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文档简介

1、5 why 分析培训 2 五 why 分析 定义 5个为什么分析,也被称作为什么-为什么分析,它是一种诊断性 技术,被用来识别和说明因果关系链,它的根源会引起 恰当地定义问题。 不断提问为什么前一个事件会发生,直到回答“没有好的理由”或直到一个新的故 障模式被发现时才停止提问。 解释根本原因以防止问题重演。 文件中所有带有“为什么”的语句都会定义真正的根源(通常需要至少5个“为什 么”) 1 为什么? 问题问题 5 根源 2 -为什么? 1 原因 3 -为什么? 2 -原因 4 -为什么? 3 -原因 5 -为什么? 4 -原因 总体5个为什么图表 3 五 why 分析 前期分析 u5 why

2、 分析,类似于原因-和-结果图表,在不希望得到的结果发 生前可以用它来“集体讨论”这种结果的潜在原因 在改进品质的努力中被用来使慢性浪费的原因理论化(也就是生成一项新 的品质控制“区”) 常用做前期的错误验证 u其他诊断技术 集体讨论 结构树 名义上的集体技术 相互联系程度 情节连接板 程序结果过程表 表格排列 距阵 因果图表(鱼骨) 对照单 力场分析 pareto 分析 引力图表 4 问题的解决 五 why 分析漏斗 教训 实际问题解决方式实际问题解决方式 原原 因因 调调 查查 为什么? 1 理由 为什么? 2 理由 为什么? 3 理由 为什么? 4 理由 为什么? 5 根源 纠正措施 基

3、本因果调查基本因果调查 问题发生在这个过程中的问题发生在这个过程中的 哪一步哪一步? “去看去看”问题问题 抓 住 形形 势势 鉴别出的问题 (大的,含糊不清的,复杂的) 阐明的问题 已定位的理由区 理由点 (简称poc) 对根源的对根源的5个为什么分析调查个为什么分析调查 为什么我们会存在问题? 为什么问题会发生在 顾客身上? 为什么我们的“系统”会失效? 5 五 why 分析 常用分析模板 定义问题定义问题 对正在被调查的特 殊的不和谐性使用 这条路径 为什么? 为什么? 为什么? 为什么? 为什么? 为什么? 为什么? 为什么? 为什么? 为什么? 为什么? 为什么? 为什么? 使用这条

4、路径来调 查为什么问题没有 被发现 使用这条路径来调查 系统根源 根源根源 教训: a b c 纠正措施日期 a b c 参考号 _ (spill, pr/r) 日期: _ 6 五 why 分析 阿波罗13氧气舱爆炸 氧气舱内的风扇开启后氧气舱爆炸氧气舱内的风扇开启后氧气舱爆炸 为什么为什么爆炸会发生? 1970年4月13日 电线使风扇变成拱形并引燃舱内的氧 气 为什么会被电线弄成拱形? 导线中心被引爆 为什么中心被引爆? 绝缘被烧坏 为什么绝缘被烧坏? 在前导系统测试过程中氧气舱过热 为什么氧气舱过热? 氧气舱中的加热器通常会维持舱内的 压力,但在舱内被清空后(也就是测 试结束后)没有被关掉

5、 为什么加热器没有被关掉? 切断电源的开关可以在舱过热时自动 关掉加热器,可是它失效了。 为什么开关会失效? 在测试中它超过了额定电压。工程师 们确信舱内的液氧可以使开关保持冷 却,然而,当舱内被清空时,开关就迅速 地变热从而失效。 为什么加热器首先被启动? 当测试结束时舱内的氧气并没有彻底 清除干净(为了安全起见,测试结束后 舱内不应留有氧气) 为什么舱内没有完全被清空? 在前导系统测试中插口管被震松了。在前导系统测试中插口管被震松了。 为什么加热器没有被关掉? 7 对5 why 的评价 u总的指导方针 要天真一些 要绝对的客观 不要认为答案是显而易见的 如果你自己不完全熟悉过程,就组建一个

6、多功能的工作组来完成分析 u问题综述 分析是建立在供应商所看到问题的基础上的吗? 对顾客所看到问题的分析进行汇报了吗? 8 5 why 的评价 三个途径 u原因能够被“因为我们能行”所代替吗? (当决定纠正措施时这个很有用) u原因容易被理解吗? u在逻辑和信任方面有什么飞跃吗? u这是由那些“为什么”所导出来的结果吗? u这种路径会在供应商所处的封闭环境里导出一条回路来吗? u每一条路径从头到尾都有一条真正的因果路径吗? u当倒着读从原因到原因时路径有意义吗?(例如:我们做了这件 事,因此那件事就发生了) u有没有什么证据和文件来证明因果的有效性? 9 对5 why 的评价 纠正措施 u每一个纠正措施都会显示某条路径的根源吗? u每个根源都有一项独立的纠正措施吗?如果没有,那么一项纠正 措施应用于多个根源有意义吗? u每一项纠正措施都是可行的吗? u有没有哪些纠正措施会影响到顾客?如何对顾客解释它们? u有没有什么证据和文件来证明因果的有效性? u有无法撤回的纠正措施吗?如果没有,那有适当的可用作牵制政 策的纠正措施吗? 10 why 评价 得到的教训 u问题是怎样被预见到的? u这个信息是如何被执行的? 正在犹豫中还是已开始执行? 快要发现了吗? 供应商那边的交错功能性? 其他的呢? u得到的教训有没有对顾客造成影响的?

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