人民币汇率改革理论探索论文x

1、内容提要人民币汇率制度自 2002 年底以来一直是国际金融领域 内的热点话题之一。作者结合一年多以来国内外有关人民币汇率讨论的几个核心问 题的评述， 对这些问题进行了理论上的梳理和思索， 提出了一些的新 的看法和研究视角。作者认为在缺乏较自由的外汇市场前提下， 难以准确评价现行人 民币汇率低估还是高估了， 基于主观评价基础上的人民币升值观点缺 乏说服力。作者否定了汇率制度向两极化发展的观点， 认为中间汇率制度仍 有很强的生命力， 国际汇率制度的发展趋势是在稳定性和灵活性之间 作权衡组合。人民币汇率制度改革不是放弃汇率的稳定， 应在保持基本稳定的 基础上适当增加灵活性。作者建议过渡到爬行浮动。作

2、者还对三元悖论作了新的诠释， 认为只要在资本流动、 货币政 策和汇率稳定三者之间进行综合平衡， 完全可以获得人民币汇率稳定 又同时实现资本项目开放条件下的货币政策独立性。自从日本副财长黑田东彦和与其副手河合正弘 2002年12月 4在英国金融时报发表文章，掀起人民币汇率被低估，鼓吹人民币应 该升值以来，国内外关于人民币汇率的研究报告和文章可以用铺天盖 地来形容。本文不想对已经发表的观点进行重复论证， 也无法对所有的观点进行总结。本文的写作目的是试图对前一阶段讨论中涉及的一些焦点问题 作一个梳理， 并在此基础上进行一些理论思索， 提供一些新的分析思 路。、均衡汇率水平和市场汇率水平在人民币汇率的

3、讨论中， 人民币均衡汇率水平一直是焦点话题之一。它是人民币汇率水平被高估还是低估， 低估多少的论证基础， 也 是支持升值和反对升值论的论证基础。国内不少学者试图运用多种方法建立实证模型， 来建立人民币均 衡汇率和实际汇率的判断基础。张斌认为均衡汇率水平是同时满足了内部均衡和外部均衡时的 汇率水平。他用非贸易品供给和需求均衡的方程以及中长期自主性国际收 支均衡作为外部均衡，并在此基础上建立了人民币均衡汇率模型。他的研究结果支持人民币实际有效汇率自 2002 年以来被低估， 并认为中长期内人民币升值在所难免张斌 2003。秦宛顺等人运用中国贸易条件、 贸易差额和外汇储备变化等因素 验证了中国人民币

4、实际汇率有升值压力。他们建议， 在保持名义汇率基本稳定的前提下， 应允许人民币实际有效汇率有一定幅度升值秦宛顺等，2004。但是也有学者持人民币不存在被低估的结论， 认为东南亚金融危 机以来，人民币实际上升值，中国出口主要依靠退税维持增长，到2002 年，这一数额已高达 2000多亿元，成为沉重的财政负担。这实际上意味着， 如果没有这些出口退税， 中国相当一部分出口 企业早已处于严重亏损甚至倒闭境地， 据此，人民币就应当贬值王国 刚， 2003。在探索人民币均衡汇率水平的讨论中， 也有人试图通过购买力平 价来判断名义人民币汇率的低估。由于简单的购买力平价模型直接比较两国的物价水平， 而物价水

5、平受该国人均收入水平及物价体系的影响颇大， 难以简单用来作为均 衡汇率的依据。有人试图建立多国模型张晓朴， 2003，也有人试图将其他因素作为修正系数用来修正购买力平价模型，如用货币需求模型加以修正，并以此作为理论上人民币的均衡汇率水平惠晓峰等，1999。不过，也有学者认为发达国家市场经济条件下的汇率理论， 多数 对人民币用不上。由于中国与美国的经济发展程度、 经济结构和消费结构差异甚大， 无法找到适合两国篮子的商品，从而按一价定律计算出平价。加上两国的税收、价格、福利、补贴政策差异很大，因此，计算 人民币对美元的绝对购买力平价，会有许多数值，从 1 美元等于 05元人民币到 5 元，难以令人

