起搏器培训课件：起搏器自动化功能 (3)

1、起搏器自动化起搏器自动化功功能能 自1972年Funke1 首先提出全自动化概念应包括心房、 心室自动测试和自动调整输出。 MDT首先发明了 它，在EnPulse中自动心房、心室夺获管理，自动 感知保障，电极导线阻抗监测和自动极性转换等 共同实现起搏器的自动化。 使EnPulse成为真正意义上的第一台完全自动化起 搏器。 1-H.D. Funke, et al, Germany (1972) Dissertation. 回顾：随访中的测试及参数调整回顾：随访中的测试及参数调整 起搏阈值 起搏电压、脉宽 P、R波高度 导线感知灵敏度 电极阻抗 确认导线起搏、感知环路的完整性 感知 阻抗 阈值 安

2、全 起搏器正常工作的三大要素 5 美敦力自动化功能美敦力自动化功能 心房、心室自动夺获管理（阈值管理） 自动感知保障 自动电极导线监测 自动植入识别 EnPulse是第一台真正意义上的完全自动化起搏器 6 自动夺获管理（自动夺获管理（ Capture Management ） 临床背景 ACM and VCM运作方式 ACM and VCM临床应用 Clinical Relevancy of Capture Management 客户告诉我们: 多久你会给病人做一次阈值测试？多久你会给病人做一次阈值测试？ 若是稳定的导线系统不常测，但我们非常关注来随 访的病人。 您如何来监测因药物、电解质紊乱

3、等而导致的阈您如何来监测因药物、电解质紊乱等而导致的阈 值变化？值变化？ 若我们知道这样的情况，会调整到高一点的安全输 出范围，但实际上，只有等病人有症状的时候， 我们才会意识到这个问题。 临床背景临床背景 失夺获失夺获 提前耗竭提前耗竭 n 患者男性，72岁。因心悸入院 临床诊断：2度II型房室传导阻滞，心功能II级 n 于2008-3-23植入MDT SDR303 n 起搏参数设置为： DDDR 60/130 A 3.5V/0.4ms V 3.5V/0.4ms n 2008-3-25患者出现头晕，心电监护显示心率35次/分，呈2度II型房室 传导阻滞 n TSR赶到医院程控显示： 心房阈值

4、、感知、阻抗数值均好， 心室阈值：5V/0.4ms、感知4.0mv、阻抗正常， X光射线显示心房、心室电极均未移位 临床背景临床背景 固定的起搏输出是固定的起搏输出是安全安全的吗？的吗？ 显示随时间推移，起搏阈值会发生明显变化（影响因素包括体位、时间、 疾病、血钾升高、饮食、药物等）而固定2.5V的起搏输出有时不能夺获 心肌。 临床背景临床背景 起搏输出对起搏输出对起搏器使用寿命的影响起搏器使用寿命的影响 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 5.0V, 5.0V 3.5V, 3.5V 2.5V, 2.5V 2.5V, 1.5V 1.5V, 1.5V 2.0V, 1.0V Longevit

5、y (Years) Kappa 700 使用寿命使用寿命 100% pacing, 0.4 ms, 600 ohms 临床背景临床背景 随访时间的比例随访时间的比例 Marshall M, Butts, L, Flaim, G, et al. Predictors of time requirements for pacemaker clinic evaluation. PACE 1995; 18 Pt II:952. Abstract and Internal Medtronic Time-Motion Study. 临床背景临床背景 l自动夺获管理（自动夺获管理（Capture Manag

6、ementCapture Management）解决的临床问题是什么）解决的临床问题是什么? ? -阈值测试一直是起搏器程控随访中一个重要的环节,但无论病人是定期或 不定期的随访,医生了解到的只能是某一单位时间上的起搏阈值; l自动夺获管理（自动夺获管理（Capture ManagementCapture Management）解决问题的方法是什么）解决问题的方法是什么? ? -科学有效的周期性自动测量; -对起搏导线配置的无限制; -多样化的程控选择; -详细完整的诊断报告; l自动夺获管理（自动夺获管理（Capture ManagementCapture Management）给医生和病人

