【医疗行业报告】中医院申请二级甲等中医医院评审自查报告

1、LOGObeikezhangYOUR COMPANY NAME IS HERE专业丨专注丨精心|卓越 随心编辑，值得下载【医疗行业报告】中医院申请二级甲等中医医院评审自查报告XXX)(年XX月XX日申报二级甲等中医医院评审自查报告第一部分 中医药服务功能应得分 650 分，实得分 分）第一章 发挥中医药特色优势的措施（应得分 50 分，实得分 分）一、依据医院功能和任务，确定医院发展战略，制定出中长期 发展规划， 规划体现发挥中医药特色优势的医院发展方向， 有明确的 发展目标，重在提高中医临床疗效。 （应得分 3 分，实得分 4 分）二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥 中医

2、药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评 价。（应得分 12 分，实得分 12 分）1、医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划 的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措 施。2、医院有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具 体措施和明确的资金投入。3、医院每年对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的 关键问题进行一次系统调研分析，并对存在的问题制订针对性措施。4、医院每年对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业 医师总数比例、 中药人员占药学人员比例、 中药处方占处方总数的比 例，中药饮片处方占处方总数的比例等）进行一次考核、分析，

3、查找 问题，及时整改。三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医 临床疗效的考核和奖惩激励制度， 科室综合考核目标中将发挥中医药 特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 （应得分 13 分，实得 分分）1、医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和 考核制度。2、科室综合考核目标中把发挥中医药特色优势和提高中医临床 疗效的相关指标作为重要的指标进行考核。3、医院实行绩效工资管理 ,把发挥中医药特色优势和提高中医临 床疗效情况的考核结果在科室分配方案中得到充分体现。四、积极开展中医对口支援工作， 并制定鼓励措施。（应得分 22 分，实得分 分）1、医院将对口支援乡镇卫生院

4、、村卫生室和社区卫生服务机构 的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划， 并有相关鼓 励措施。2、医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区 卫生服务机构中医药业务指导。3、医院能发挥基层中医药工作龙头作用，全县基层中医药工作 达到“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案 （国发 201211 号）明确提出的 4 项中医药工作指标要求。4、在全县开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工 作。5、按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加中 医药管理部门组织召开的视频会议、开展交流、培训与会诊等工作。第二章 队伍建设应得分 95 分，实得分 分）一、严格执

5、行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关 要求。（应得分 50 分，实得分 分）1、中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例为 54.4% 。2、医院未招聘非中医类别执业医师。3、中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例为 87.5%4、护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间 100 学时）的比例为 100% 。5、各临床科室中医类别执业医师占本科室执业医师总人数比例 分别为：内科 62.5%儿科 100%外一科 60%外二科20%妇产科 33.3%急诊科 100%眼科 0%痔瘘科50%康复科 100% 。6、院级领导中中医药专业技术人员的比例为 75%。7、院领导和医

6、务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人全部经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。 院长经过国家中医药管理局中医药政策和管理知识的系统培训。 科主 任全经过中医药政策和管理知识的系统培训。8、医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括 正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例为 75%。9、临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医 药专业培训两年以上的比例为 75% 。10、医院 8 个临床科室中负责人全部具备中级中医专业技术职 务任职资格、从事相关专业工作 6 年以上的中医类别执业医师或经过 西学中培训的临床类别执业医师。 临床科室科主任全部符合

7、科室建设 与管理指南的相关要求。二、制定中医药人员队伍建设规划和计划， 并认真组织实施。（应得分16分，实得分 分）1、医院制定中医药人员队伍建设长期发展规划。2、医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人 才队伍建设的具体措施，并全面落实。3、医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制， 并组织实施。4、医院开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与 培训。（应得分29分，实得分 分）1、根据中医医院中医类别医师定期考核内容要求，开展以中 医药知识与技能为主的医师定期考核工作。2、开展中医住院医师规范化培训。3、开展中医

8、药专业技术人员“三基”培训。4、中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的 比例达到100%。5、开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考 核。6、建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。第三章临床科室建设（应得分170分，实得分 分）一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科 室命名规范。（应得分21分，实得分 分）1、临床科室有：内科、外科、妇产科、儿科、骨伤科、急诊科、 手术麻醉科、痔瘘科、皮肤科、口腔科、针灸科、康复理疗科、耳鼻 喉科、眼科等14个科室。医技科室有：检验科、放射科、病理室、内窥镜室、消毒供应室、药剂科、心电图室、脑电图室、超声科、手

9、术室等 10 个科室。2、医院和临床科室命名符合规定。3、医院张挂的荣誉称号全部符合规定。二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科 室建设与管理。（应得分 27 分，实得分 分）1、医院门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。2、医院人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科 带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。3、医院按照相关要求开展中医特色服务项目 5 项。4、上级医师能正确指导下级医师进行中医药诊治工作。5、各科及时开展病例讨论，以提高中医诊治急危重症、疑难病 的水平。6、医院三级医师的专科继续教育达到相关要求。三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上

