血液净化技术概念原理适应症 禁忌症

1、汪汪 燕燕 血液净化的概念与基本原理血液净化的概念与基本原理 血液净化的发展历史血液净化的发展历史 常用血液净化技术的适应症常用血液净化技术的适应症adqi2000 肝素泵肝素泵 超超滤液滤液 动动脉 静脉静脉 19821982年，美国年，美国fdafda批准批准cavhcavh在在icuicu应用应用 19841984年年, , 召开国际召开国际crrtcrrt学术会议，学术会议，crrtcrrt被全世界大被全世界大 多数学者认可多数学者认可 19951995年，第一届国际性年，第一届国际性crrtcrrt学术会议在圣地亚哥召开学术会议在圣地亚哥召开 20042004年，年，crrtcrrt

2、年会提出年会提出 mostmost 间断血透是治疗任何间断血透是治疗任何 类型的类型的arfarf的主要方的主要方 式式 crrtcrrt开始发展开始发展 腹透仍占一定比例腹透仍占一定比例 cbpcbp 西欧西欧 40%40% 北美北美 15%15% 亚洲亚洲 10% 10% 腹透在这个领域内几乎腹透在这个领域内几乎 消失了消失了. . cbp 27 cbpcbp将成为治疗伴有将成为治疗伴有 arfarf的危重患者的主的危重患者的主 要疗法要疗法 ihdihd仅主要用于治疗仅主要用于治疗 单纯单纯 arf.arf. cbp 8090 370,000 arf 患者透析患者透析 116,000 患

3、者进行患者进行 cbp (平均百分比平均百分比: 30%) 8,000 4,000 18,000 80,000 4,000 2,000 每百万中的例数每百万中的例数 chf 2965 stage 4 495 arf 450 sirs 1900 败血症败血症 & & 感染性休克感染性休克 725 + 230 ards 90 tpe 25 arf : 急性肾衰急性肾衰 chf : 充血性心衰充血性心衰 sirs: 系统性炎症反应综合征系统性炎症反应综合征 ards: 成人呼吸窘迫综合征成人呼吸窘迫综合征 tpe : 治疗性血浆置换治疗性血浆置换 肾脏疾病：非肾脏疾病肾脏疾病：非肾脏疾病 1:10

4、南京 crrt 连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗 cbp 连续性血液净化治疗连续性血液净化治疗 most 多器官功能支持治疗多器官功能支持治疗 cvvh 连续性静脉静脉血液滤过治疗连续性静脉静脉血液滤过治疗 cavh kramer(1977) cvvh bambauer-bischoff(1981) cavhd geronemus(1984) cvvhd uldall(1987) cavhdf ronco(1985) cvvhdf ronco(1994) scuf paganini(1980) n 血流动力学相对稳定血流动力学相对稳定 n 纠正酸碱紊乱纠正酸碱紊乱 n 溶质清除率高溶质清除

5、率高 n 营养支持营养支持 n 清除炎性介质清除炎性介质 优优 点点 缺缺 点点 连续替代治疗连续替代治疗 更具有生理过程更具有生理过程 单位时间内效率低单位时间内效率低 累计清除率高累计清除率高 治疗时间长治疗时间长 血流动力学耐受性好血流动力学耐受性好 出血危险性高出血危险性高 缓慢超滤缓慢超滤 循环内凝血几率高循环内凝血几率高 清除炎症介质清除炎症介质 置导管风险、低体温置导管风险、低体温,低磷低磷 间断替代治疗间断替代治疗 应用普遍应用普遍 血流动力学耐受性差血流动力学耐受性差 单位时间内效率高单位时间内效率高 超滤受限超滤受限 活动不受限活动不受限 较少有生理过程较少有生理过程 可用

6、各种透析机可用各种透析机 内环境波动较大内环境波动较大 由血液借助体外循环，引入装有固态吸附剂的容器 中，以吸附清除某些外源性或内源性的毒物，达到 血液净化的一种治疗方法 炭肾（吸附）炭肾（吸附） 1948年最早由muirhead和reid首先用狗做了树脂的吸附试验，证实可 以清除血液中的尿素氮 1964年yatzidis用未经包裹的活性炭直接接触血液做血液灌流，证实 可以清除肌酐、酚类、胍类等含氮废物和水杨酸盐、巴比妥酸盐等药 物 1970 年加拿大学者张明瑞用白蛋白火棉胶半透膜包裹活性炭进行血液 灌流 70年代后，血液灌流技术迅速被广泛应用于临床，挽救了很多严重中 毒病人的生命 治疗急性药

