起搏器培训课件：左室电极导线植入步骤

1、左室电极导线植入步骤 先了解CRT操作所需设备 1. 左室递送系统（6218或6216） 备特殊规格递送系统； 分支静脉递送系统（6248） 2. 静脉造影系统6215（80cm，外径6Fr/1.9mm，内径0.025 ） 3. 可操作或固定弯度EP电极（请与植入医生确认） 4. 左室电极导线 OTW 4193电极78cm，88cm；OTW 4194电极78cm，88cm Attain StarFix 4195电极78cm，88cm 5. 5076主动电极（请与代理商确定，以备特殊情况下右室双部位使用） 6. 右房电极 7. 右室起搏或除颤电极 8. PTCA钢丝（直径0.0140.018）（

2、请与植入医生确认） 9. 常规穿刺鞘3套（其中一套为9F） 10.装载INSYNC III或相应CRTD 程序的2090程控仪。 11.INSYNC III或CRTD一台 12.备用植入的IPG？ 熟记参数 名称长度（cm） 直径（F） 扩张导管60 7F（外径） 导引导管（切 开鞘） 45和507F（内径） 导引钢丝1200.035 切开刀片 4F（红4193） 6F（绿4194） 止血阀 09/15F 造影系统806F 419478，886F 419378，884F 钢丝75（灰、 紫、铁锈 色） 0.014 6218 6215 植入步骤 植入过程中的关键六步 1.寻找冠状窦 2.造影选择

3、靶静脉 3.电极选择 4.定位电极 5.测量电极参数 6.撤出指引鞘管 寻找冠状窦（CS） 第一步 寻找CS Engaging the Coronary Sinus with the “Workstation” 递送系统准备 Attain 6218 打开包装 准备止血阀 用肝素盐水冲洗侧孔 将指引鞘管（长鞘）连上止血 阀 插入扩张鞘 调整止血阀直至可以密闭扩张 鞘 止血阀的安装 用于与指引鞘 管尾端相连， 顺时针旋紧 中间有阀门开孔， 顺时针旋转关闭， 用于置入各类6F以 下导管时止血 撤下蓝色帽， 与注射器连接 ，用于推注肝 素或造影剂 6218val 需要4 到 5次 完整的360 旋转来

4、关闭止 血阀 One 360 turn 如何关闭止血阀？ 进入锁骨下静脉 用短鞘建立静脉通路 换用0.035” (0.89 mm)的导引钢丝 该 guidewire随长鞘（指引鞘管）配套包装 插入长鞘（指引鞘管） 沿导引钢丝插入长鞘，经短鞘到心房 扩张鞘尖锐，需沿导引钢丝推送； 长鞘进入心房后，扩张鞘和导引钢丝一起撤出. 旋紧止血阀 用固定弯度EP电极或大头电极经长鞘寻找 CS 和6218一起应用于寻找CS Note: Steerable catheter not included in the system Steerable EP Catheter 大头电极 进入冠状窦 EP电极找到CS后

5、，沿其推送指引鞘管 指引鞘管进入CS 2-3 cm 帮助进入冠状窦的工具和方法帮助进入冠状窦的工具和方法 1. 注射造影剂 “冒烟” A. 冠状窦开口部位? B. 指引鞘管在冠状窦口内吗？ 2. 使用可控弯度和方向的鞘管（大头电极） A. 帮助寻找 CS ostium B. 减少静脉夹层l 3. 使用Guide Wire A. 减少夹层和穿孔发生 心脏静脉造影及选择靶静脉 第二步 造影球囊准备 使用前要测试球囊 使用1.25cc 预充针筒 - 粉红色管 用肝素盐水冲洗白管 球囊充气管 （粉红色，带阀门） 导管内腔（白色） 通过指引鞘管注入造影剂进行“冒烟” 插入造影球囊超过指引鞘管头部2-3c

6、m 确认无静脉夹层和CS大小 注入少量造影剂 球囊充气，缓慢注入造影剂 不同体位下造影并保留图像 至少进行两个切面造影 (AP, LAO, RAO) 放气并移去造影管 获得造影图像 进行球囊造影要注意哪些问题？ 在插入球囊之前，一定要“冒烟”，即通过止血阀侧孔往鞘 管内注射少量造影剂，以确定鞘管是否在静脉分支内。如果 在分支 内，插入球囊充气后会造成静脉撕脱。 球囊伸出鞘管后、充气前再次冒烟，证实没有因球囊尖端损 伤静脉壁造成夹层。 可以在球囊内插入PTCA导丝引导，这样会减少静脉夹层危 险。 球囊要伸出鞘管23cm，如果球囊在鞘管内充气会使球囊 破裂。 充气要缓慢，否则如CS较小易造成静脉撕

7、脱。 静脉造影: 球囊封堵 CS 无封堵 封堵 Venograms courtesy of Dr. Vince Paul 选择靶静脉 心脏静脉系统 哪些静脉是目标靶静脉？ 外侧静脉、后外侧静脉、后静脉 在“大左前斜” 确定侧、后外侧静 脉或后静脉等 侧静脉侧静脉 后外侧静脉后外侧静脉 后静脉后静脉 心中静脉心中静脉 后前位左前斜位 电极选择 第三步 目标起搏部位- 静脉大小 目标起搏途径: 成角和弯曲程度 大中等小 无 小 中等 高度 Note: Developed with input from Dr. Daniel Gras Checkered boxes denote overlap w

