临床路径的开展与管理

1、Contents 临床路径简介 国内外开展临床路径的现状 我院开展临床路径的情况 我院临床路径工作的具体实施 总结与归纳 1 2 3 4 5 一、临床路径简介 临床路径（clinical pathway, CP）是由医师、 护士与其他专业人员针对特定的诊断或手术所做的 最适当的有顺序性和时间性的医护计划，以减少康 复的延迟和资源的浪费，使服务对象获得最佳的医 护质量。 1976年，美国耶鲁大学卫生研究中心的Robert Fetter 和 John Thompson 等人经过近十年的努力研究出一种新型的住院病 人方案，并首次定名为疾病诊断相关组（diagnosis related groups

2、system ，DRGs）。 疾病诊断相关组反映病例特征的一些因素，如病人的主要诊 断、次要诊断、主要手术、重要的并发症或伴随病、年龄、新生 儿体重、昏迷时间、是否死亡等。 每个DRG组内的病人具有相似的临床特点，可以根据病情的严 重程度和医疗服务资源的消耗程度对每个DRG分别指定价格，病人 在诊疗全过程中按比例一次性向医院支付该制定价格的费用。 20世纪80年代中期，美国政府为了遏止医疗费用不 断上涨的趋势，以法律的形式实行了定额预付款制(DRGs PPS)。医院在提供每一种DRGs病人医疗服务前已知道付 款的数额，即DRGs的费用，病人接受的医疗服务均按相同 费用支付。 1990年，美国波

3、士顿新英格兰医疗中心医院选择了 DRGs中的某些病种，在住院期间按照预定的诊疗计划开展 诊疗工作，既可缩短平均住院天数和节约费用，又可达到 预期的治疗效果。人们将这种模式称为临床路径（Clinical pathway ，CP）。 临床路径的管理模式 实施临床路径的价值 设计出设计出 该疾病的该疾病的 最佳治疗模式最佳治疗模式 主治医师 预先得知预先得知 应提供的应提供的 护理服务护理服务 护理人员 临床训练临床训练 的教学指引的教学指引 住院医师 实施临床路径的目的和目标实施临床路径的目的和目标 寻找高质量、高效率并符合成本-效益 的最佳治疗护理模式 合理使用医疗成本、 掌控医疗费用 加快患者

4、康复过程 缩短患者住院天数 规范医务人员行为规范医务人员行为 二、国内外临床路径开展的现状 美国已有约60%的医院开展了临床路径。 2005年德国在全国推行了临床路径新型服务模式的改革， 使得全国平均住院日下降了20%-30%，医院的数量从2000多家 裁减到1400家，病床从45万张减至30万张。 自20世纪90年代以来，临床路径在英国、澳大利亚等发达国家的应用也逐 渐增加，台湾、日本、新加坡也已经运用了这个服务模式，并都取得了很好 的效果。 台湾在1995年推行了健康保险制度， 病人医疗 费用由按服务量计费(按量计酬制)的方式计算支付, 转为总额支付制度,最后建立按件计酬制。 医疗机构要在

5、市场经济的竞争中得到生存，就需要提高 医院的运营效率，减少医疗资源的浪费，维持优秀的照顾品质。 因此临床路径模式在台湾已开展起来，34年的时间中都取得 了很好的效果。 11 2001以后,北京、天津、重庆、青岛、成都等国内一 些城市的大医院也开展了部分病种临床路径的研究和试 点工作。 q 特别是随着医疗费用的支付制度改革以及卫生部的管理相关 工作的部署后，临床路径作为一种新型有效的医疗质量管理方法正 受到医院管理者的广泛关注。 12 2009年，卫生部首批制定了22个专业112个病种的临床路径，确定了23个 省（市）110家医院进行试点； 2010年，临床路径管理成为卫生部推进公立医院改革的重

