临床实践中循证医学

1、l教学目的：教学目的： l在掌握循证医学概念的基础上，重点学 习临床证据的等级及循证医学实践的方 法。 l教学要求：教学要求： 掌握循证医学的基本概念。 熟悉临床证据的等级及循证医学实践的 方法。 了解临床证据资源的检索方法。 l教学内容：教学内容： 1、循证医学的基本概念。 2、临床证据产生的基本方法。 3、寻找和提出临床问题的方法。 4、临床证据的资源及检索方法。 5、循证医学实践的个体化原则与方法。 6、临床实践中的循证医学。 l 循证医学（evidence-based medicine，EBM）是近十年来在临床 医疗实践中发展起来的一门新兴现 代临床医学，旨在促进将当前医学 研究的最佳

2、证据（成果），应用于 临床医疗实践，以此推动医疗质量 的提高和临床医学的进步。 l一、循证医学是遵循最佳科学依据 的医学实践过程 l循证医学是遵循证据的医学，强调医师对 患者的诊断和治疗必须基于当前可得到的 最佳临床研究证据，结合医师个人的经验 和来自患者的第一手临床资料，并尊重患 者的选择和意愿，三者缺一不可，从而保 证患者得到当前最好的治疗效果。 l“证据”及其质量是实践循证医学的关键。 高质量的证据指来自采用了防止偏倚的措 施，确保了试验结果的真实性和科学性的 临床研究，包括病因、诊断、预防、治疗、 康复和预后等各方面的研究。高质量的系 统评价结果或高质量的随机对照临床试验 结论，是循证

3、医学最高级别的证据，并作 为权威临床指南最重要的证据基础。 证 据 等 级 标 准 金 字 塔 l 循证医学提倡将医师的临床实践经验与从外 部得到的最好临床证据结合，为诊治患者做出最 佳决策。忽视临床实践经验的医师即使得到了最 好的证据也可能用错，因为最好的临床证据在用 于每一个具体患者时，必须因人而异，根据患者 的临床、病理特点、人种、人口特点、社会经济 特点和试验措施应用的可行性灵活运用，切忌生 搬硬套外部证据。 l 循证医学提倡医师在重视疾病诊断、 治疗的同时，力求从患者的角度出发了解 患者患病的过程及感受，尤其是对疾病的 疑虑与恐惧，疾病对机体与身心功能的影 响，对治疗方案的期望与选择

4、等。在诊治 过程中，医患间平等友好合作，形成医患 诊治联盟，才能取得患者的高度依从，使 患者获得最佳的治疗和预后效果。 在临床实践过程中，要筛选最佳证 据，必然要看其研究的设计是否科 学合理；要评价文献的质量，务必 要掌握临床流行病学对研究质量的 评价标准；要分析医学文献的结果 真实性，就必须分析文献是否存在 偏倚和混杂因素的影响； 临床流行病学方法学基础 患者参与 循证医学的临床实践 最佳研 究成果 素质良好的 临床医生 l一、循证医学的产生 l循证医学的产生是社会和科学发 展的需要和必然，循证医学的产 生和发展又促进了社会和科学的 进一步发展。 l在产科使用的226种方法，经临床试验 证明

5、: l20%有效的,即疗效大于副作用 l30%有害或疗效可疑 l50%缺乏高质量的研究证据 l从上世纪50年代起,医学教科书 均推荐利多卡因为心肌梗死后各 类室性心律失常的首选药。 l从60年代到90年代的9个随机对 照试验8745人的研究结果证明， 该治疗无效甚至可能是有害的。 某些疗法虽有充分证据证明有效， 却长期未被采用 心肌梗死的溶栓疗法在20世纪70年代 已有多篇文献证实其有效，却在80年 代才被广泛应用。 l美国前总统科学顾问： l二十世纪医学最大的发现就是 发现了人类多么无知。 l实践经验和理论推理是不完全可靠的。 医学干预，不管新旧，都应接受严格的 临床评估。 l我们应有意识地

