、检查、处置医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置 规范和流程规范和流程 q & a 科室质量与安全管理小组应由哪些人组成：科室质量与安全管理小组应由哪些人组成： 科主任科主任 护士长护士长 具备资质的质量控制人员具备资质的质量控制人员 质量管理员质量管理员 q & a 科室质量与安全管理小组应由哪些人组成：科室质量与安全管理小组应由哪些人组成： 科主任科主任 护士长护士长 具备资质的质量控制人员具备资质的质量控制人员 质量管理员质量管理员 开展质量与安全管理工作情况、工作资料和记录开展质量与安全管理工作情况、工作资料和记录 大型影像设备检查阳性率统计与分析大型影像设备检查阳性率

15、统计与分析 随访情况，影像诊断与手术后符合率统计与分析随访情况，影像诊断与手术后符合率统计与分析 检查随访病例列表，抽查检查随访病例列表，抽查1010例随访核实病例例随访核实病例 4.18.5.1 b 下列哪项是错误的：下列哪项是错误的： 疑难病例分析与读片会参加人员覆盖全科疑难病例分析与读片会参加人员覆盖全科80%80%以上以上 大型大型x x线设备检查阳性率线设备检查阳性率50%50%以上以上 ctct、mrimri检查阳性率检查阳性率60%60%以上以上 影像诊断与手术后符合率影像诊断与手术后符合率90%90%以上以上 q & a 下列哪项是错误的：下列哪项是错误的： 疑难病例分析与读片

16、会参加人员覆盖全科疑难病例分析与读片会参加人员覆盖全科80%80%以上以上 大型大型x x线设备检查阳性率线设备检查阳性率50%50%以上以上 ctct、mrimri检查阳性率检查阳性率60%60%以上以上 影像诊断与手术后符合率影像诊断与手术后符合率90%90%以上以上 q & a 科室质量与安全管理小组运用科室质量与安全管理小组运用质量管理工具质量管理工具开展开展 质量与安全管理，体现持续改进质量与安全管理，体现持续改进 质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核 4.18.5.1 a 质量管理工具质量管理工具 初级统计管理方法初级统计管理方法控制

17、图、因果图、相关图、排列图、控制图、因果图、相关图、排列图、 统计分析表、数据分层法、散布图等统计分析表、数据分层法、散布图等qcqc七工具七工具 运用这些工具，可以从经常变化的医疗过程中，系统地收运用这些工具，可以从经常变化的医疗过程中，系统地收 集与服务质量有关的各种数据，并用统计方法对数据进行集与服务质量有关的各种数据，并用统计方法对数据进行 整理、加工和分析，进而画出各种图表，计算某些数据指整理、加工和分析，进而画出各种图表，计算某些数据指 标，从中找出质量变化的规律，实现对质量的控制标，从中找出质量变化的规律，实现对质量的控制 新工具（新工具（日本科技联盟日本科技联盟1979） 关系

18、图法关系图法 亲和图法亲和图法 系统图法系统图法 矩阵图法矩阵图法 pdpcpdpc法（过程决策程序图法法（过程决策程序图法) ) 网络图法网络图法 流程图法流程图法 下列哪项是错误的：下列哪项是错误的： 放射安全检查记录应每季度一次放射安全检查记录应每季度一次 放射人员健康体检应每年一次放射人员健康体检应每年一次 诊断报告质量检查记录应每月一次诊断报告质量检查记录应每月一次 疑难病例分析与读片会应每天一次疑难病例分析与读片会应每天一次 q & a 下列哪项是错误的：下列哪项是错误的： 放射安全检查记录应每季度一次放射安全检查记录应每季度一次 放射人员健康体检应每年一次放射人员健康体检应每年一

19、次 诊断报告质量检查记录应每月一次诊断报告质量检查记录应每月一次 疑难病例分析与读片会应每天一次疑难病例分析与读片会应每天一次 q & a 下列哪项是错误的：下列哪项是错误的： 疑难病例分析与读片会应专人负责疑难病例分析与读片会应专人负责 安全管理和质量管理工作应专人负责安全管理和质量管理工作应专人负责 放射剂量计收发、反馈和登记应专人负责放射剂量计收发、反馈和登记应专人负责 应急管理工作应专人负责应急管理工作应专人负责 q & a 下列哪项是错误的：下列哪项是错误的： 疑难病例分析与读片会应专人负责疑难病例分析与读片会应专人负责 安全管理和质量管理工作应专人负责安全管理和质量管理工作应专人负责 放射剂量计收发、反馈和登记应专人负责放射剂量计收发、反馈和登记应专人负责 应急管理工作应专