β阻滞剂是冠心病患者高血压治疗的基石

1、百度文库-让每个人平等地提升自我 3 -阻滞剂是冠心病患者高血压治疗的基石一一2015年AHA/ACC/ASH冠心病患者崗血压治疗科学声明的评价和推荐 广西柳州市人民医院作者：胡世红 最近，AHA/ACC/ASH更新了 2007年版“缺血性心脏病预防和管理中高血压的治疗科学声明”。由于AHA/ACC/ASH关于级预 防中高血压的治疗指南正在制定中，该声明关注的是烏血压的流行病学及其在二级预防特别是在冠心病（CAD）情况下的治疗。 本文重点引述科学声明对B-阻滞剂的评价和应用推荐。 声明指出，血压增高的形式因年龄不同而不同，年轻人主耍以舒张期血压增高为主，老年人参为收缩期血压增高（单纯收缩期 高

2、血压）。随若年龄而改变的收缩压和舒张压是项垂要的风险指标。50岁以前，舒张压增高是CAD的危险因素：60岁以后， 收缩压则显得更为重要。值得注意的是，人于60岁的人群，舒张压的降低和脉压增人则成f CAD强有力的预测指标。项纳 入61项研究100万人群的荟萃分析指出，所有年龄阶段的血压变化范圉从U5/75nunHg到185/115mmHg均与致死性CAD风 险相关。收缩压每增加20mmHg （或舒张压增加lOmmHg）,致死性冠脉事件风险增加倍。流行病学也农明血压增高与卒中密 切相关，并且这种关系是呈线性的。上个世纪后半叶和本世纪初，脑卒中死亡率的显著下降与降压治疗是密不可分的。 不良预后的绝

3、对风险随年龄增长而增加。就收缩压而言，80-89岁人群的CAD的死亡率是40-49岁人群的16倍。流行病学资 料农明，较低的血压可带来较低的心血管疾病风险，总味着未来冠脉事件的预防可以通过降压实现。 过去50年的经验衣明，有效的降压策略可以带来CAD风险的人幅下降。随机试验数据农明，高血压病人血压的下降可使心血 管风险显著降低。例如，中年人的常规收缩压下降lOmmHgC或舒张压下降5mmHg）可减少50%-60%的脑卒中死亡率以及40% -50%的CAD或其他血管病因的死亡率，而这种获益在老年人中仅略小。 1. B-阻滞剂治疗稳定性CAD患者的高血压 声明指出，慢性稳定性CAD和慢性稳定性心绞

4、痛患者的管理，是为了预防死亡、心梗和卒中：降低心肌缺血的频率和持续时间 以及缓解症状。生活方式改变和采用心脏健康的方法是至关重要的，平时注意饮食、钠摄入量、适度饮酒、经常锻炼、减肥、 戒烟、巾1糖控制、脂质管理和抗血小板治疗。对存在危险的患者，甲状腺功能减退和梗阻性睡眠呼吸暂停的识别和治疗也很重 要。药物治疗是必不可少的。确诊的CAD并高血压患者，合理的血压目标值是140/90 mmHgo有既往MI、卒中或TIA、或CAD 等危症（颈动脉疾病、外周动脉疾病、腹主动脉瘤）的CAD患者，更低的目标血压值（130/80 mm Hg）可能是合适的。 阻滞剂构成了 类异质性的降压药，它们对阻力血管和心脏

5、传导和收缩力有不同的作用。用B-阻滞剂治疗心绞痛、曾有 心梗、和无论有无心衰症状、但有左心室功能不全的患者，仍然是治疗标准，除非有禁忌症。 声明强调，3 -受体阻滞剂是治疗CAD心绞痛患者首选的药物。它们主要通过负性肌力和负性频率作用缓解心肌缺血和心绞痛。 心率降低可增加舒张期充盈时间从而增加冠脉灌注。受体阻滞剂还抑制肾小球旁器分泌肾素。没有内源性拟交感沾性、有 心脏保护作用的卩1-受体阻滞剂最常用。其使用的相对禁忌症包括窦房结或房室结功能不全、低血压、失代偿性心衰和重度 支气管痉挛性肺病，而轻度的支气管痉挛性疾病并不是绝对禁忌症。 关于对没有强制性适应症的高血压患者，使用B-受体阻滞剂作为线

6、治疗是否适宜，存在相当大的争议：然而，其在心绞痛、 既往心梗或心衰患者的使用，具有坚实的正面证据基础。对稳定性心绞痛患者，应当使用B -阻滞剂作为缓解症状的初始治疗。 对有冠脉或其他血管疾病的所有患者，可以考虑用B-阻滞剂长期治疗。 2. B-受体阻滞剂治疗急性冠脉综合征（ACS）患者的高血压 声明指出，因为对ACS患者没有进行特定的降压试验，故用于ACS患者的降压药物，应当重点选择那些有明确循证证据、独立 于降压、能降低ACS患者风险的药物。这些药物包括：阻滞剂、ACEI(或ARB)和对选择的患者用醛固酮受体拮抗剂，在启 用没有明确循证证据的其他药物之前，通常要调整到充分的剂量。 对ACS患