6、信服，不能作为衡量人民币汇率的依据。中国与美国的物价指数可比性不强， 各有大量非贸易品对汇率无 直接影响。因此，相对购买力平价也不能作为汇率中、短期调整的依据。陈建梁， 2000 笔者认为，在缺乏一个有效率的外汇市场的条件 下，我们无法准确评估由所谓均衡汇率所决定的名义汇率的高或低。尽管理论模型有其指导价值， 但我国目前存在的外汇市场是在资 本项目未开放条件下建立的市场， 甚至经常项目的外汇收支也仍然存 在较多的限制条件，因此，这些理论模型的运用存在着先天的不足。在资本流动对汇率影响越来越大的今天， 仅靠经常项目的收支状 况来判断一国货币汇率水平是否低估显然是非常片面的。而根据外汇储备的增减状

7、况来判断汇率水平的高低， 也同样存在 明显的偏差。比如，外汇储备第一大国日本在 20世纪 80 年代日元对美元大幅 度升值后，国际收支仍然长期保持顺差，外汇储备仍然不断增加。日元由美元兑换 260 日元升至 110日元，很难再认为日元仍然继续被低估。因此，依据国际收支状况和外汇储备的增减来判断货币汇率的高 低，说服力也不够。所以，在目前的市场条件下， 笔者只赞成现行人民币汇率水平是 否对我国经济发展有利的判断标准，而不赞成高估低估之说。二、两极化和中间汇率之争在人民币汇率的讨论中， 国际汇率体 系的发展趋势也是人民币汇率是否应该继续维持钉住美元的国际宏 观背景，常常被一些分析所引证。些国外学者

8、在东南亚金融危机之后对国际汇率进行了考察， 尤 其是对危机国家汇率制度的改变考察后认为， 各国的汇率制度有向两极发展的趋势， 即要么实行货币局一类的固定汇率制， 要么放弃钉住 而改为浮动汇率制。持这一观点的主要代表人物有艾肯格林等， 1999、费雪， 2001和爱德华兹， 2001 等人。国内学者在论证人民币应该放弃僵滞型的钉住美元， 实行有管理 的浮动时，或多或少都受汇率制度两极化的影响。如王学武 2000 丁建平 2002等人都认为人民币汇率的改革应考虑这一国际汇率制度发展趋势。但是，国际学术界对汇率两极论远非持该观点的人所宜称的那样 是一个共识，对两极论表示怀疑的也大有人在。威廉姆森，

9、2000 的研究就证明两极论缺乏实证根据。据卡沃等人， 2002 的研究，很多名义上实行了浮动或管理浮动 的国家，实际上并未真正实行浮动， 它们仍然在不同程度上钉住美元 或欧元，尤其是发展中国家具有害怕浮动的倾向。最近罗高夫等人等， 2003 的研究也证明汇率两极化判断并无根 据，处于中间的汇率制度， 即保持稳定又有一定弹性的汇率制度仍有 很强的生命力，而且对发展中国家有利。国内认为两极汇率不适合中国学者也不在少数。张斌认为，中国汇率制度选择的多重目标决定了中国经济在转轨 时期采取相对灵活的中间汇率制度。同时，客观的经济条件也不允许中国采取完全浮动或者是严格固 定汇率制度张斌， 1999。张静

10、等人的研究也认为世界上绝大多数发展中国家实行的是中 间汇率制度， 在中国目前的经济条件下， 选择一种适宜的中间汇率制 度是最符合中国未来经济发展的张静、汪寿阳， 2004。笔者认为，汇率制度选择两极化即便曾在东南亚金融危机后出现 过，也是一种暂时的现象，它并不是一种不可逆转的发展趋势。一些发展中国家在受金融危机冲击之后实行了有管理的浮动并 不能证明两极化的观点， 因为他们当中有很多又在金融形势稳定后回 归到事实上的钉住汇率制或爬行钉住。固定汇率制国家增多是参加区域货币联盟的国家增加了， 他们由 于无法单独维持汇率稳定才加入了区域货币联盟。根据的最新统计，在 187个成员中，实行独立浮动为 40

