八项护理工作核心制度

1、(1) 发药、注射、输液等必须严格执行 三查八对一注意” 。 号 、 八项护理核心制度 、查对制度 医嘱查对制度 (1)医嘱应做到班班查对、每日总对，包括医嘱单、执行 、各种标识 ( 饮食、护理级别、过敏、隔离等 ) ，设总查对 登记本。单线班处理的医嘱，由下一班负责查对。 (2)各项医嘱处理后，应核对并签名。 (3)临时执行的医嘱，需经第二人查对无误后方可执行， 记录执行时间，执行者签名。 (4) 抢救患者时医师下达的口头医嘱， 执行者须大声复述 遍，经医师核实无误后方可执行；抢救完毕，医师补开医 嘱并签名；安瓿留于抢救后再次核对。 (5) 对有疑问的医嘱须经核实后，方可执行。 发药、注射、

2、输液查对制度 三查：备药时与备药后查，发药、注射、处置前查，发 药、注射、处置后查。 八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、 药品有效期。 注意：注意用药后的反应。 (2)备药时要检查药品是否在有效期内、标签是否清晰； 水剂、片剂有无变质；安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖 (7) 输液瓶加药后要在标签上注明床号、 姓名、主要药名、 有无松动； 输液瓶 (袋) 有无漏水； 药液有无浑浊和絮状物等。 任意一项不符合要求不得使用。 (3)备药后必须经第二人核对，方可执行。 (4)麻醉药使用后须保留空安瓿备查， 同时在毒、 麻药品 管理记录本上登记并签名。 (5) 使用多种药物时，要注意有

3、无配伍禁忌。 (6) 发药、注射、输液时， 患者如提出疑问， 应及时核查， 确认无误后方可执行。 剂量，并留下空安瓿，经另一人核对后方可使用。 输血查对制度 (1)抽交叉配血查对制度 1)认真核对交叉配血单，患者血型化验单上的床号、姓 名、性别、年龄、住院号。 2)抽血时要有 2 名护士 ( 一名护士值班时， 由值班医师协 助) 核对无误后方可执行。 3)抽血 (交叉) 前须在盛装血标本的试管上贴好写有病区 ( 科室 ) 、床号、住院号、患者姓名等的条形码，条形码字迹 必须清晰无误。 4)抽血时对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医师 重新核对，确认无误后，方可执行；如发现错误，应重新填 号

4、、 t=r. 号、 床号、 姓名、血型、配血报告单，血袋标签的血型、编号、 写化验单和条形码，切勿在错误化验单和错误条形码上直接 修改。 (2)取 血查对制度 取血时， 认真核对血袋上的姓名、 别、编号、输血数量、血型等是否与交叉配血报告单相符， 确保准确无误。检查血液有效期及外观，符合规范要求。 (3) 输血过程查对制度 1)输血前患者查对：须由 2 名医护人员核对交叉配血报 告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供血者 的姓名、编号、血型；核对供血者与患者的交叉相容试验结 果；核对血袋上标签的姓名、编号、血型与交叉配血报告单 是否相符。查实相符后进行下一步程序。 2)输血前血液及用

5、物查对：检查血袋上的采血日期，血 液，有无外渗，血液外观质量，确认未过期、无溶血、无凝 血、无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有 效期内。 3)输血时查对： 须由两名医护人员 ( 携带病历及交叉配血 单) 到患者床旁核对床号，询问患者姓名，查看床头卡，询问 血型，确认受血者后方可输血。 4)输血后查对：完成输血操作后，再次核对医嘱，患者 供血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将交叉配血报告 单粘贴在病历中，将血袋冷藏保存 24 小时备查。 无菌物品查对制度 (1) 使用灭菌物品和一次性无菌物品前， 应检查包装和容 器是否严密、干燥、清洁，检查灭菌日期、有效期、灭菌效 果指示标识是否