7、带来的利益）给医生和病人带来的利益? ? -对医生: 降低阈值测试时的风险; -对病人:最大限度保障起搏安全; 便于收集重要的数据和图表; 起搏器使用寿命的延长; 节省了随访时间和减少了工作量; 降低了平均费用; 临床背景临床背景 心室自动夺获管理心室自动夺获管理 ( VCM/VCM+ ) 自动夺获管理（Capture Management） -在低和高极化电极导线中，夺获与失夺获两者的刺激除极波有不同 VCM功能：功能：设计基础设计基础功能运作功能运作临床应用临床应用 红线：红线：失失夺获，夺获，蓝线：蓝线：夺获夺获 自动夺获管理（Capture Management） -自动地确定强度-时

8、间曲线(备用起搏随时保证夺获) 时值 3 1 2/4 312/4 Pulse Width (ms) Amplitude (V) 1.0 基强度 VCM功能：功能：设计基础设计基础功能运作功能运作临床应用临床应用 自动夺获管理（Capture Management） -PTS（Pacing Threshold Search 起搏阈值搜索） Support EventsTest Pace Backup Pace 支持事件为感知或起搏事件,若为起搏,则电压与脉宽为原先自 适应值; 测试脉冲电压与脉宽为测试当时的数值; 备用脉冲始终与测试脉冲距离110ms; 备用脉冲电压为原先的电压自适应值和1.0m

9、s脉宽; VCM功能：设计基础功能：设计基础功能运作功能运作临床应用临床应用 跟踪模式下 非跟踪模式下 VCM功能：设计基础功能：设计基础功能运作功能运作临床应用临床应用 使用测试开始前的使用测试开始前的stable rhythm check时最短的时最短的AV间期间期 程控输出的支持脉冲（3个） 起搏阈值搜索，夺获 (CAP) ，B/U脉冲 起搏阈值搜索，失夺获 LOC(Loss Of Capture) ，备用脉冲夺获 VCM功能：设计基础功能：设计基础功能运作功能运作临床应用临床应用 VCM功能：设计基础功能：设计基础功能运作功能运作临床应用临床应用 时值 3 1 2/4 312/4 Pu

10、lse Width (ms) Amplitude (V) 1. 0 基强度 如何判断阈值 注：失夺获后再次升高电注：失夺获后再次升高电 压确定是否是压确定是否是夺获夺获阈值需阈值需 要连续要连续3个个CAP 自动夺获管理（自动夺获管理（Capture ManagementCapture Management） -关于VCM的界面设置 安全范围包括了电压与脉宽两个 个概念,而最终起搏器计算出的 自适应值并不是单纯的由它们各 自的乘积决定的;(1.5倍是出厂值) 最小的自适应值也同样包括上述 两个概念,这个选项是给临床医生 预留的,最小可程控值为0.5V和 0.12ms VCM功能：设计基础功能：

11、设计基础功能运作功能运作临床应用临床应用 刺激除极波的感知 夺获检测是基于对起搏脉冲引起的刺激 除极波(Evoked response)的感知程度 这种感知的特点主要是起搏器判断脉 冲是否夺获了心肌； 影响感知刺激除极波的主要因素 电极头与心肌组织的接触面 极化反应 电极头阳极环的间距 电极头顶端的设计, 其它因素 VCM+功能：功能：设计基础设计基础功能运作功能运作临床应用临床应用 什么是电极极化反应？ As the pacing pulse begins, positively charged ions are attracted to the lead tip. Initially, t

12、he movement of these negatively charged ions results in the flow of current from the electrode into the myocardium. 随时起搏脉冲的持续，电极头周围包围着许多正电荷。这一在电极表面的正电荷层叫做极化随时起搏脉冲的持续，电极头周围包围着许多正电荷。这一在电极表面的正电荷层叫做极化 效应。极化效应会阻止电流从电极到组织的流动，同时可能影响刺激除极波的感知效应。极化效应会阻止电流从电极到组织的流动，同时可能影响刺激除极波的感知 VCM+功能：功能：设计基础设计基础功能运作功能运作临床应用