6、要工作之一，全 国共计1383家医院开展了临床路径； 2011年，卫生部计划在全国50%的三甲医院和20%的二级甲等综合医院进 行临床路径管理试点工作； 卫生部要求三级甲等综合医院至少有10个病种，二级甲等 综合医院至少有5个病种实施临床路径管理。 卫生部在3年时间里，共制定下发了22个专业331个病种的 临床路径，组织23个省110家医院开展临床路径管理试点。 截至2011年底，全国3,467家医院的25,503个科室开展临 床路径管理，其中，医院数量占公立医院数量的46.9%。 -卫生部2012年临床路径管理工作会议 可以说临床路径在我国的发展已不再是纯粹的 摸索中前行，而是边使用边完善的

7、过程。 三、我院开展临床路径的情况 2009年卫生部首批74家试点医院之一 2010年开展临床路径管理试点工作 2012年将临床路径作为常规工作全面推行，当年入径13000例 2013年 27个临床科室开展临床路径，占住院科室的80% 涉及168个病种，制定表单超过200个 入径病例约占住院总人数的48% 全年入径超过两万例 管理形式： 院长挂帅，成立临床路径管理委员会 医务科牵头，成立临床路径指导评价小组 各科室精选一位中等年资的医师，组成临床路径专干队伍 临床路径进展情况在院周会通报点评 每季度召开一次临床路径专干会议，听取临床意见，布置下一步工 作 组织行政管理人员和科室专干到临床路径开

8、展较好的医院交流学习 定期与软件公司碰头，不断对信息平台进行完善 医务科负责人和临床路径专职干事参加医务科负责人和临床路径专职干事参加20102010年年1 1月月8 8日卫生部医政司在日卫生部医政司在 北京召开全国临床路径管理试点工作会北京召开全国临床路径管理试点工作会 (一一) 学习培训学习培训 医院召开临床路径试点工作科室协调会，会上学习了卫生部全国医院召开临床路径试点工作科室协调会，会上学习了卫生部全国 临床路径管理试点工作会的会议精神。临床路径管理试点工作会的会议精神。 参加在山东济宁举办的临床路径管理试点工作培训班（第三、四参加在山东济宁举办的临床路径管理试点工作培训班（第三、四

9、期），学习济宁医学院附属医院在临床路径实施过程中的先进经验期），学习济宁医学院附属医院在临床路径实施过程中的先进经验 院领导重视院领导重视 党政联席会审议临床路径实施方案 主管院长多次主持各临床、医技、行政科室 协调会 (二二)宣传动员宣传动员 明确指导思想和工作目标明确指导思想和工作目标 规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全， 控制合理费用。 建立符合我院的临床路径管理制度、工作模式、运 行机制以及质量评估和持续改进体系。 临床路径制定工作临床路径制定工作 根据卫生部和省卫生厅要求，制定了根据卫生部和省卫生厅要求，制定了北北 京大学深圳医院开展临床路径管理试点工作方京大学深圳医院开展

10、临床路径管理试点工作方 案案，成立临床路径管理委员会、临床路径指，成立临床路径管理委员会、临床路径指 导评价小组，导评价小组，确定确定心内科、呼吸内科、胃肠外心内科、呼吸内科、胃肠外 科、乳腺甲状腺外科、口腔科、耳鼻喉科、儿科、乳腺甲状腺外科、口腔科、耳鼻喉科、儿 科科等等7 7个个科室为试点科室。科室为试点科室。 (三三)工作方案，组织架构工作方案，组织架构 临床路径管理委员会临床路径管理委员会 主任委员：院长主任委员：院长 副主任委员：书记、业务副院长副主任委员：书记、业务副院长 成员：相关职能科室负责人和临床专家成员：相关职能科室负责人和临床专家 职责：制定具体工作目标和实施方案职责：制