8、ith background color as first choice 不同Attain 电极导线和静脉解剖匹配图 Attain CS 2188 Attain LV 2187 Attain OTW 4194 Attain SD 4189 Attain OTW 4193 Implanting the Attain OTW 4193/4194 选择电极递送方法:Stylet 或 PTCA 导丝 曲曲度较小的心脏静脉分支，度较小的心脏静脉分支， 与冠状窦的成角不大与冠状窦的成角不大 曲度大的静脉分支和或与冠曲度大的静脉分支和或与冠 状窦的成角锐度大状窦的成角锐度大 推荐使用推荐使用PTCA导丝导丝

9、 Note: Use only stylets compatible with the Attain OTW lead! 推荐推荐使用使用stylet Attain OTW Stylet选择 Stylet撤除 红色 (最硬) 紫色 (较硬) Gray (最柔软) 考虑因素: 加强电极导线硬度的能力 电极导线的弹性和推送性 使用PTCA导丝的益处 可操控性可操控性 1. 理论上可以进入任何冠状血管 2. 通过任何角度的分叉 可跟踪特性可跟踪特性 一旦到位，提供足够的稳定性以允许电极 导线沿其途径前进 通过弯曲血管的可操作性 在推送电极导线进入弯曲血管时提供支撑 以下情况需要换导引钢丝: 钢丝打折

10、 硬度不合适 血栓 第四步 电极定位 进PTCA钢丝 进4193电极 测量电极参数（LV至少测试3 次） 第五步 将PTCA导丝头端后撤入电极内 测试LV电极导线 4193只能单极测试起搏与感知、阻抗 如使用4194，建议双极测试 测试膈肌刺激（10v） LV测试参数标准 R波振幅波振幅: /= 5.0 mV 起搏阈值起搏阈值 0.5 ms: /= 5 mV 起搏阈值 o.5 ms: /= 2 mV 起搏阈值 o.5 ms: /= 1.5 V 阻抗 5 V/0.5 ms: 300 1000 Ohms LV电极第2次起搏测试 阳极环阈值测试 RV LV PSA - + 测试LVtip to RV

11、ring共用 环（当右室使用双极电极 时） 测试线连接方法 如出现阳极环夺获，QRS 波在ECG上表现为双室起 搏图形，而不是左室起搏 图形（见下页）。 测试过程中QRS波形在ECG 上 的几种表现 撤除指引鞘管后务必再重复以上测试 LV电极第3次测试 撤除指引鞘管 第六步 1.撤除电极导线体内的guide wire 2.将将stylet 插入插入电极体到冠状窦中部电极体到冠状窦中部 3.完全打开和撤除止血阀 4.将指引鞘管头端退出冠状窦 5.将电极嵌入匹配的切开刀的两个刀槽 6.将鞘管沿刀刃外拉 7.移去Stylet 注意注意 将指引鞘管头端拉出冠状窦 Rock Slitter Throug

12、h Hub Transition 注意透视/关注手式 切开并撤除指引鞘管 切开并撤除指引鞘管 稳定住手，外 拉鞘管 不要推切开刀 保持切开刀体 部和鞘管平行 不要与刀片成 角 将身体转向远离病 人侧，用单一平滑 的动作外拉 不要反复切割 然后，再次测试 LV单极或双极 LVtip to RVring 右房、右室 膈肌刺激试验 Atrial RV LV RV LV 最后，正确连接电极与IPG Attain OTW 病例报告 女- 65 岁 纽约心功能分级III LVEF = 20% LVEDD = 64 病窦, LBBB QRS = 160 ms 右前斜左前斜 冠状静脉解剖的两个不同位置 “定位

13、图 右前斜的造影 电极的最后放置:右前斜 “定位图 左前斜的造影 Attain OTW navigates tortuous vessel 电极的最后放置:左前斜 左室电极植入其他常见问题 操作：左侧？右侧？ l根据大夫的操作习惯 l导管室的布局 l右侧可以方便LAO位时 的操作 l左侧的路径较右侧方便 定位CS 穿刺 l左右心室同一个穿刺点：9F鞘和7F鞘，减少 一次穿刺，并不能减少鞘的使用 l如何省去9F鞘：如果长鞘递送顺利可不用9F 鞘，如果不顺利则需9F鞘去导引。建议用9F 鞘来保证长鞘递送顺畅。 植入顺序：左室先？右室先？ l左室电极先植入：没有其他电极的干扰，利 于操作，特别是肋间

14、隙窄的患者。 l右室电极先植入：如完全阻滞时能进行临时 起搏作用。 l各有利弊，根据病情和医生的考虑来选择。 肝素的使用：防止血栓形成 l肝素化：生理盐水加入少量肝素，并冲刷导管内腔 l一般情况，静脉滴注中勿使用肝素，否则易渗血 l防止血栓形成：通过止血阀侧管推注肝素防止血拴； 不时通过止血阀回抽血液，做到早发现； l血栓已形成：可打开止血阀，用较大注射器抽吸、 或撤出长鞘内的电极导管等尽可能把血栓取出；为 取出时切勿往里送电极，可用细钢丝，因为心衰右 房压力通常较高。 寻找CS困难怎么办？ l实在找不到时，可建议冠状动脉造影，看血 液回流 造影剂 l用多少？1020cc可用至100cc l怎么用？10cc针筒即可，注意配合 l注意：肾功能不全者 静脉夹层或内膜损伤 l原因：球