13、临床应用 美敦力如何处理极化反应来改善夺获管理？ 增强型心室夺获管理（VCM+) 基强度起搏电压阈值搜索时固定在0.4ms 较低脉冲能量,减少极化反应 阈值可靠性无影响 适应性心室感知（Adaptive ventricular sensing ） 可自动地重测阈值 导线技术的改变 能够降低极化反应的新导线及电极头 VCM+功能：功能：设计基础设计基础功能运作功能运作临床应用临床应用 0.4ms1.0 ms 1.25 V 1.0 V 0.75 V 0.5 V 1.50 V Loss of Capture Amplitude Threshold Search VCM+功能：设计基础功能：设计基础功

14、能运作功能运作临床应用临床应用 0.4ms 1.0 ms 1.25 V 1.0 V 0.75 V 0.5 V 1.50 V LOC 2 X Amplitude Threshold Amplitude Threshold Establishing Amplitude Threshold VCM+功能：设计基础功能：设计基础功能运作功能运作临床应用临床应用 Pulse Width Threshold Search 0.4ms 1.0 ms 1.25 V 1.0 V 0.75 V 0.5 V 1.50 V 2X Amplitude Threshold 0.21 ms0.12 ms Loss of c

15、apture Pulse Width Threshold VCM+功能：设计基础功能：设计基础功能运作功能运作临床应用临床应用 0.4ms 1.0 ms 1.25 V 1.0 V 0.75 V 0.5 V 1.50 V 2X Amplitude Threshold 0.21 ms0.12 ms Pulse Width Threshold Drawing the Threshold Curve VCM+功能：设计基础功能：设计基础功能运作功能运作临床应用临床应用 2X Amplitude Safety Margin Curve Curve 0.4ms1.0 ms0.21 ms0.12 ms 1.

16、25 V 1.0 V 0.75 V 0.5 V 1.50 V Amplitude Threshold Pulse Width Threshold Recommended amplitude with a 2.0V minimum output selected (Programmable) VCM+功能：设计基础功能：设计基础功能运作功能运作临床应用临床应用 对起搏导线无限制的夺获管理功能起到了增强的作用 一旦起搏电压阈值搜索结果2.5V 心室感知极性转变（仅测试时改变,起搏时极性不受影响） 重复起搏阈值搜索 若极性转变后得到了低阈值,以后的PTS 都以这种极性感知 增加“顶端至阳极环”的距离

17、可能改善对刺激除极波的感知 (双极单极) 此功能的设计进一步提高了夺获管理的可靠性 适应性心室感知适应性心室感知 A Adaptive Ventricular Sensingdaptive Ventricular Sensing VCM+功能：设计基础功能：设计基础功能运作功能运作临床应用临床应用 0.4ms的测试脉宽更使临床适应；降低了 极化反应 阈值搜索期内的心室感知变换功能使每 次阈值测试都是准确可信的 简化了程控 增强型心室夺获管理（增强型心室夺获管理（VCM+)VCM+)的亮点的亮点 VCM+功能：设计基础功能：设计基础功能运作功能运作临床应用临床应用 最小的自适应脉宽为0.4ms；

18、 简化了程控选项，只需程控 电压安全范围和最小自适应 电压; (Enpulse出厂值2.5v/0.4ms， Adapta出厂值为2.0v/0.4ms) 阈值测试频度选项不变； 出厂值阈值搜索时心室感 知极性状态为自适应； VCM+功能：设计基础功能：设计基础功能运作功能运作临床应用临床应用 选择 “V.Sensing During Search” 选项: Adaptive (出厂值) Bipolar or Unipolar 仅 在阈值搜索时永久改 变心室感知设置； VCM+功能：设计基础功能：设计基础功能运作功能运作临床应用临床应用 自动夺获管理（Capture Management） -诊断