6、符合要求。若发现物品过期、包装破损、不 洁、潮湿、未达灭菌效果等，一律禁止使用。 (2) 使用已启用的灭菌物品， 应核查开启时间、 物品质量、 包装是否严密、有无污染。 (3)消毒供应室发放 一次性无菌物品的记录应具有可追 溯性。记录内容包括物品出库日期、名称、规格、数量、生 产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。 (4)科室指定专人负责无菌物品的领取、 保管。定期清点， 分类保管，及时检查。确保产品外包装严密、清洁，无菌物 品无潮湿、霉变、过期。 手术安全核查制度 (1)患者接入手术室前手术室接患者人员与病区当班护 核查患者科室、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术 名称与手术部位、配血报

7、告、术前用药、药物过敏试验结果、 影像学资料等，手术患者均应佩戴身份识别标识( 腕带 ) ，不 能将贵重物品 (如手机、戒指、项链、耳环 ) 、假牙等带人手 术室。 (2)患者进入手术室后必须由具有执业资质的手术医师、 麻醉医师和手术室护士三方 ( 以下简称三方 ) ，分别在麻醉实 施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和 手术部位等内容进行核查并签名。 由麻醉医师主持并填写 术安全核查表”，无麻醉医师参加的手术由手术医师主持并 填写表格。实施手术安全核查前，参加手术的手术医师、麻 醉医师、巡回和或洗手护士应全部到位，每一步核查无误 后方可进行下一步操作，不得提前填写核查表。实施手

8、术安 全核查的内容及流程如下： 1)麻醉实施前：按“手术安全核查表”的内容，三方共 同依次核对患者身份 ( 姓名、性别、年龄、住院号 )、手术方 式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤 是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、 抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影 像学资料等内容。此次核查由麻醉医师主持，麻醉医师填写 手术安全核查表”，三方签名。 2)手术开始前：三方共同核查患者身份 ( 姓名、性别、年 龄) 、手术方式、手术部位与标识，确认风险预警等内容。手 术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻 醉医师报告。此次核查由主刀医师主持，

9、三方签名。 3)患者离开手术室前： 三方共同核查患者身份 ( 姓名、性 别、年龄 ) 、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手 术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引 ）， “ 吵、不接受患者礼物、不利用工作之便谋私利 )。 流管，确认患者去向等内容。此次核查由巡回护士主持，三 方签名。 (3)术中用药的核查 由手术医师或麻醉医师根据情况 需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。 (4)凡体腔或深部组织手术， 要在手术前、 关闭体腔前后 查对纱垫、纱布、缝针、器械等数目是否与术前相符。 (5)手术取下的标本， 由洗手护士与手术医师核对后， 手术医师填写病理检验单送检

10、，并进行登记与交接。 、值班、交接班制度 1、值班者必须坚守工作岗位， 履行职责， 遵守劳动纪律， 做到“四轻” ( 说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻 不”( 不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物 人公共场所、不在工作区吃东西、不接待私人会客和打私人 电话、不做私事、不打瞌睡或闲聊、不与患者及探陪人员争 2、加强病房巡视，了解病区动态，密切观察患者病情与 心理状态，保证各项治疗护理工作准确及时完成。 3、每班必须按时交接，接班者应提前15 分钟到病房， 清点器械物品、毒麻药品，并做好登记。阅读有关护理记录 单，清点住院人数，在交接班中如发现病情、治疗、护理、 录，处理好使用过的物品

11、， 为下一班做好用物准备。 做到“ 器械、物品等不符，应立即查问，接班时间发现问题应由交 班者负责；接班后才发现问题，则由接班者负责。 4、值班者必须在交班前完成本班各项工作，做好各项记 不交接” （ 衣着穿戴不整齐不交接，危重患者抢救时不交接， 患者入院、出院或死亡、转科未处理好不交接，皮试结果未 、未记录不交接，医嘱未处理不交接，床边处置未做好 不交接， 物品数目不清楚不交接， 清洁卫生未处理好不交接， 未为下一班工作做好用物准备不交接，交班志未完成不交 接）。 5、白班应为夜班做好物品准备，以便夜班工作。 6、交接班者要共同巡视病房， 做好床边交班， 检查昏迷、 瘫痪等危重患者基础护理情