11、 个，有 管理浮动的为 43个，参加货币联盟为 40个、实行货币局制度为 8 个， 传统钉住汇率制的为 40 个，实行水平区间钉住、爬行钉住、爬行区 间的各为 5 个。也就是说，如果将独立浮动和货币联盟以及货币局看作是两极的 话，那么多数国家仍处于中间地带。另据罗高夫等人， 2003 的研究，在实践中真正实行钉住或有限 弹性汇率制度的国家约占成员国总数 60，实行管理浮动或浮动的只有 40 在发达国家中，由于欧元区国家被算作实行固定汇率制，实行 浮动汇率的比重只有 40 发展中国家中实行浮动汇率制的只有 30，约 70 实行的是钉住或有限的弹性汇率制度。只有新兴工业化国家相反，约 60 选择了

12、浮动或管理浮动制。而且，近两年有不少经历危机冲击后实行了浮动汇率制的发展中 国家又回归到了相对稳定的钉住汇率制。因此，两极化汇率制度并不能作为国际汇率制度发展的新特征, 笔者倒是认为兼顾汇率稳定和灵活性才是全球汇率体系发展的新特 征。不同程度稳定性和灵活性相结合的中间汇率制度， 如水平区间钉 住、爬行钉住、爬行区间等仍将具有生命力。人民币汇率制度的改革也应该是在保持稳定的同时， 逐渐增加灵 活性，而不是简单地向浮动汇率过渡。三、浮动和钉住，孰优孰劣在有关人民币汇率的讨论中，除了人 民币需要不需要升值的争论外，人民币是否应该浮动恐怕是争论得的 最多的问题之一。教科书上对浮动汇率和固定汇率制的优缺

13、点有着全面的分析论证，但汇率制度的选择归根到底是在灵活性和稳定性之间作选择，浮 动汇率提供了宏观调节上的灵活性，可以使货币当局调节外部经济失 衡的成本降低，享有较大的国内货币政策的独立性；固定汇率则提供 了稳定的微观国际金融环境，使企业等经济主体从事国际经济活动的 成本降低，有利于开展国际经济活动。各类教科书上关于浮动汇率和固定汇率优缺点的分析都可以归 结到上述这个根本性的孰优孰劣的判断上。这样，我们也就不难理解为什么只有少数发达国家实行的是浮动 汇率制，而绝大多数发展中国家选择了钉住或爬行钉住等变相的固定汇率制。发展中国家为什么倾向于实行稳定的汇率制度？笔者认为， 根本缺乏应对的原因在于其微

14、观经济主体通常在国际市场上竞争力不强, 汇率风险的能力；发展中国家政府为了保证国际贸易和投资的顺利发展，就有必要通过固定汇率制为企业提供稳定的金融环境，降低他们 的交易成本。当然，这样做也有成本，即当外部经济活动失衡时，实行固定汇 率制的国家要付出比较高的调节成本， 如果调节不当或严重滞后，可 能会引发危机。但是，只要汇率稳定所产生的收益足够大， 这种调节成本和风险 并不能让其放弃稳定的钉住汇率制。另外，多数发展中国家宏观经济状况都不够稳定， 浮动汇率制使 它们的货币对外价值处于不断的波动之中， 这比较容易引起货币替换, 严重的还会出现事实上的美元化现象。这也是多数国家在政治上难以接受的。虽然

15、中国的宏观经济环境与很多发展中国家不一样， 但企业缺乏 应对汇率波动的意识和能力是一种客观存在。当然浮动汇率论会争论说，如果不创造客观环境来培育企业的这 种意识和能力，情况永远也不会改变。所以，笔者认为应该逐渐地改变汇率干预的僵滞状况，但过渡到 浮动汇率制需要有一个比较长的过程。基于这样的前提，人民币汇率制度不宜迅速地过渡到管理浮动,而是应该选择爬行钉住或区间内的爬行钉住。从目前世界上各国所实行的汇率种类看， 爬行钉住是仅次于传统 钉住的稳定型汇率制度，但灵活性又比传统钉住制要高。管理浮动是仅次于单独浮动的浮动汇率制， 属于非稳定性的汇率 制度。当然，管理力度可以因管理当局的选择而变化， 但这