6、、积极地和系统地采取 措施，淘汰医学实践中无效的干预措施， 并防止新的无效措施引入医学实践。 l所有医学实践的决策都应基于严格的研 究证据之上。 l 1948年，英国医学研究委员会领导 开展了世界上第一个临床随机对照试验 (RCT)，由英国著名统计学家希尔评估了 链霉素治疗肺结核的疗效。该研究不仅 在世界上首次令人信服地证实了链霉素 治疗肺结核的卓越疗效，也是世界上首 次进行的规范的RCT。 阿奇考科伦的力作 “由于资源终将有限，因此 应该使用已被恰当证明有明 显效果的医疗保健措施。” “应用随机对照试验证据之 所以重要，是因为它比其它 任何证据更为可靠。” 疗效与效益，健康 服务中的随机反映

7、 l1987年，考科伦等根 据妊娠与分娩的RCT结 果撰写的系统评价， 肯定了糖皮质激素治 疗有早产倾向的母亲 有效，仅此一举，减 少了欧洲新生儿死亡 率的30%50%，从而成 为RCT和系统评价方面 的一个真正里程碑， 并指出其他专业也应 遵循这种方法。 1992年由Gordon Guyatt领导的加拿大 McMASTER大学临床流 行病教学组首次在 JAMA上提出循证医学 的名字，1995年由被 称为循证医学之父的 萨基特等书写专著陈 述循证医学含义及方 法。 l1995年，萨基特教授在 英国牛津创建了世界上 第一个循证医学中心， 亲自开设循证医学课程， 亲临临床一线，实践床 旁循证。19

8、97年，他结 合自己早期科研与实践 的第一手资料，出版了 巨著Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM。 l(一)疾病谱的改变，迫切需要寻求新的 疗效判定指标 l临床医师不应该满足于仅仅依靠动物实验、体 外实验、个人经验，更要借鉴从全人类治疗同 类疾病的大量临床实践中提取、证实的有效证 据，针对临床问题，开展高质量临床研究，寻 求新的疗效判定指标，再结合患者需求，做出 最佳决策。 l20世纪末，医疗模式从“以疾病为中心” 的生物医学模式向“以患者为中心”的心 理、社会、医学模式转变。 l国际临床流行病学网、 Cocchrane

9、 协作网、 卫生技术评估 (Health Technology Assessment，HTA)组织和循证医学中心 (Centre for Evidence-Based Medicine, CEBM)等国际组织不断结合临床和医疗保健问 题发挥各自优势，共同深入研究临床试验的方 法和评价指标，共同生产和传播高质量的临床 证据，促进循证医学不断向深度和广度发展。 lCochrane图书馆(Cochrane Library)、最佳证据 (Best Evidence)、循证医学杂志(Journal of Evidence-Based Medicine)、临床证据 (Clinical Evidence)、

10、循证医学评价 (Evidence-Based Medicine Review)等证据的电 子数据库和文字版本，方便第一线的临床医师获 取最佳证据。网络、光盘和计算机技术的不断发 展和实用化，使加工好的循证信息能最快、最方 便地被全球各地医护人员选择。 l循证医学的方法和原理正在成为发达国家 政府卫生部门制定疾病指南的可靠参考依 据。英国、澳大利亚、荷兰、美国等国依 据循证医学证据制定国家/地区的临床实 践指南。美国和加拿大相继成立循证实践 中心为国家的重大医疗保健问题、重大卫 生决策和临床实践提供科学依据。 l世界卫生组织(WHO)从2000年开始逐渐接受循证 医学的理念和方法，2003年首次

11、邀请Cochrane 协作网的循证医学专家参与循证筛选基本药物目 录，循证医学的证据和Cochrane系统评价结论成 为解决争议的最高级别证据。除基本药物处外， WHO生殖健康处、卫生技术评估处等也先后启动 了循证制定相关政策，循证指导相关实践的工作， 并倡导192个成员国循证决策与实践，不断提高 决策的科学性和实践的成本-效果。 l大卫萨基特教授在2002年第10届考科伦 年会上语重心长地告诫:“目前循证医学 的证据大多来自发达国家，发展中国家在 采纳、借鉴这些证据时，一定不要忘记结 合自己的国情和民情，否则很难重复发达 国 家的效果。” 这是发展中国家学习和 实践循证医学诸多障碍中最容易被