11、定具体工作目标和实施方案 临床路径指导评价小组临床路径指导评价小组 组长：业务副院长组长：业务副院长 成员：相关职能科室负责人成员：相关职能科室负责人 职责：实施效果、过程督导、质量评估职责：实施效果、过程督导、质量评估 专科临床路径管理工作实施小组专科临床路径管理工作实施小组 组长：科室主任组长：科室主任 成员：医生、护士成员：医生、护士 个案管理员（专职干事）个案管理员（专职干事） 临床路径试点科室病种及管理人员名单临床路径试点科室病种及管理人员名单 序序 号号 科室科室临床路径病种名称临床路径病种名称 专职干事专职干事 （个案管理员）（个案管理员） 1 1 心血管内科心血管内科 急性非急

12、性非STST段抬高性心肌梗死介入治疗段抬高性心肌梗死介入治疗 郑华峰郑华峰 2 2急性急性STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 3 3 呼吸内科呼吸内科 社区获得性肺炎社区获得性肺炎 曾超曾超 4 4自发性气胸自发性气胸 5 5 口腔科口腔科 下颌骨骨折下颌骨骨折 杨辉俊杨辉俊 6 6腮腺多形性腺瘤腮腺多形性腺瘤 7 7 普通外科普通外科 （胃肠外科）（胃肠外科） 腹股沟疝腹股沟疝 李亮李亮 8 8急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎 9 9 普通外科普通外科 （乳腺甲状腺外科）（乳腺甲状腺外科） 结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿 李朋李朋 1010乳腺癌乳腺癌 1111 小儿内科小儿内科 支原体肺炎

13、支原体肺炎 胡晓艳胡晓艳 1212母婴母婴ABOABO血型不合溶血病血型不合溶血病 1313 耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科 声带息肉声带息肉 陶源陶源 1414慢性鼻慢性鼻- -鼻窦炎鼻窦炎 我院对2012年全面实施临床路径后的数据进行统计 在7个入径率最高的科室中，有6个科室的平均住院日较2011年降低 肝胆外科肝胆外科耳鼻喉科耳鼻喉科甲乳外科甲乳外科内分泌科内分泌科脊柱外科脊柱外科运动医学运动医学老年病科老年病科 20122012年年 入径率入径率 94.17%87.00%86.02%76.19%75.86%74.67%70.45% 20112011年年 平均住院日平均住院日 10.1510.15

14、天天8.888.88天天4.594.59天天9.459.45天天17.3617.36天天10.2610.26天天9.709.70天天 20122012年年 平均住院日平均住院日 9.359.35天天8.118.11天天4.114.11天天9.409.40天天17.0417.04天天10.4710.47天天9.139.13天天 -0.80天-0.77天-0.48天-0.05天-0.32天+0.21天-0.57天 增幅增幅-7.88%-8.67%-10.46%-0.53%-1.84%2.05%-5.88% 四、我院临床路径的具体实施 2012年平均住院费用均较2011年降低 总费用的平均降幅在17

15、%左右 肝胆外科肝胆外科耳鼻喉科耳鼻喉科甲乳外科甲乳外科内分泌科内分泌科脊柱外科脊柱外科运动医学运动医学老年病科老年病科 20122012年年 入径率入径率 94.17%87.00%86.02%76.19%75.86%74.67%70.45% 20112011年平年平 均住院费均住院费 用用 15520.4315520.43 元元 6756.306756.30元元6803.626803.62元元5841.485841.48元元 26353.3426353.34 元元 21733.6721733.67 元元 6907.786907.78元元 20122012年平年平 均住院费均住院费 用用 12

16、224.0312224.03 元元 5389.535389.53元元5005.275005.27元元4588.174588.17元元 23192.3123192.31 元元 17865.3217865.32 元元 5587.465587.46元元 费用变化费用变化-3296.4-3296.4-1366.77-1366.77-1798.35-1798.35-1253.31-1253.31-3161.03-3161.03-3868.35-3868.35-1320.32-1320.32 增幅增幅-21.24%-20.23%-26.43%-21.46%-11.99%-17.80%-19.11% 临床路