12、况，有无压疮发生，各种导管有 无脱落，引流是否通畅等。 7、危重患者、急诊、手术患者、转科患者交接要规范， 填写交接护理记录，并双方签名。 8、交班方法： 1）文字交接：按规定书写护理记录单，进行交班。 2）床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重 及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患 者。 3）口头交接：一般患者采取口头交接；如遇有特殊情 二） 分级护理分为四个级别： 特级护理、级护理 （红 况必须详细交班。 4）晨间集体交接班时， 由夜班护士重点报告危重症患 者、新入院患者和手术患者病情、诊断及治疗护理情况，参 会人员认真聆听，晨会时间不超过 15 分钟 、分级护理制度

13、一）医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能 力确定患者的护理级别，并根据患者的情况变化进行动态调 整。 色）、二级护理（蓝色）和三级护理（白色） 。分别在病房 览表和患者床头牌上显示相应的护理级别。 三）护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规， 并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程 序开展护理工作。 特级护理 （1） 病情依据 1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。 2）重症监护患者。 3）各种复杂或大手术后患者。 4）严重创伤或大面积烧伤患者。 护理要点 1）严密观察患者病情变化，监测生命体征。 2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 3）根据医嘱，准

14、确测量出入量。 4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口 腔护理、压疮护理、呼吸道护理及管路护理等，实施安全措 施。 5）保持患者舒适和功能体位。 6） 实施床旁交接班。 一级护理 1）病情依据 1）病情趋向稳定的重症患者。 2）手术后或治疗期间需要严格卧床的患者。 3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者。 4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 （2） 护理要点 1）至少每 1小时巡视 1 次患者，观察患者病情变化。 2）根据患者病情，监测生命体征。 3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口 腔护理、压疮护理、呼吸道护理及管

15、路护理等。实施安全措 施，为患者提供适宜的照顾，促进康复。 5）提供相关健康指导。 二级护理 (1) 病情依据 1)病情稳定，仍需卧床的患者。 2)生活部分自理的患者。 3)行动不便的老年患者。 (2) 护理要点 1)每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化。 2)根据患者病情，测量生命体征。 3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 4)根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。 5)提供相关健康指导。 三级护理 (1) 护理依据 1)生活完全自理且病情稳定的患者。 2)生活完全自理且处于康复期的患者。 (2) 护理要点 1)每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化。 2) 根据患者病情，测量生命

16、体征。 3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 级护理患者基础护理服务内容 A.患者生活不能自理 项目项目内涵备注 1.整理床单位 2.面部清洁和梳头（一）晨间护理 3.口腔护理 1次/日 1.整理床单位 2.面部清洁 3.口腔护理 4.会阴护理 （二）晚间护理 5.足部清洁 1次/日 （三）对非禁食患者协助进食 1 协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时 2.协助床上移动必要时（四）卧位护理 3压疮预防及护理 1.失禁护理需要时 2床上使用便器 需要时（五）排泄护理 3留置尿管护理1次/日 （六）床上温水擦浴 1 次/ 23 日 （七）其他护理I 1_协助更衣 需要时 2.床上洗头 1 次/周

17、3指/趾甲护理需要时 （八）患者安全管理 B .患者生活部分自理 项目项目内涵备注 1.整理床单位 （一）晨间护理 2 协助面部清洁和梳头 1次/日 1.协助面部清洁 2 .协助会阴护理（二）晚问护理 3 .协助足部清洁 1次/日 （三）对非禁食患者协助进食 1 .协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时 2 .协助床上移动 必要时 （四）卧位护理 3 .压疮预防及护理 1.失禁护理 需要时 2 .协助床上使用便器 需要时 （五）排泄护理 3 .留置尿管护理1 次/日 （六）协助温水擦浴 1 次/ 23 日 （七）其他护理 1.协助更衣 2 .协助洗头 需要时 3 .协助指/趾甲护理1 （八）患者安