19、图表的运用和表现方式 A B C 在起搏器诊断列表中,选择CM Trend，能得到 图A，然后点击快捷箭头可看到图B，若为出 厂设置，则能从图B进入图C，看到每日明细。 VCM/VCM+功能：设计基础功能：设计基础功能运作功能运作临床应用临床应用 VCM/VCM+相同点：时间-强度曲线测试方法； PTS（起搏阈值搜索方式） 在急性期，根据阈值变化只升不降起搏输出(Adapta可 升可降；且不低于出 厂输出默认值（3.5v）)； VCM/VCM+功能的相同点与不同点功能的相同点与不同点 VCM/VCM+不同点：对计算出的阈值所施加的默认安全倍数方式 (1.5X Vs 2.0X)； 医生可选择程控

20、的最小输出选项的改变(可/不可程控脉宽)； VCM+独有的“阈值搜索时的极性设置”(有/无); VCM/VCM+之所以有部分区别的本质是什么？ VCM/VCM+功能的相同点与不同点功能的相同点与不同点 心房自动夺获管理心房自动夺获管理 ( ACM ) 能否采用感知能否采用感知刺激除极波刺激除极波(ER(ER波波) )的的心室夺心室夺 获管理方式获管理方式用来准确判断心房的阈值吗？用来准确判断心房的阈值吗？ ACM功能：设计背景功能：设计背景设计理念设计理念功能运作功能运作临床应用临床应用 因为心房腔内P波幅度非常小，采 取传统的感知刺激除极波(ER波)在 技术上是个难题，容易产生ER波 感知不

21、良1-3 1、Vonk BF et al Pacing Clin Electrophysiol 21 (1998), pp. 217222. 2、 Christian Butter et al J Cardiovasc Electrophysiol 12 (2001), pp. 11041108. 3、 Boriani G et al Pacing Clin Electrophysiol 26 (2003), pp. 248252. ACM功能：设计背景功能：设计背景设计理念设计理念功能运作功能运作临床应用临床应用 理念二： 换一种思维，是否可以完全模拟临床医 生在术中、术后判断心房阈值的方法

22、？ ACM功能：设计背景功能：设计背景设计理念设计理念功能运作功能运作临床应用临床应用 归纳临床上测心房阈值的方法：归纳临床上测心房阈值的方法： AVB病人：看心房脉冲后的P波，有=夺获； 若有脉冲与P波分离，且P波节律 与自身窦律相似，则为失夺获； SSS病人：看心房脉冲后的P波，有=夺获； 若有脉冲与P波分离，且P波节律 与自身窦律相似，则为失夺获； 观察起搏心房后R波的频率是否 与起搏频率一致； 经分析后，若病人心房有自身窦律维持（As），则用法； 若病人有自身房室传导（Vs），则用法； 因已能涵盖大部分病人，而法需ER波检出法弃之。所以，ACM不能解决Ap-Vp的病人。 ACM功能：设

23、计背景功能：设计背景设计理念设计理念功能运作功能运作临床应用临床应用 功能运作一：ACM测心房阈值的两种基本方式 1、在有稳定的窦性心率时，ACM将选用Atrial Chamber Reset（ACR）方式。 -必须连续8个As的窦律87bpm 2、在伴有心房起搏并能维持稳定的自身1:1房室传导的心率时，ACM将选用 AV Conduction（AVC）方法。 -所发生的Ap-Vs296ms As-Vp 连续连续8 8个个As-AsAs-As， 满足满足87bpm87bpm Ap-Vs 连续连续8 8个个VsVs， 满足满足PAV296msPAV296ms As-Vs -连续连续8 8个个As

24、-As87bpmAs-As87bpm -SAV296ms-SAV296ms As-Vs - -连续连续8 8个心房事件中，个心房事件中， 若包含有若包含有1 1个个ApAp - -且且PAV/SAV296msPAV/SAV296ms As-VA-Vs ACM功能：设计背景功能：设计背景设计理念设计理念功能运作功能运作临床应用临床应用 ACR法则法则 （Atrial Chamber Reset) AVC法则法则 （AtrialVentricular Conduction) 适用范围：适用范围： 适用于具有自身节律的适用于具有自身节律的 起搏适应证患者起搏适应证患者 (ASV) 条件：条件： 须连

