安全生产标准化13要素模板—— 10-职业健康台账

1、安全生产标准化13要素模板 10-职业健康台账职业健康台账目录编号文件名方式备注10.1职业健康监护档案表实时登记10.2职业危害因素申报表实时登记10.3生产作业环境监测报告实时登记10.4现场急救物品、设备和防护用品维修登记表实时登记10.5劳动合同职业病危害因素告知书实时登记10.6员工及相关方职业健康培训考核表实时登记从业人员职业健康监护档案NO：001姓名性别出生日期岗位项目岗前岗中离岗备注职业史无无职业病危害接触史无无职业健康检查结果健康无疾病健康无疾病职业病诊疗正常正常其他职业健康监护档案表姓 名 单 位电 话建档日期劳动者基本情况表单位 姓名 性别 民族出生日期 家庭地址工种

2、学历 技术职称职业健康检查表编号 所在作业场所名称职业史既往史职业病危害接触史职业健康检查情况表上 岗 前 检 查 情 况检查日期结 论检查机构在 岗 期 间 检 查 情 况检查日期结 论检查机构复查项目复查结论复查机构离 岗 时 检 查 情 况检查日期结 论检查机构教育培训情况表培训日期培训内容培训机构作业场所职业病危害因素检测情况表作业场所名 称检测日期检测结论检测机构复测日期复测结论复测机构职业病诊疗情况表诊 断 情 况诊断日期职业病种类诊断机构治 疗 情 况治疗日期病 情处 方治疗机构主治医师申报登记号： 年度第 号作业场所职业危害申报表申报单位（盖章） 申报日期 国家安全生产监督管理

3、总局 制一、申报单位基本情况单位名称建厂时间单位注册地址邮政编码作业场所地址邮政编码法定代表人联系电话注册类型行业分类主管单位企业年度产值(万元)资产总额(万元)是否有专门的职业卫生管理机构职业卫生管理机构负责人联系电话职业卫生管理人数填报类别变更原因在岗职工总人数其中：女工农民工参加职业危害培训总人数接触职业危害总人数其中：女工农民工职业病累计人数新增人数疑似人数体检总人数:岗前岗中离岗申报人联系电话填表日期二、申报单位生产基本情况主要原、辅材料主要中间品主要产品、副产品名称年用量单位名称年产量单位名称年产量单位三、申报单位存在职业病危害的作业场所序号作业场所四、作业场所职业病危害因素汇总表

4、职业病危害因素检测机构序号职业病危害因素名称作业场所危害来源设备状态操作方式是否隔离接触职业病危害人数浓（强）度工程防护设施个体防护用品总人数女工数农民工人数有（名称）无有（名称）无五、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表培训机构体检机构序号职业病危害因素名称接触职业病危害人数职业卫生培训人数上年度体检人数体检发现职业病患者人数调离岗位人数总人数女工农民工岗前岗中离岗填表说明1. 【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。 2. 职工总数50人以上的企业，必须填写【职业卫生管理机构】和【职业卫生负责人】。 3. 【行业分类】按国民经济行业分类和代码（GB/T4

5、7542002）填报。4. 【填报类别】是指第一次申报还是变更申报。如是变更申报，需要填写【变更原因】。5. 【在岗职工人数】、【在岗女工人数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为上一年度。6. 【主要原辅材料】主要指化学性毒物。7. 【副产品】包含废气、废液、废渣等废品。8. 【职业病危害因素名称】按照职业病危害因素分类目录确定。9. 【职业病危害因素来源】 是指产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。10. 【设备状态】是指指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况，分为全密闭、半封闭、敞开式。11. 【操作方式】指存在或产生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化程度等情况，分为自动

6、化、机械化、手工操作。12. 【浓（强）度】填写近1年内的最新检测结果。13. 【接触职业病危害因素人员管理情况汇总表】填写近1年内接触职业病危害因素的劳动者参加职业卫生培训和职业健康体检的情况。附件2作业场所职业病危害申报回执申报登记号： 年度第 号 (单位)： 你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料共 件，现已接收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。申报人（签字）： 联系方式： 安全生产监督管理部门（专用印章） 经办人： 年 月 日注：本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位。作业场所职业病危害申报回执申报登记号： 年度第 号 (单位)： 你单位提交的作业场

7、所职业病危害申报表及相关材料共 件，现已接收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。申报人（签字）： 联系方式： 安全生产监督管理部门（专用印章） 经办人： 年 月 日注：本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位。生产作业环境监测报告检测人员检测日期危险物质生产作业环境检测结论采取措施备注：见职业病危害因素检测检验报告。现场急救物品、设备和防护用品维修登记表.序号物品名称存放位置检查/维护日期存在问题处置措施检查人备注01急救箱02担架030405060708091011121314劳动合同职业病危害因素告知书 您所在的 车间 岗位，存在职业病危害因素 。如防护不当，该职业病危害因素可能对您的 造成损害。在本岗位，用人单位按照国家有关规定，对职业病危害因素采取了职业病防护措施，并对您发放个人防护用品。一旦发生职业病，本单位将按照国家有关法律、法规，为您提供相应待遇。当您的工作岗位发生变更时，请重新与本单位签定劳动合同职业病危害因素告知书。 请您履行以下义务： 自觉遵守用人单位制定的本岗位职业卫生操作规程和制度；正确使用职业病防护设备和个人职业病防