16、一制度一般 不对市场上发生的主要动荡进行干预， 这显然与人民币需要保持基本 稳定的目标不符。也有不少学者提议人民币实行一揽子货币钉住卜永祥， 2003，这在理论上应该是正确的， 它能够满足人民币汇率保持基本稳定的要求。但是，在实践中，钉住的货币篮子的确定和权重的选择都会使钉 住的水平发生很大的波动， 而这种波动对经济的影响并不能保证都是 积极的。另外，钉住一揽子货币的汇率制度， 人民币汇率的波动是被动的， 受篮子内货币汇率波动的影响。当篮子内货币之间汇率发生较大幅度变动时， 人民币钉住一揽子 货币的汇率波动幅度要大于爬行波动的幅度， 这在人民币由刚性钉住 向有一定弹性钉住的制度过渡时，也不是一

17、种较理想的状态。笔者认为，钉住一揽子货币制度应该成为爬行钉住制实行了一段 时间以后的第二过渡阶段。也有学者建议人民币实行汇率目标区制度李扬， 2003，这与爬行钉住的建议比较接近。但是，如果目标区确定的不合适，在短期内汇率有可能一下子就 达到目标区的上下限，并在以后的较长时间内在这个新的上限或下限 上形成事实上的新钉住汇率，除非过了不久，又得重新确定新的目标 区。所以笔者认为，在汇率变动的压力积聚了较长的时间或比较大以 后，由钉住汇率制过渡到稍有弹性的爬行钉住比较合适。如果在爬行的基础上再确定一个爬行的区间， 应该也是比较好的 选择，但它与一般所说的汇率目标区已经有了较大的区别。般意义上的汇率

18、目标区是让汇率在目标区内浮动， 达到上下限后再干预，它在短期内浮动的幅度比爬行浮动要大的多。爬行钉住的好处是显而易见的。它可以使货币管理当局比较灵活地确定爬行的幅度和干预的力 度，保持人民币汇率的基本稳定，同时也向经济主体传递可接受的汇 率变动信息，使经济主体逐渐树立汇率波动的风险意识， 并采取措施 来管理汇率风险，为今后逐步扩大汇率的市场程度奠定基础。考虑到我国利率市场化的改革还在进行中， 伴随着资本市场开放 程度的扩大，利率平价机制对汇率的影响会逐渐显现， 爬行钉住也可 以比较好地适应这一转轨所带来的影响。因为市场化程度不高的利率水平难免会与国际利率水平发生差 异，资本市场的逐渐放松管制会

19、使套利行为逐渐增加， 如果汇率刚性 钉住，套利的风险极低，爬行钉住可以增加套利的成本，对套利产生定的抑制作用，而同时又会避免因套利产生的汇率大幅度波动。当然，对爬行的区间应该设定多大，每日、每周、以及月度年度 可以波动的幅度以多大为宜，这都需要根据一定的宏观经济环境和经 济发展目标采调整和确定，以不引起经济震荡和不影响对外经济活动 为宜。有不少赞成浮动汇率的观点都会提到汇率僵滞会导致投机者的 冲击，进而引发金融危机，而浮动汇率可以有效地避免由投机冲击引 发的货币危机。笔者认为，发展中国家货币汇率的稳定对其经济发展具有重要作 用，汇率稳定作为政策目标并无过错。一些国家之所以发生金融危机，是在汇率

20、稳定的机制上出了问题。但这并不证明浮动汇率制是发展中国家的必然选择， 因为汇率的 频繁波动对大多数发展中国家而言同样要付出高昂的代价， 如进出口 受抑、经济活动受干扰、乃至出现货币替代现象等。伴随着资本市场的开放，发展中国家稳定汇率的机制需要改善, 外汇市场干预必须与整个货币政策更紧密地相联系，利率和通货膨胀 率将变得更敏感，需与外部保持相对的均衡。正是基于这样的一种分析，笔者建议，货币当局在选择汇率制度 以及调整汇率水平时，必须注意汇率政策与其他政策的协调， 注意国 内经济均衡与外部均衡的关系。四、三元悖论与汇率稳定赞成人民币迅速过度到浮动汇率的一个 理论根据是西方经济学理论所推导的在汇率稳