25、续须连续8个个As的窦律的窦律87bpm 适用范围：适用范围： 适用于具有适用于具有AV传导的传导的 起搏适应证患者起搏适应证患者 (AVS) 条件：条件： 所发生的所发生的 Ap-Vs296ms ACM功能：设计背景功能：设计背景设计理念设计理念功能运作功能运作临床应用临床应用 ACR（Atrial Chamber Reset）具体工作方式 AS ASAP VVV Max test rate limited to 500 ms +10 bpm -10 bpm 固定固定120ms120ms空白期空白期，且心房测试脉冲后若失夺获若失夺获，则与前 1个As-As间期相差10bpm的窦性心律将落在此

26、范围中； 若夺获若夺获，那么在此范围中将无任何心房不应期感知发生。 为什么连续8个As-As 618 ms 500 ms +120 ms 心房测试脉冲之后无心房测试脉冲之后无 心房感知事件，故该心房感知事件，故该 脉冲夺获心房脉冲夺获心房 心房测试脉冲之后感心房测试脉冲之后感 知到一个自身的知到一个自身的P波，波， 故该脉冲未夺获心房故该脉冲未夺获心房 自身自身P波波 ACR 法则具有自身节律 ACM功能：设计背景功能：设计背景设计理念设计理念功能运作功能运作临床应用临床应用 Test AP 在在AVAV间期中无间期中无AR AR ( (测试夺获测试夺获) ) 在每二次心房测试脉冲之间，都必须

27、间隔5个窦性事件， 用以确认原先窦性心律和心室事件的稳定性。 ACR方式时，测试中“夺获”举例： Test AP ACM功能：设计背景功能：设计背景设计理念设计理念功能运作功能运作临床应用临床应用 Test AP 在在AVAV间期中有心房事件被感知间期中有心房事件被感知 ( (测试失夺获测试失夺获) ) 在起搏器诊断功能记录的在起搏器诊断功能记录的EGMEGM中此窦性事件不作中此窦性事件不作 标记，但若实时标记，但若实时Mark ChannalMark Channal中会标记为中会标记为“AR”AR” 。 ACR 方式时，测试中“失夺获”举例： ACM功能：设计背景功能：设计背景设计理念设计理

28、念功能运作功能运作临床应用临床应用 ACR方式完整动画演示： 1、Device Operation Check（DDD/DDDR；A/V Output：A5v/1ms,V7.5v；自动植入识别结束） 2、Feature Interaction Check（VCM/Lead Monitor不在进行中；ERI） 3、Rhythm Stability Check（监测连续8个心动周期） 1、随着RSC结束，采用Auto Amplitude方式（0.4ms），第一个脉冲为0.75v（植入后第一次）或上次自适应值的下一档电压值； 2、若夺获，下一次测试直接降一档电压值；若失夺获，则引入2/3判断法则（0

29、.75v0.875v）； 3、每2个测试脉冲之间必须间隔5个窦性心律事件； 4、搜索到最后连续3次测试脉冲都为夺获，则标志ACR测试完成（0.875v1.0v，并确认此为阈值）。 ACM功能：设计背景功能：设计背景设计理念设计理念功能运作功能运作临床应用临床应用 测试开始： 在在0.750V时失夺获（时失夺获（LOC） 在在0.875V时搜索阈值时搜索阈值 在在1.00V时搜索阈值时搜索阈值 在在1.00V时夺获（时夺获（CAP），该值即为阈值），该值即为阈值 测试结束： 功能运作一：ACR 法则 1、Device Operation Check（DDD/DDDR；A/V Output：A5v