18、全管理 1 二级护理患者基础护理服务内容 A.患者生活部分自理 项目项目内涵备注 1.整理床单位 （一）晨间护理 2.协助面部清洁和梳头 1次/日 1.协助面部清洁 2.协助会阴护理（二）晚间护理 3.协助足部清洁 1次/日 （三）对非禁食患者协助进食 1_协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时 2.协助床上移动 必要时 （四）卧位护理 3.压疮预防及护理 1失禁护理 需要时 2协助床上使用便器， 需要时 （五）排泄护理 3留置尿管护理1 次/日 （六）协助沐浴或擦浴 1次/ 2 3日 1.协助更衣 （七）其他护理 2协助洗头 3协助指/趾甲护理 （八）患者安全管理 B.患者生活完全自理 项目项目

19、内涵备注 （一）整理床单位 1 次/日 （二）患者安全管理 表3 4三级护理患者基础护理服务内容 项目项目内涵备注 （一）整理床单位 1 次/日 （二）患者安全管理 Qd 8：00 Bid 8 ：00 16 ： 00 Tid 8 ：00 12 ： 00 16 ：00 Qid 8 ：00 12 ： 00 16 ：00 20 ： 00 00 20：00 24：00 00 四、执行医嘱制度 1)医师下达医嘱，护士按规定正确校对，确认无误后方 可执行。 2)按照医嘱的内容与时间，正确执行正确的医嘱。发现 可疑医嘱，应及时向医师提出，不得盲目执行或修改。需取 消医嘱时，由医师用红笔写“取消”二字并签名。

20、 3)严格执行查对制度、遵守操作规程和给药原则，防止 缺陷事故发生。需要下一班执行的医嘱，要交代清楚，并有 文字记录。 4)长期医嘱执行时间一般安排如下： Q4h 4 ：00 8 ：00 12 ：00 16 ： Q6h 2 ： 00 8 ： 00 14 ：00 20： Q8h 8 ： 00 16 ：00 24：00 5)医嘱执行后，由执行者签执行时间和姓名。观察效果 与不良反应，必要时记录并及时与医师联系。 6)手术、分娩应停止术前、产前医嘱，手术、分娩后执 行术后、产后医嘱。 7)一般情况下，医师不得下达口头医嘱。抢救和手术中 需执行口头医嘱时，护士需大声复述一遍，经医师核对无误 后方可执行

21、。事后督促医师据实、及时 (6 小时内 ) 补开书面 医嘱。 8)因故未能按时执行的医嘱，应设法补上；因故不能执 行医嘱时，应及时报告医师处理并记录。 9)无医嘱时，护士一般不得擅自用药。在紧急情况下， 为抢救垂危患者的生命， 护士应当先行实施必要的紧急救护， 做好记录并及时向医师报告。 五、抢救制度 1)各临床科室必须设抢救室，有抢救组织、专科抢救常 规和抢救流程图。 2)抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管、定位放 置、定量储存，所有抢救设施处于应急状态，有明显标记， 不准任意挪动或外借。抢救车不上锁，但需贴封条，并注明 时间和贴封条者姓名。 抢救车未用， 每周也需进行清理 ( 如更 换

22、过期包等 ) ，必须保证抢救物品处于完好备用状态。 3)护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能、抢救 车内用物使用方法和各种抢救操作技术。 护理不良事件是指在护理工作中 ，不在计划中、未预计 4）当患者出现生命危险，医师未赶到现场前，护士应根 据病情实施力所能及的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、 建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压等。 5）参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥， 坚守岗位，严格执行各项规章制度和抢救规程。 6）抢救过程中严密观察病情变化， 对危重患者就地抢救， 待病情稳定后方可搬动。抢救期间，应有专人守护。 7）及时、正确执行医嘱，准确及时记录用药剂量、方法 及患者