21、定、资本自由流动和独 立自主的货币政策大三角之间只能选取两者的结论。由于克鲁格曼在蒙代尔一弗莱明模型基础上比较系统地论述过 三者之间的关系，并提出了概念，故也被成为蒙代尔一克鲁格曼三元 悖论。它使得不少学者相信资本项目开放以后，只能放弃汇率稳定而采 取浮动汇率制。因为人民币的自由兑换和资本项目的开放已经被明确地定为我国金融开放目标之一。就目前而言，人民币汇率的稳定是建立在我国资本项目尚未开放 的基础上的。笔者认为，上述理论的前提是资本项目开放后资本完全自由流动, 不再受政府控制。但是资本市场的开放不等于资本流动的完全自由化， 有管理和有 规则的开放，抑制投机资本的流动，适当管制居民的外汇资本交

22、易可 以与人民币资本项目的自由兑换并行不悖。拉美和东亚国家的实践已经证明，缺乏有效的监管和失当的自由 化，会给国际投机者提供兴风作浪的机会， 放大金融体系内原有的风 险，而外部投机者所引发的羊群效应扩展至国内投资者， 将会使资本 市场出现严重扭曲并导致难以控制的金融危机。因此对国际投机性资本流动进行控制并不意味着否定资本市场 开放，适当管制居民的外汇资本交易也不影响资本市场开放所带来的 积极效应。资本市场开放后仍然可以而且应该进行适当的资本流动管理，而且，如果独立的货币政策并不意味着脱离世界经济周期和国际市场的 行情去设立政策目标，那么在这个大三角之间寻求一种新的均衡就不 是不可能的。事实上，

23、对多数发展中国家而言，在金融市场越来越一体化的今 天，即使资本市场不开放，国内的货币政策的制定也必须考虑国际金 融市场的影响。如果国内利率水平长期过分偏离国际水平， 隐型的套利资本流动 同样会对国内货币政策的产生冲击，使政策效率下降。现实生活中，一个开放型的发展中国家的货币政策也只具有相对 的独立性，当大规模短期资金在一国流进流出时， 即使实行浮动汇率 制，该国的货币政策效率也会因受到冲击而下降。比如，当该国提高利率以抑制经济过热，防止通过膨胀时，国际 短期资金会因为利率的差异而大量流人，虽然利率平价的作用会使该 国货币的即期汇率上升，远期汇率下降，从而抑制套利资金的过分流 人，但是流人的外资

24、将会大大降低该国货币政策效率是勿庸置疑的。因此，绝对意义上的货币独立性实际上已经不存在。笔者的观点是伴随着资本市场的开放，发展中国家稳定汇率的机 制需要改善，政府的外汇市场干预必须与整个货币政策更紧密地相联 系，利率和通货膨胀率将变得更敏感，需与外部保持相对的均衡。这样，在三角之间，根据一国经济发展需要，不寻求完全的自由 和传统意义上的货币政策完全独立，也不完全僵滯地选择固定汇率, 可以在一个新的框架下获得三角之间的兼顾之效果。因此，通过综合平衡，适度控制资本的非正常流动，是可以维持 汇率水平的基本稳定，并同时保证货币政策的相对独立性的。本 word 为可编辑版本，以下内容若不需要请删除后使用

25、，谢谢您的理解 篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗重症肺炎 【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人类总 死亡率中排第 56 位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外 , 尚有呼吸衰竭和其他系统 明显受累的表现 , 既可发生于社区获得性肺炎 （community -acquired pneumonia, CAP）, 亦可发 生于医院获得性肺炎（hos pi tai acquired pn eumo nia, HAP）。在HAP中以重症监护病房（in te nsive care unit ,ICU）内获得的肺炎、 呼吸机相关肺炎（ventilator associa

26、ted pneumonia ,VAP）和健康护 理（医疗）相关性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP更为常见。免疫抑制宿主发 生的肺炎亦常包括其中。 重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合 征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征， 需要一个独特的临床处理路径和初 始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎 患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。 本章重点介绍重症社区获得性肺炎。 对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。【诊断】首先需明确肺炎的诊断。 CAP 是指在医院外罹

27、患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质 ） 炎症 ,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的 肺炎。简单地讲 ,是住院 48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。 CAP 临床诊断依据包括 : 新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 发热。 肺实变体征和（或）湿性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的 CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症 肺炎的表现：意识障碍；呼吸频率30次/minPaO25d、机械通气4d）和存在高危因 素者