30、/1ms,V7.5v；自动植入识别结束） 2、Feature Interaction Check（VCM/Lead Monitor不在进行中；ERI） 3、Rhythm Stability Check（监测连续8个心动周期，） 测试前： ACM功能：设计背景功能：设计背景设计理念设计理念功能运作功能运作临床应用临床应用 AVC（AV Conduction）具体工作方式 心房后备脉冲心房后备脉冲 在每一个测试脉冲后固定在每一个测试脉冲后固定 发放（自适应值发放（自适应值/1.0ms） VSVSVS AP AP Test AP 选择AVC方式后，无论 原先是Ap-Vs或As-Vs， 一律将起搏频率

31、+15bpm 起搏频率间期70ms ACM功能：设计背景功能：设计背景设计理念设计理念功能运作功能运作临床应用临床应用 AVC（AV Conduction）具体工作方式（续） 心房测试脉冲 心房后备脉冲 心房后备脉冲导致的下传Vs应该出 现的窗口（若测试脉冲失夺获） 若无Vs，自动设定的最大PAV 70 ms 测试脉冲前的一个Ap-Vs（PAV）间期 1、每个测试Ap后都会去测量Ap-Vs（PAV）间期； 2、若测量到的Ap-Vs（PAV）间期近似等于前一个Ap-Vs时间，即认为夺获； 3、若测量到的Ap-Vs（PAV）间期近似等于前一个Ap-Vs时间+70ms，则认 为此为后备脉冲夺获，而测

32、试脉冲失夺获； 4、允许最大限度测量的Ap-Vs（PAV）值=296+88ms383ms。 ACM功能：设计背景功能：设计背景设计理念设计理念功能运作功能运作临床应用临床应用 AVC 法则具有自身房室传导 测试脉冲间期测试脉冲间期 备用脉冲间期备用脉冲间期 心房测试脉冲夺获心心房测试脉冲夺获心 房，以房，以 间期间期下传，出现自身心下传，出现自身心 室事件。室事件。 心房测试脉冲未夺获心心房测试脉冲未夺获心 房，以房，以 间期下传，出现自身心间期下传，出现自身心 室事件室事件 ACM功能：设计背景功能：设计背景设计理念设计理念功能运作功能运作临床应用临床应用 AVC 方式时，测试中“夺获”与“

33、失夺获”举例： 测试测试ApAp导致的导致的PAVPAV前一个前一个AP-VsAP-Vs（265ms265ms），标记为夺获），标记为夺获 测试Ap导致的PAV前一个Ap-Vs+70ms(328ms），标记为失夺获 ACM功能：设计背景功能：设计背景设计理念设计理念功能运作功能运作临床应用临床应用 1、Device Operation Check（DDD/DDDR；A/V Output：A5v/1ms,V5V自适应将无法工作； 3、Test中不提供Atrial Capture Management测试方式； ACM功能：设计背景功能：设计背景设计理念设计理念功能运作功能运作临床应用临床应用 A

34、CM的诊断图表界面 在ACM的夺获管理趋势图中： - 随访时会画上最近成功测试的时间和数据； - 横坐标以“月”分隔，可滚动维持14个月的数据， 其中每月会报告4周的“平均到最大”的阈值变化。 ACM功能：设计背景功能：设计背景设计理念设计理念功能运作功能运作临床应用临床应用 ACM在程控随访时的最常见问题的掌握 每个每个“GAP”GAP”都表明：都表明： ACMACM至少有一周未能正常运作！至少有一周未能正常运作！ 带来的问题：带来的问题： 什么情况下会使什么情况下会使ACMACM持续不运作？持续不运作？ ACRACR或或AVCAVC在一天内若测试失败，在一天内若测试失败， 还会继续吗？还会

35、继续吗？ -至少维持在一周以上的Ap-Vp起搏状况（SAV+的偏移值也许会有帮助）； -患者的房性心律失常可能发展成为了持续性AF； -可能在一周中预设测试时间的患者窦律始终87bpm； -ACR和AVC在一天24H之内最多可尝试3次，如若第一次失败，ACR可在30分钟 后继续下一次尝试，但AVC方式由于可能会引起病人症状，因此每隔8H才可进行。 ACM功能：设计背景功能：设计背景设计理念设计理念功能运作功能运作临床应用临床应用 ACM 需要特殊程控打开吗？ ACM 在植入时有什么特殊要求吗？ ACM 是可靠的吗？ ACM 是准确的吗？ ACM 是安全的吗？ ACM 对医生和病人有什么好处？