12、忽略的 关键，也是最严峻的挑战 。 l 我国于1996年正式成立了中国循 证医学中心及Cochrane中心，组织了 对全国临床医生和相关专业的人员 培训，开展了广泛的国际国内合作。 这一事业的健康发展，无疑会推动 临床医学的进步与繁荣。 l一、实践循证医学的基本条件 l( 一 ) 政府的需要、支持和宏观指导是实践循 证医学的前提。 l( 二 ) 高质量的证据、高素质的医师和患者的 参与是实践循证医学的关键。 l( 三 ) 必要的硬件设备。 l( 四 ) 明确目的，准确定位，学以致用，持之 以恒是实践循证医学的源动力。 l实践循证医学主要包括以下 5 个步骤称“五 步曲”: l( 一 ) 提出明

13、确的临床问题。 l( 二 ) 系统检索相关文献，全面收集证据。 l（三 ) 严格评价，找出最佳证据。 l( 四 ) 应用最佳证据，指导临床实践。 l( 五 ) 后效评价循证实践和结果 。 1、加强临床医生的临床训练，提高专 业能力，紧跟先进水平。 2、弄清疾病的病因和发病的危险因素 3、提高疾病早期的正确诊断率 4、帮助临床医生为患者选择最真实、 可靠、具有临床价值且实用的治疗 措施；指导临床合理用药，避免药 物不良反应。 5、改善患者预后 6、促进卫生管理决策：应用最佳的研 究证据于卫生管理，可促进管理决 策的科学化。 l(一)循证医学尚需要在实践中不断完善 Cochrane图书馆中2000

14、余个 系统评价中仅1/3 能肯定该 干预措施有效还是有害，2/3 的结论是尚需进一步研究。 l1. 循证医学是否否定经验 循证医学并非否定经验，是对经验的补 充和完善。 2. 循证医学是否能解决所有临床问题 循证医学与临床问题相依而生、相伴而 行，不指望也不可能同时回答所有的临 床问题。 3. 实践循证医学是否一定会降低医疗 费用 循证医学指导和追求的是利大于害、 价有所值的医疗服务，以临床治疗 的终点指标(如生存质量)和医疗服 务的成本-效果作为衡量标准。价廉 只有和有效、安全连在一起，才有 价值。 传传统统医医学学 循循证证医医学学 1 1 证证据据来来源源 动动物物实实验验 实实验验室室

15、研研究究 零零散散临临床床研研究究 过过时时的的教教科科书书 临临床床研研究究 2 2 收收集集证证据据 不不系系统统全全面面 系系统统全全面面 3 3 评评价价证证据据 不不重重视视 重重视视 4 4 判判效效指指标标 实实验验室室指指标标的的改改变变 仪仪器器或或影影像像学学结结果果 （中中间间指指标标） 病病人人最最终终结结局局 （终终点点指指标标） 5 5 治治疗疗依依据据 基基础础研研究究/ /动动物物实实验验的的推推论论 个个人人临临床床经经验验 可可 得得 到到 的的 最最 佳佳 研研究究证证据据 6 6 医医疗疗模模式式 疾疾病病/ /医医生生为为中中心心 病病人人为为中中心心

16、 一、临床问题的类型 大致概括为以下几方面问题： 1、一般性的问题 涉及所患疾病的基本问题，如所管的具 体患者主要临床表现是什么，何时发病 等。 2、特殊的临床问题 是临床医师对患者的诊治过程中，充分 掌握了患者的病史、临床体征、有关检 查资料之后，经临床综合分析，从专业 角度所找到的问题。 （1）患者存在的特殊问题 这些问题不解决就会造成对病人的 正确临床处理。 例如一肝硬化患者，近期腹水明显 增多，对这个患者提出“其腹水有 无感染”就是一个十分重要的临床 问题，因为，不能确定其是否合并 自发性腹膜炎，就无法对其进行正 确的治疗。 （2）干预 如何做出相应的干预，往往涉及病 因、危险因素的暴

17、露干预、诊治、 预后等。 例如对一消化性溃疡患者进行治疗 时，必须先对病因提出问题，患者 有无幽门螺杆菌感染，有无服用非 甾体消炎药的病史，这些都影响到 治疗方案的选择。 （3）干预措施的选择 干预措施可能有许多种，每一种措 施都有利弊。 例如对恶性肿瘤患者采取手术还是 化疗，还是介入性治疗或放疗，这 不仅要根据疾病病情的分析，以解 决关键问题，将各种措施的利与弊 罗列出来进行比较，同时还要考虑 到患者的经济能力与家属沟通进行 决策。 （4）干预的最后结局问题 结局可以是症状体征的改善，可以 是生存率、死亡率和致残率，使用 不同的结局指标，找出的问题也不 尽相同。 以上四个环节是一个整体，作为