10、，制定并实施 本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。 定期对方案实施情况进行 分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药 特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。 （应得分 21 分， 实得分 分）1、医院在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，每个科室 都制定了 3 种常见病及中医优势病种中医诊疗方案， 并体现本科室临 床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。2、各科每位医师都掌握本专科诊疗方案。3、各科诊疗方案都在临床中得到应用。4、各科每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进 行分析、总结及评估，优化诊疗方案。5、手术科室制定慢性胆囊炎围手术期中医诊疗方案，手

11、术病例 全配合使用中医药治疗。四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医 临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。（应得分 13 分，实得分 分）1、医院内科、儿科、妇产科、康复科等 4 个科室实施常见病及 中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。2、各科医师全部掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。3、各科室临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。五、严格执行中医病历书写基本规范 ，中药处方格式及书写 符合相关规定。（应得分 25 分，实得分 分）1、病历中入院记录四诊资料完整。2、病历中首次病程记录体现理法方药一致性。3、病历中病程记录体现理

12、法方药一致性。4、中医方药记录格式及书写符合中药处方格式及书写规范 要求。6、中药处方格式及书写符合 中药处方格式及书写规范 要求。六、严格执行中成药临床应用指导原则 。（应得分 12 分，实 得分 分）1、各科都能合理辨证使用中成药（含中药注射剂） 。2、医院门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。3、医院门诊中成药使用剂量、用法正确。七、医院中医类别执业医师全部掌握中医基础理论、基本知识 与基本技能，包括科室负责人、主治医师和住院医师，不断提高本科 常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性。 （应得分 9 分，实得分 分）八、医院按有关要求，合理配置中医诊疗设备 10 种，

13、并全部在 临床中应用。（应得分 8 分，实得分 分）九、医院开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。 （应得分 20 分，实得分 分）1、医院开展中医医疗技术项目（）种。2、医院采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例为 12.4%3、医院 7 个开设病房的临床科室中有 4 个设立中医综合治疗室， 门诊设立专门的中医综合治疗区。十、医院研制和使用院内中药制剂共 10 科；门诊中药处方数、 中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比 例达到规定要求。（应得分 12 分，实得分 分）1、医院常年应用的院内中药制剂有 10 种。2、医院门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处

14、方比 例为 64% ；中药饮片处方占门诊处方总数的比例为 32% 。3 、中药饮片处方数占门诊人次的比例为 78% 。第四章 重点专科建设（应得分 100 分，实得分 分 ）一、地市以上中医重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、 设备、人员、技术及业务达到规定要求。（应得分 33 分，实得分 分）1、医院有地市以上中医重点专科（专病） 3 个。2、医院专科床位数（不含加床） 40 张。3、医院按照中医医院医疗设备配置标准要求配备中医诊疗 设备，中医诊疗设备能满足临床工作需要。4、中医类别执业医师占执业医师的比例为 54.4% ；各专科学术 带头人全部在学术团体任职。5、医院各专科诊断水平和中

15、医疗效水平普遍较高，中医辨证论 治准确率达到 100% 。6、各专科中医治疗率达 71% ，优势病种中医治疗率 82% 。7、各专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，门诊量、 出院人数在逐年增加。二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。 确定的优势病种应具有明显 的中医药特色优势。 （应得分 17 分，实得分 分）1、医院按照专科建设要求制定专科建设发展规划。2、医院制定年度重点专科工作计划，内容应包括实施中医诊疗 方案、中医药人才培养等。3、各专科制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体 措施。4、各专科确定的优势病种应具有明显的中

16、医药特色优势，中医 临床疗效突出，全居本专科收治病种前列。三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本 专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案， 定期对中医治疗方法的临 床疗效进行评价。（应得分 28 分，实得分 分）1、各专科在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定有3 个本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案， 并体现医院本科室临 床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案中中西医病名、 诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价等基本要素齐全。2、各专科科室负责人和医师全部掌握本科诊疗方案。3、各专科的诊疗方案在临床中都得到应用。4、每年对优势病种诊疗方案的实施情况和中医

17、临床疗效进行一 次分析、总结和评价，对中医疗效评价客观、科学。四、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验 继承工作，培养专科学术继承人。 （应得分 12 分，实得分 分）1、各专科都有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的 名老中医学术继承人。2、各专科学术继承人全掌握名老中医学术经验。3、各专科名老中医的学术思想及实践经验在本专科临床中得到 实际应用。4、各专科开展本专科领域文献记载的中医诊疗方法挖掘、整理与应用 五、开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。（应得分 10 分，实得分 分）1、各专科都制定 3 项专科技术及特色疗法操作规范，并在临床 中实际应用。2、各专科负责人和医师都熟练掌握本专科技术及特色疗法。3、各专科临床应用的专科中药制剂品种为 2 种。4、各专科都制定有专科中药制剂研究计划并实施。第五章 中药药事管理（ 应得分 80 分，实得分 分 ）一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和 指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。 （应得分 2 分，实得分 分）二、中药房设置达到医院中药房基本标准 。（应得分 26 分， 实得分 分）1、医院设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中 成药调剂室、周转库、中药煎药室。2、医院中药房远离各种污染源，中药