28、 , 即使不完全符合重症肺炎规定标准 , 亦视为重症。需要机械通气 ; 。次要标准 : 呼吸美国胸科学会 （ATS） 2001 年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 入院48h内肺部病变扩大 50%;砂尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl） 频率30次/min;社区获得性肺炎治 需要创伤性呼吸频PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美国感染病学会 （ IDSA） 制订了新的 疗指南，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准： 机械通气 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。 次要标准包括：率30次/min; 氧合指数（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白细胞减少症（

29、WBC计数v 4X 109 /L） 血小板减少症（血小板计数v100 X 10gL） 体温降低（中心体温v 36 C） 低血压需要液体复苏。符合 1 条主要标准，或至少 3项次要标准可诊断。重症医院获得性肺炎（SHAF）的定义与SCAP相近。2005年ATS和美国感染病学会（IDSA） 制订了成人 HAP, VAP, HCAP 处理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范围 ： 在 90d 内因急性感染曾住院2d;居住在医疗护理机构；最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有感染伤口治疗；住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药（MDR）病原菌的抗菌药物治疗，故将

30、其列入HAP和VAP的范畴内。【临床表现】重症肺炎可急性起病,部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼 肝功能不全等其他系统表 也可起病时较轻,病情逐CAP患者，部分是HCA P吸系统症状外， 可在短时间内出现意识障碍、 休克、肾功能不全、 现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状， 容易引起误诊。 步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症 患者。重症 CAP 的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰 氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：肺炎链球菌为重症 CAP最常见的病原体，占 30%70%。呼吸系统防御功能损伤（酒 精中毒、 抽搐和

31、昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损， 导致局部防御功能下降。 充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、 低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻 人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿， 常缺乏典型的临床症状和体征。 典型的肺炎链 球菌肺炎的胸部X线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺 炎链球菌合并菌血症的死亡率为

32、30%70%，比无菌血症者高 9 倍。金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。 在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发 生率可高达 25%，约 50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍， 死亡率为64%。胸部X线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为 CAP中较少见的病原菌，但一旦明确 诊断，则应选用万古霉素治疗。革兰氏阴性菌 CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%5%,但其临床过程较为危重。

33、易发生于酗酒者、 慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者， 表现为明显的中 毒症状。胸部 X 线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。 死亡率高达 40%50%。非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占 3%40%。大多数研究显示肺炎支原 体在非典型病原体所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原体占6%22%,嗜肺军团菌占2%15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP,其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其33%的病人有腹泻。不少 偶有横纹肌炎、 心肌 50%的病例有低钠血症，此项检查有 军团菌肺炎的胸部X线表现特

34、征为肺泡型、斑片状、肺有时难以与 ARDS区另叽胸腔积液相对较多。此外，20%40% 15%以上的病例需机械通气。他可有鼻窦炎、 气道反应性疾病及脓胸。 肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染, 特 另是肺炎链球菌。 老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重, 有时可为致死性的。 肺炎衣原体培养、 DNA检测、PCR血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺 炎占重症CAP病例的12%23%,仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。 军团菌肺炎的潜伏期 为 210 天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳

35、。肌痛常很明显,胸痛的发生率 为 33%,呼吸困难为 60%。胃肠道症状表现显著,恶心和腹痛多见, 病人还有肺外症状, 急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。 炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。 助于军团菌肺炎的诊断和鉴另诊断。 叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。 的病人可发生进行性呼吸衰竭,约胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常为高危人群。 流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢，急性发病者有发热、 咳 嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿

36、肺炎多较急重， 临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、 湿性罗音，但大片实变体征者少见。 影，很少有肺脓肿或脓胸形成。PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干4周，PCP相对PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴6卡氏孢子虫肺炎（ PCP） 的肺炎，特别是HIV感染的病人。咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为 进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。X 线片显示双侧间质浸润，有高度特征的 “毛玻璃”样表现。但 PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。细胞减少，低氧血症，胸部 30%的胸片可无明显异常。【辅助检查】1.病原学：诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出 物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。 血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次1020ml，婴儿和儿童0.55ml。血液置于无菌培养瓶中送检。 24 小时内采