18、 EBM实践者在发现临床问题时，要 牢牢掌握。 3、患者所关心的问题 要结合患者的具体情况提出问题. 同一疾病的不同年龄段的患者所关心的 问题是不同的. 例如一项1012名乳腺癌妇女的研究发现, 不同年龄段的妇女关心的治疗结局是不 同的.70岁以上的妇女最关心的是癌症治 愈和转移的可能性;小于50岁的妇女关心 的是治疗对其性功能的影响;有阳性家族 史的妇女最关心的是该病是否有遗传性. 因此应针对不同患者的不同情况提出临 床需要解决的问题 （一）明确证据拟解决的主要问题 最佳的证据需要解决的问题可涉 及多方面问题，如：病因与危险因 素、诊断、治疗和预防。 病因和危险因素 l理想的血压范围预后最好

19、: 收缩压120 133 mm Hg 舒张压65 78 mm Hg l血压134/79 mm Hg 和 119/64 mmHg增 加心血管和非心血管死亡率的危险 Japan,2001To identify reference values for 24-hour ABP in relation to prognosis （二）明确证据所代表的对象 临床研究所产生的证据，一定是来 自特定的研究对象。有着明确的纳 入和排除标准，因此能了解证据的 研究对象的代表性及其临床特点。 但在循证医学实践应用证据的时候， 一定要结合自己患者的具体情况， 看是否适用，符合者可用，否则仅 供参考。 （三）明确证据

20、的设计方案 根据研究证据的所属性质，如病因、 诊断、治疗及预后等，明确产生原 始证据的研究设计方案。常用的研 究设计归纳如下： 1、随机对照研究 随机对照试验（randomized control trial，RCT）是防治性研究的最佳方 案，证据的论证强度和科学性最佳。 2、队列研究方案 队列研究（cohort study）产生的证据和 论证强度逊于RCT，是病因和危险因素 以及预后研究证据的较科学的研究方案。 3、病例对照研究 病例对照研究（case-contral study）是临 床病因/危险因素及治疗性回顾性研究产 生证据的重要方法之一。 4、断面研究设计方案 断面研究设计（cros

21、s-sectional study）产 生的证据仅反映疾病流行或患病率的现 状。 5、临床病例资料总结或报告 这类证据缺乏严格的科研设计方法和严 格的研究设计标准，偏倚影响较大。因 而，无论是前瞻性或回顾性的，其科学 论证强度及重复性都较差 （四）干预措施与对照条件 研究中的干预措施（药物），一定是对 其诊治或预防的疾病有良好的效果，且 不良反应发生率低，程度轻，有良好的 安全性； 对照组研究对象的条件应与试验组相均 衡，临床基线应无显著差异。同时对照 组的措施也应明确，以和研究的假设相 符。 这样最终的试验结果与证据才能回答原 始研究的问题。 （五）影响研究证据质量的偏倚 任何研究证据在其产

22、生的整个过程中， 都存在着各种相关偏倚因素，影响其真 实性。 要根本消除偏倚的影响是十分困难的， 而且也是不可能的，但应采取各种有效 方法，尽可能消除或防止，减少其对真 实性的影响，达到可接受的程度。 如主动地预防或消除了偏倚的影响，其 证据质量就会提高。 （六）研究终点指标及其意义 研究的终点指标是评价其临床价值和意 义的关键。如，某一措施治疗效果是降 低病死率、致残率，提高痊愈率，延长 生存率； 诊断试验则为提高敏感度、特异度； 疾病发生的相对危险度、绝对危险度等。 从上述指标的大小就能明确其临床意义 和价值，而不是依据中间指标。 （七）合理的统计学分析与评价 测试研究效应的有关指标，依其