36、ACM功能：设计背景功能：设计背景设计理念设计理念功能运作功能运作临床应用临床应用 在自动极性确认和植入识别后， ACM自动开启，不需要特别程控打开 临床医生优先患者优先 ACM功能：设计背景功能：设计背景设计理念设计理念功能运作功能运作临床应用临床应用 Heart Rhythm,Vol 2,No 11, November 2005 -20个中心（美国和欧洲） -200名EnPulse双腔患者 -2003.52004.2 -平均随访时间16056天 ACM功能：设计背景功能：设计背景设计理念设计理念功能运作功能运作临床应用临床应用 PANAROMA研究 -中国起搏领域首个大型、多中心、前瞻性、

37、国际标准的临床研究 ACM功能：设计背景功能：设计背景设计理念设计理念功能运作功能运作临床应用临床应用 研究方案设计 ACM功能：设计背景功能：设计背景设计理念设计理念功能运作功能运作临床应用临床应用 研究目标 在植入后6个月程控时， ACM/VCM 测得的最低值与传统手动 测量的区别 - Search AV + 在降低不必要右室起搏方面的功能的评估 - 评价 VCM 和 ACM 功能的稳定性 - 收集植入 EnPulse 机型的患者的临床状况 - 评估 Quick Look II在程控时的有效性 ACM功能：设计背景功能：设计背景设计理念设计理念功能运作功能运作临床应用临床应用 符合率符合率

38、* *不符合率不符合率95% 95% 符合率符合率 VCMVCM127 (92.70%)127 (92.70%)10 (7.30%)10 (7.30%)(86.90%, 96.05%)(86.90%, 96.05%) VCM VCM 的准确性的准确性 阈值的描述性统计阈值的描述性统计 (V 0.4ms)(V 0.4ms) * * ACM功能：设计背景功能：设计背景设计理念设计理念功能运作功能运作临床应用临床应用 ACM功能：设计背景功能：设计背景设计理念设计理念功能运作功能运作临床应用临床应用 符合率符合率* *不符合率不符合率95% 95% 符合率符合率 ACMACM122 (100.00%

39、)122 (100.00%)0 (0%)0 (0%)N/AN/A ACM ACM 的的准确性准确性 阈值阈值描述性统计描述性统计 (V 0.4ms)(V 0.4ms) * * ACM功能：设计背景功能：设计背景设计理念设计理念功能运作功能运作临床应用临床应用 ACM功能：设计背景功能：设计背景设计理念设计理念功能运作功能运作临床应用临床应用 ACM功能：设计背景功能：设计背景设计理念设计理念功能运作功能运作临床应用临床应用 植入后6个月的随访，将手动测试的阈值与VCM 和 ACM 测得的数值比较，可以得出结论： VCM and ACM 功能是准确的、可靠的、安全的。 ACM功能：设计背景功能：

40、设计背景设计理念设计理念功能运作功能运作临床应用临床应用 10个厂家，个厂家，36种不同型号的电极导线种不同型号的电极导线 心房电极放置位置心房电极放置位置 右心耳右心耳 71% 心房游离壁心房游离壁 14% 高位右房高位右房 5% 房间隔中部房间隔中部 3.5% 冠状窦冠状窦 2% Bachmanns 束束 1.5% 其他其他 3% 新植入电极导线新植入电极导线 88%，慢性心房电极导线，慢性心房电极导线(平均使平均使 用用7.9年年) 12% ACM 适用于不同型号、不同固定方式、不同位置、适用于不同型号、不同固定方式、不同位置、 不同极性的急慢性电极导线不同极性的急慢性电极导线 ACM功