7、者血圧治疗目标尚未明确。目前指南推荐CAD血压目标140/90nunHg,而对伴有糖尿病或慢性肾病的患者130/80 mm Hg.但与急性心梗高血压的管理相比，这目标更多地用于二级预防。ACS时早期血压可能波动：I刘此，在血压作为特定目标 之前，应当努力关注心绞痛的控制和临床稳定。其次，血压应缓慢降低，建议谨慎避免DBP降低到60mmHg, W为这可能降低 冠脉灌注和加重心肌缺血。出院时的血压目标130/80mmHg是合理的。在脉压增宽的老年高血压患者，降低SBP可能导致非常 低的DBP值，从而加重心肌缺血。 B-阻滞剂是ACS治疗的基石，通过降低心率和血压，从而降低心肌氧需。阻滞剂是最早彼证

8、明能降低楝死而积的药物。3- 阻滞剂通过抗心冰失常和侦防心脏破裂，能降低早期猝死。多项试验证明，在出院后长期使用B-阻滞剂的STEMI患者，能长 期获益。因此，对出院后的ACS患者，是否常规适量使用B-阻滞剂，已成为项重要的质量考核指标。 最近ACCF/AHA指南推荐对心梗或ACS后左室功能正常的患者，用B-受体阻滞剂治疗，特别是有左室功能不全(EFW40%)或 有心衰或既往心梗的所有患者，都要用卡维洛尔、琥珀酸美托洛尔或比索洛尔，除非有禁忌症(I： A)o对心梗或ACS后所有 左室功能正常的患者，都应启动B -阻滞剂治疗。ACCF/AHA最近的NSTEMI-ACS指南还推荐，对没有禁忌症的患

9、者，应在起病 头24小时内启动口服B受体阻滞剂治疗(I； A)。 在氯毗格雷/美托洛尔治疗心肌梗死(COMMIT)/中国心脏研究(CCS) 2试验，证明静脉内使用B-阻滞剂治疗ACS不能获益。故 声明指出，静脉内B-阻滞剂治疗应当选择性地使用，且应限于有显著高血压或心动过速(即由房性心律失常引起的)、有持续 性心肌缺血和血流动力学受损风险较低的患者。 对ACS使用B-阻滞剂的禁忌症包括：显著的度AB(心电图PR间期s)、二度或三度AVB、严重的支气管痉挛性肺病、失 代偿性心衰和低血压。几项汇总分析的结论是：对于有COPD的患者，有心脏保护作用的B-阻滞剂并不产生临床上明显的不 良气道反应，提示

10、对这些患者不应排斥使用B-阻滞剂。 声明推荐，ACS患者如果没有使用B-阻滞剂的禁忌症，高血压的启始治疗应当包括 种没有内源性拟交感活性的短效戸1- 选择性B -阻滞剂(琥珀酸美托洛尔或比索洛尔)。通常应在发病24小时内开始口服B-阻滞剂治疗(I, A)。对于有严重高血 压或持续性缺血的患者，可考虑静脉内用(艾司洛尔)(Ila, B)o血流动力学不稳定的患者或存在失代偿性心衰时，应在病情 稳定后才开始B-阻滞剂治疗(I, A)。 3. B-阻滞剂治疗缺血性心力衰竭患者的高血压 虽然慢性心衰的治疗有ACC和AHA现存的指南，但对缺血性心衰患者烏血压治疗的循证指南证据有限。根据急性失代偿性心衰 国

11、家注册研究(ADHERE),约75%的心衰住院患者有高血压，大部分患者SBP140 mm Hg 人多数心衰患者有动脉高血压。高血压不仅是种重耍的共存疾病，而且也是EF降低的心衰和EF保留的心衰的发病原因。高 血压是缺血性心脏病的项主要危险因素，通过引起左室肥厚、心肌收缩力降低、心室重构和最终的心室功能不全，导致心衰 的发生。 声明指出，B -阻滞剂除了降压外，还可缓解心肌缺血和心绞痛。在心衰患者管理中，B-阻滞剂的作用是非常明确的。美托洛 尔CR/XL治疗心力衰竭随机干预(MERIT-HF)试验、卡维洛尔前瞻性随机累积生存率(COPERNICUS)试验、心功能不全比索洛 (CIBIS-II)试

12、验，这三项试验奠定了阻滞剂治疗慢性心衰的循证基础。项人型汇总分析农明，P受体阻滞剂治疗可使心 衰死亡率降低34%,且可降低再住院率41%。而ACEI或ARB治疗使心衰死亡率降低17%。 目前认为，射血分数降低的心衰时，存在SNS和RAAS的激汹，其中涉及到到三种神经内分泌物质即去甲肾上腺素、血管紧张 素和醛固酮的增高。故临床上，使用拮抗这三种物质的药物即阻滞剂、ACEI和醛固崩拮抗剂，形成能改善心衰长期侦后的 优化联合，即所谓的“金三角”。但三类药物中，阻滞剂降低死亡率最显著，故应结合患者的具体情况优先使用B-阻滞 剂并调整到目标剂量或最大耐受剂量。 声明建议，心衰患者的目标血压应当140/90 mm Hg.但还应当考虑进步降低到130/80 mm Hgc 80岁以上的老年人应予测 量立位血压改变，应当避免SBP130 mm Hg和DBP65 mm Hg。用B -阻滞剂应将静息心率控制在55-60次/分。 声明推荐，可改善EF降低的心衰患者预后的药物般也能降低血压。患者应当用ACEI （或ARB）、 B -阻滞剂（卡维洛尔、 琥珀酸美托洛尔、毗索洛尔或奈必洛尔）和醛固酮受体拮抗剂治疗（I A）。 应当使用囉嗪类或囉嗪样利尿剂来控制血压、逆转容虽负荷过重和缓解症状。严重心衰（NYHAIII或IV级）或严重