23、资 料性质、类型以及试验组别的设计， 需正确选择和应用统计学方法进行 分析与评价，计算组间统计学差异 水平，再结合临床来评价干预效应 的临床和统计学意义。 （八）证据的应用与推广价值 任何研究产生的证据，是特定的、 具有一定代表性样本量所总结的产 物，有着共性特征。如真实可靠且 有价值，再联系患者的特性，遵循 个体化原则来进行决策。 二、证据的种类和分级 从广义的角度看,只要是医学基础研 究或临床上存在的知识，都可视为 证据。RCT临床试验得出的结果是 证据，临床病例观察甚至个案报道 也是证据；动物实验结果是证据， 实验室的观察也是证据；正确的结 果是证据，错误的结果也有可能被 当作正确的证据

24、。 从循证医学的角度看，并非医学基础研 究或临床上存在的知识，都可视为循证 医学的证据。 循证医学在实践过程中的证据，一定要 加有“最佳”限定词。 如何从大量的临床文献中发现最佳的证 据并加以应用Sackett等提出：根据 证据可靠性进行分级的评价法。 可靠性，主要根据证据的类型、研究的 设计、方案实施严谨性和生物统计学的 应用来衡量。 证 据 等 级 标 准 金 字 塔 证据的来源证据的来源 根据临床证据的类型，证据的来源 有两方面：一级来源证据（原始研 究证据或原始文献）和二级来源证 据（二次研究证据或二次文献）。 具体见下表： 目前世界公认最好的临床证据的来源 来源网址 一次来源 MED

25、LINE National Library of Medicine database with citations from approximately 4000 journals dating back to1996 EMBASE Derived from Excerpta Medica,with some citations in pharmaceutical literature not available in MEDLINE;Since 1974 来源网址 Cochrane Library Centre for Evidence- Based

26、Medicinecebm.Jr2.ox.ac.uk ACP Journal C Best Evidence 二次来源 证据检索的基本思路证据检索的基本思路 寻找符合循证医学证据的基本思路可按 照上文所提的证据级别进行。 检索证据的前提是提出问题。一个理想 的临床问题应包括患者或人群、干预措 施或暴露因素、结局和对比四要素，围 绕问题寻找相关的证据以得出最接近四 要素的答案。 从检索策略（searching strategy）的角度 看，证据的检索实际上就是一系列同义 词和关联词的串联组合。 用MEDLINE的检索语言,就是把关于一 种设计(或一类临床问题)的所有

27、可能的同 义词和关联词,用“或”连接起来进行检 索。 临床试验的同义词有：随机临床试验、 随机对照试验、对照试验、前瞻对照试 验等，关联词包括：试验、随机分组、 盲法、双盲、安慰剂等。 得到检索结果后还应对其真实性 （validity）、可靠性（reliability） 和实用性（applicability）进行评价， 评价结果为最好证据则可进行应用。 如评价结果不理想，则选择第二个 数据库进行再检索。 通常数据库的选择顺序为MEDLINE、 Cochrane图书馆、循证医学评价、指 南数据库。 三、循证医学实践的个体化原则与 方法 任何临床的研究证据或成果，只 要其真实性好，重要性大且又适用

28、 于对疾病的有效防治，都应将其推 广用于临床。 真实性好、重要性大、有实用性 是循证医学最佳临床证据的三大特 征。 然而，任何有价值的证据被应用 于临床实践时，一定要遵循个体化 原则， 因为研究证据所反映的是疾病的 共同特征，与个体患者有何共同性？ 又有何差异性？能否适用？这些都 涉及许多生物、心理、社会和环境 及疾病本身的病理特征。 检索相关医学文献数据库 (Medline, Cochrane DataBase) 评价证据 有可靠的证据 直接利用 缺乏可靠的证据 立题并开展临床研究 提出问题 临床实践 提出临床需要解决的问题（病因、诊断、治 疗、预后），并转化为可以回答的问题。 寻找最佳证据回答问题。 评价证据的真实性，临床和统计学意义。 结合病人实际，确定是否使用证据。 评估实施情况，便于改进。 l病史简介: 男性患者，56岁，既往有2型糖尿病病史10 年，干部，体型偏胖，目前血糖控制良好, 尚无糖尿病的并发症。 近三年发现血压升高，平均158/94mmHg。 就诊的目的: l是否应该服降压药物? l降压药物对他是否利大于害? Example one l对一56岁的2型糖尿病合并高血压的 患者, 强化降压治疗能否降低心脑血 管病的发病率和病死率? l首先检索系统评价的证据，如果没有， 则查询单个随 机对照试验的结果。