41、能：设计背景功能：设计背景设计理念设计理念功能运作功能运作临床应用临床应用 自动自动 ACM 测试与手动心房阈值测试的差异性比较测试与手动心房阈值测试的差异性比较 ACM功能：设计背景功能：设计背景设计理念设计理念功能运作功能运作临床应用临床应用 ACM没有因为发放心房的测试脉冲而导致没有因为发放心房的测试脉冲而导致 房性心律失常房性心律失常 Sheldon T, et al. PACE. 2000;23(Part II):634. Abstract 325 ACM功能：设计背景功能：设计背景设计理念设计理念功能运作功能运作临床应用临床应用 所以，EnPulse ACM的出现开创了起搏系统高效

42、安全管 理的新局面，体现了美敦力一贯遵循的设计理念：满足 临床需要，引领行业潮流。 -植入患者的需要：植入患者的需要：在安全安全和享受个性化治疗个性化治疗的基础上， 尽量延长起搏器寿命； -临床医生的需要临床医生的需要：在完全自动化的基础上，与心室夺获管理， 心房、心室感知保障，电极导线阻抗监测等 共同实现起搏器的自动化； -功能发展的需要：功能发展的需要：起搏装置彻底自动化彻底自动化的趋势； ACM功能：设计背景功能：设计背景设计理念设计理念功能运作功能运作临床应用临床应用 ACM满足了以下临床需要：满足了以下临床需要： 77 自动感知保障（自动感知保障（ Sensing Assurance

43、 ） 临床背景 Sensing Assurance运作方式 Sensing Assurance临床应用 感知保障感知保障(Sensing Assurance)(Sensing Assurance)能够解决的临床问题是什么能够解决的临床问题是什么? ? - -在感知灵敏度需手动程控的起搏器中,经常会在随访时发 现感知不良和过感知的故障排除难题,难题并不难在判断 故障的分类,而是难在发现问题前的情况了解和解决问题 后的评估; -影响P/R波腔内振幅的因素有电极导线的老化、心肌梗 死、抗心律失常药物的使用、运动和房性心律失常; 自动感知保障功能：自动感知保障功能：临床背景临床背景功能运作功能运作临床

44、应用临床应用 感知保障(Sensing Assurance)的解决之道? /0.5=5.6 /0.5=4.0 感知保障的感知安全度范围: 4.0腔内P波幅度/Sensitivity5.6 （心房双极） 2.8腔内P波幅度/Sensitivity4.0 （心房单极） 2.8腔内R波幅度/Sensitivity5:1, 或PVC; 或干扰信号 自动感知保障功能：临床背景自动感知保障功能：临床背景功能运作功能运作临床应用临床应用 P波从波从 2.0-2.8mV 到到 1.4-1.96mV 在原感知度在原感知度 0.5mV时无感知不足，但没能保证安全范围时无感知不足，但没能保证安全范围(不够不够).

45、感知灵敏度自动程控至感知灵敏度自动程控至 0.35mV，并建立起新的安全范围标准，并建立起新的安全范围标准 心房双极 0.18mv0.5mv (SA工作范围) 心室双极 2.0mv5.6mv(SA工作范围) 连续17个，则，更灵敏；连续36个，则，更迟钝； 自动感知保障功能：临床背景自动感知保障功能：临床背景功能运作功能运作临床应用临床应用 感知保障（Sensing Assurance） -诊断图表的运用和表现方式 感知保障运作的前提是 感知/总事件20%； 若在感知灵敏度Trend 或Detail图表中出现 “”， 则说明感知灵敏度调整 已到极限，虽然根据计算 应是更高或更低的感知 灵敏度数值的调整； 感知保障（Sensing Assurance）给临床医生和病人带来的好处？ -提供给医生帮助发现和解决故障的有利工具； -提高了病人长期的起搏安全性； 自动感知保障功能：临床背景自动感知保障功能：临床背景功能运作功能运作临床应用临床应用 85 自动电极导线监测（自动电极导线监测（ Lead Monitor ） 临床背景 Lead Monitor运作方式 Lead Monitor临床应用 导线断裂仍是潜在的危险，导线断裂仍是潜在的危险，