7、物和毒物中毒治疗急性药物和毒物中毒 治疗尿毒症治疗尿毒症 治疗其他疾病治疗其他疾病: :肝性脑病肝性脑病, ,内毒素清除内毒素清除, , 甲亢危象、精神分裂症、毒瘾，等甲亢危象、精神分裂症、毒瘾，等 n 巴比妥类:苯巴比妥、硫喷妥钠 n 非巴比妥催眠镇静药类：冬眠灵 n 安定类：苯海拉明、地西泮 n 抗精神失常药：阿米替林、三环类抗抑郁药 n 解热镇痛药和抗风湿药：阿斯匹林、秋水仙碱 n 抗菌药和抗癌药：阿霉素、庆大霉素、mtx、inh n 心血管药：地高辛、恬尔心、美多洛尔 n 除草剂、杀虫剂：乐果、有机磷类、毒伞素、百草枯 n 溶剂和气体:ccl4、环氧已烷、三氯化醇 n 其他：氨茶碱、氟

8、乙酰胺（灭鼠药） 药物或毒物的血浓度达致死量者（除草剂、杀虫剂低浓度也应hp） 出现严重临床症状，如低血压、低体温、低血氧、心力衰竭、呼吸衰 竭等 伴有中度以上脑功能不全或昏迷的病人 中毒后出现严重并发症，如肺炎、急性肾衰 中毒后虽未出现严重症状，但估计毒物会被继续吸收，后期才出现生 命危险的，如百草枯、甲醇等中毒 患者原有肝病或肾病，估计有解毒功能障碍者 药物或毒物的血浓度未达致死量或成分未知，虽经其它措施积极抢救， 病情仍然进行性加重者 药物或毒物的清除率 临床效果 注意：灌流只清除毒物本身，不能纠正毒物引起的病理生理改变，与 解毒药物的作用机制完全不同。 内科保守治疗至关重要 n 分离置

9、换血浆 n 清除血浆中蛋白领域致病物质 自身抗体，病理性抗体的清除作用 清除受损血管内皮上附着的免疫复合物 清除血管内病理性蛋白 降低血粘度，改善微循环 炎症因子及蛋白结合毒物、药物的清除作用 免疫调节作用 n 19141914年年abelabel首先提出首先提出plasmapheresisplasmapheresis概念概念 将含有致病物质血浆去除，补充正常血浆将含有致病物质血浆去除，补充正常血浆 n 1959 1959年年skoogskoog等首次将该技术应用于巨球蛋白血症等首次将该技术应用于巨球蛋白血症 n 引起的高粘滞综合征并获得成功引起的高粘滞综合征并获得成功 n 1967 1967

10、年年liporelipore应用于重症肝炎治疗应用于重症肝炎治疗 n 19751975年年lockwoodlockwood用于治疗用于治疗goodpasturegoodpasture综合征综合征 n 1978 1978年年berttleberttle治疗格林治疗格林- -巴列综合征取得成功巴列综合征取得成功 n 19791979年年termanterman应用免疫吸附法治疗狼疮性肾炎应用免疫吸附法治疗狼疮性肾炎 非选择性血浆置换法，丢弃分离血浆非选择性血浆置换法，丢弃分离血浆 等量补充新鲜冻干血浆或白蛋白等量补充新鲜冻干血浆或白蛋白 多用于多用于: :重症肝脏疾病重症肝脏疾病, ,中毒等中毒等

11、 清除了致病物质，同时补充凝血因子等正常血浆成分清除了致病物质，同时补充凝血因子等正常血浆成分 分离的血浆经过膜孔径更小分离的血浆经过膜孔径更小(130-300 (130-300 a ao o）血浆成分分血浆成分分 离器，相对选择性清除含致病因子的大分子蛋白质，回离器，相对选择性清除含致病因子的大分子蛋白质，回 输白蛋白等小分子蛋白。输白蛋白等小分子蛋白。 适用于致病因子的分子量明显大于白蛋白时，如自身适用于致病因子的分子量明显大于白蛋白时，如自身 免疫性疾病、高脂血症等。免疫性疾病、高脂血症等。 神经系统疾病神经系统疾病 重症肌无力重症肌无力 冷球蛋白冷球蛋白 异常蛋白异常蛋白 抗乙酰胆碱受

12、体抗体、抗骨骼肌抗体抗乙酰胆碱受体抗体、抗骨骼肌抗体 自身抗体自身抗体 多发性硬化多发性硬化 抗髓鞘质抗体抗髓鞘质抗体 自身抗体自身抗体 guillainguillain-barer -barer 综合征综合征 抗髓鞘质抗体、抗抗髓鞘质抗体、抗sp-b8sp-b8抗体抗体 自身抗体自身抗体 免疫复合物免疫复合物 多发性肌炎和皮肌炎多发性肌炎和皮肌炎 抗抗pm-pm-sclscl抗体抗体 自身抗体自身抗体 多神经根神经病多神经根神经病 抗抗sp-bsp-b抗体抗体 自身抗体自身抗体 多发性神经病多发性神经病 冷球蛋白、巨球蛋白冷球蛋白、巨球蛋白 肝脏疾病肝脏疾病 暴发性肝炎、肝衰竭暴发性肝炎、肝