23、状况。医师下达口头医嘱时，护士应当复述一遍，抢 救结束后， 所用药品的安瓿必须经两人核对记录后方可弃去， 并提醒医师据实、及时补开医嘱。 8）对病情变化、抢救经过、各种用药等应详细、及时、 准确记录，因抢救患者未能及时书写病历的，有关人员应当 在抢救结束后 6 小时内补记，并加以注明，仔细交接班。 9）及时与患者家属或单位联系。 10）抢救结束后， 做好器械的清理消毒工作， 及时补充抢 救车药品、物品，确保抢救仪器物品处于备用状态。 六、护理不良事件处理与报告制度 护理不良事件定义 到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的 1）一般不良事 件 当事人及时报告护士长， 采取有效措施 将

24、损害减至最低程度。 护士长 24 小时内报告护理部 2）严重不良事 件 当事人立即报告护长、 科主任或总值 切与治疗目的无关的事件，如护理缺陷、药物不良反应、仪 器设施所致不良事件、 意外事件 （ 如患者走失、 安全防护情况 的跌倒 ） 等 处置 1）发生护理不良事件后，首先要积极采取补救措施，最 大限度地降低对患者的损害 2）发生重度或极重度缺陷不良事件的各种有关记录、检 验报告及造成患者损害的药品、器具均要妥善保管，不得擅 自涂改、销毁、藏匿、转移、调换，相关标本须保留，以备 鉴定。违反规定者要追究相关责任 3）凡实习、进修人员发生的护理缺陷或安排护理员、卫 生员、陪人进行其职责范围以外的

25、工作而发生的缺陷，均由 带教者及安排者承担责任 4）科室设有护理不良事件登记本。不良事件发生后当事 人除口头向护士长汇报外，应登记事实经过、原因及后果。 科室根据不良事件性质及时或每月组织分析讨论会，向护理 部递交护理不良事件报告表 上报程序 班人员，及时采取措施，将损害降至最低程度，必要时组织 进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时向护理部、医务 部、主管院领导汇报，重大事件的报告时限不超过 15分钟 护理部于抢救或紧急处理结束后立即组织人员进行调查核实。 3）护士长应于一般不良事件发生 7 日内、严重不良事件 发生13日内组织全科人员进行分析讨论，提出处理意见及 防范措施，填写“护理不良事

26、件报告表”一式两份，一份报 份留科室保存。 结果分析 不良事件上报后，护理部每月组织护理质量管理委员会 成员对上报的资料进行分析讨论。主要采取趋势分析和个案 分析。趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横 向比较、与标准及实践的比较。通过讨论，制定整改措施， 并组织全院护理人员认真学习，举一反三，消除护理安全隐 患及缺陷，杜绝此类事件再次发生。 处罚及奖励 护理部营造开放、公平、非惩罚的护理安全文化氛围， 鼓励责任人及科室主动报告护理不良事件。对主动报告护理 不良事件的科室及个人视情况不予处罚或从轻处罚；对主动 发现和及时报告重要不良事件和隐患，避免严重不良后果发 生的科室和个人给予奖励

27、和保护；对发生护理不良事件后不 按规定报告、有意隐瞒的科室与个人，事后经主管部门或他 人发现，按情节轻重及医院有关规定从重处罚。 七、护理安全制度 患者安全管理 1）评估患者安全危险因素， 向患者、 家属及陪伴人员做 好安全教育工作。 2）儿童、老年患者、意识障碍和需要卧床休息的患者， 设提示牌、加护栏等，落实床边安全护理措施，向患者及家 属做好解释，防坠床、烫伤、跌倒、误吸、导管脱出等意外 事件发生。 3）患儿玩具应选用较大、 不易误吞的物品， 禁止玩弄刀、 剪及易破损的物品。任何针头、刀剪、玻璃等锐器在操作完 毕后必须清点检查，不能遗留在病房内。工作人员工作服上 不使用大头针、别针等，以免刺伤患儿。 4）无陪护病区 （部门）要严格执行出入人员的核查与管理。 环境安全管理 1）病区 （部门）