13、衰竭 蛋白结合性毒素蛋白结合性毒素 异常蛋白异常蛋白 原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化 蛋白结合性毒素蛋白结合性毒素 抗线粒体抗体抗线粒体抗体 血液系统疾病血液系统疾病 特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜 抗血小板抗体抗血小板抗体 自身抗体自身抗体 血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜 抗血小板抗体抗血小板抗体 免疫复合物免疫复合物 自身免疫性血友病甲自身免疫性血友病甲 抗凝血因子抗凝血因子抗体抗体 自身抗体自身抗体 自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血 抗红细胞抗体、冷溶血素、冷血凝素抗红细胞抗体、冷溶血素、冷血凝素 自身抗体自身抗体 恶性贫血恶性贫血 固有因子抗体

14、固有因子抗体 自身抗体自身抗体 aids aids 抑制因子（？）抑制因子（？） 异常蛋白异常蛋白 抗淋巴细胞抗体抗淋巴细胞抗体 自身抗体自身抗体 免疫复合物免疫复合物 过敏性紫癜过敏性紫癜 免疫复合物免疫复合物 副蛋白血症副蛋白血症 副蛋白质副蛋白质 异常蛋白异常蛋白 巨球蛋白血症巨球蛋白血症（高粘滞综合症）（高粘滞综合症） 巨球蛋白巨球蛋白 冷球蛋白血症冷球蛋白血症 冷球蛋白冷球蛋白 肾脏疾病肾脏疾病 抗肾小球基底膜抗体介导肾炎抗肾小球基底膜抗体介导肾炎 抗肾小球基底膜抗体抗肾小球基底膜抗体 自身抗体自身抗体 goodpasturegoodpasture( (综合症综合症) ) 抗肾小球基

15、底膜抗体抗肾小球基底膜抗体 免疫复合物介导肾炎免疫复合物介导肾炎 免疫复合物免疫复合物 肾移植排斥反应肾移植排斥反应 抗抗hlahla抗体抗体 自身抗体自身抗体 血液净化治疗 在常见内科难治性疾病中的应用举例 1.全身炎症反应综合征和脓毒症 crrt或或pe治疗治疗sirs和脓毒症的机理：和脓毒症的机理： 对内环境的影响对内环境的影响 排除水分和毒素，纠正酸中毒，改善心血管功能；排除水分和毒素，纠正酸中毒，改善心血管功能； 纠正代谢紊乱和血气参数异常；纠正代谢紊乱和血气参数异常； 减轻肠壁水肿，改善器官血液灌流；减轻肠壁水肿，改善器官血液灌流； 内环境稳定，为抗生素、呼吸机、营养支持和手术治疗

16、创造内环境稳定，为抗生素、呼吸机、营养支持和手术治疗创造 条件。条件。 正常免疫内稳态正常免疫内稳态 sirs cars 正常免疫内稳态正常免疫内稳态 sirs cars 刺激刺激 炎症炎症 脓毒血症序贯学说 (sepsis serial theory) 脓毒血症平行学说 (sepsis parallel theory) 刺激刺激炎症炎症 time 低低反应状态反应状态 低反应状态低反应状态 促炎促炎分子分子 抗炎分子抗炎分子 time sirs cars sirs cars ? time high dose steroids antimicrobial agents anti infl. d

17、rugs antibiotics gcsf sirs/cars sepsis and crrt:the concentration hypothesis （peak concentration hypothesis） crrt crrt sirs time sirs/car s cars time il-1,tnfpaf il-10 pro-inflammatory mediators anti-inflammatory mediators immunohomeostasis pro/antiinflammatory mediators sirscars 2. 成人呼吸窘迫综合征 n 已经阐明

18、排除炎症介质可以改善已经阐明排除炎症介质可以改善ardsards预后。预后。 3. 肝功能衰竭 指指 证：证： 爆发性、可逆性肝功能衰竭爆发性、可逆性肝功能衰竭 可逆性肝昏迷可逆性肝昏迷 肝肾综合征肝肾综合征 肝移植术前准备肝移植术前准备 n 改善胰腺炎患者对内毒素低反应性；改善胰腺炎患者对内毒素低反应性； n提高多形核粒细胞吞噬功能；提高多形核粒细胞吞噬功能； n降低细菌转位和内毒素血症；降低细菌转位和内毒素血症； n急性急性胰腺炎治疗成功的关键：早期胰腺炎治疗成功的关键：早期/ /大交换量。大交换量。 crrt治疗急性胰腺炎的机制治疗急性胰腺炎的机制 4. 急性坏死性胰腺炎 5.二硝基苯酚中毒 n20092009年年9 9月月1313日，浙江东阳二硝基日，浙江东阳二硝基 苯酚集体中毒事件，苯酚集体中毒事件， n1616例中毒，例中毒，2 2例死亡例死亡 n抢救方案：抢救方案：pe+crrt+hppe+crrt+hp 病人血液灌流后的血中二硝基苯酚浓度毒物浓度变化（病人血液灌流后的血中二硝基苯酚浓度毒物浓度变化（mg/lmg/l） 灌流