17、径信息化建设走在深圳市各大医院前列 已经实现拥有完整四大模块的临床路径系统 制定临床路径表单制定临床路径表单 根据卫生部制定的临床路径标准住院流程，参考临 床诊疗指南和操作规范，借鉴其他医院经验，制定我院标 准化细化本地化的临床路径。 患者一般资料 手术 病史、体检 术前评估 药 物 入路径标准选择治疗方案出院标准 变异及原因分析 诊断 重点医嘱 主要护理工作 标准住院流程 临床路径表单 出院 临床路径的内容：临床路径的内容：住院流程表单住院流程表单 2012年三月开始实施信息化管理 用时一年，对信息系统不断进行完善 QRT 创业软件股份有限公司创业软件股份有限公司 No.0054No.005

18、4 修改号文件编号页生效日期生效日期 0Q/BS-QR-841/2软件问题解决处理单软件问题解决处理单2012.4.222012.4.22 编号123项目名称项目名称 北京大学深圳医院北京大学深圳医院HISHIS升级升级 模块编号模块编号住院医生站住院医生站 科室医务科责任工程师责任工程师孙琢孙琢2012.4.192012.4.19 级别紧急重要申请理由申请理由系统升级系统升级 问题描 述（问 题现象， error信 息） 序号问题描述附件附件 1 （路径打印）重点医嘱未勾选，但诊疗工作、护理工作都有勾选时，医生签名一 栏里记录的是护士的签名。 2（备用项目维护）右侧级别一栏 双击抬头不能排序

19、。 3（单病种报表）平均住院日精确到小数点后两位。 4 当出径日期大于出院日期时（办理出院证明时往前调整了出院日期所导致），各 项数据统计和报表显示应以出院日期为准。 5（单病种报表）19、20项要求可以统计出数据 6 遴选病种中 临床路径一栏未勾选的病种，在定义路径中选择该科室时 该病种的 路径也会出现在右侧路径列表中。 7 对工号的权限进行设置，如某个科室的专干人员只能定义或者修改本科室的路径； 如可设置上边菜单的权限，如科室专干不能随意定义备用项目等。 8医嘱可多次使用，通过定义医嘱的使用次数或其他解决办法 9增加医嘱明细执行统计表 格式如附件是是 已经实现拥有完整四大模块的临床路径系统

20、 严格按照卫生部入径标准设计 医嘱与路径结合，是真实体现路径管理的基础 变异难以避免，高企的变异率是信息化管理的副作用 准确地定义变异，指导软件公司识别医生的诊疗行为是否属于变异 要想办法减少不必要的变异 例如：开发备用项目库，从全院、科室、病种三个级别， 将基础诊疗项目列入目录， 库内项目使用时无需填写变异单。 改进操作流程，减轻医生负担 例如：在表单显示执行人姓名，效同签名，在保证责任到人的前提下，实 现无纸化管理 根据自己医院的需求设计统计表单 例如：自动生成深圳市卫人委临床路径月报表 入径科室、入径病种、表单数量 时段入径量统计表 单病种相关非特异性指标评估表 无纸化表单，按需打印 个

21、案执行记录单 执行记录 变异记录 医嘱明细 按时段，按科室进行 疾病谱统计 科室Icd码入院诊断诊断人次 腔镜肝胆外科K80.102胆囊结石伴慢性胆囊炎32 腔镜肝胆外科K80.101胆囊结石伴胆囊炎9 腔镜肝胆外科K80.002胆囊结石伴急性胆囊炎(胆石症伴 急性胆囊炎) 7 腔镜肝胆外科K80.506胆总管结石4 腔镜肝胆外科K76.903肝占位性病变4 腔镜肝胆外科K40.902腹股沟疝.单侧4 腔镜肝胆外科K80.508肝胆管结石3 腔镜肝胆外科K81.007慢性胆囊炎急性发作3 腔镜肝胆外科腹痛查因3 腔镜肝胆外科K81.901胆囊炎3 腔镜肝胆外科胆囊结石并急性胆囊炎3 腔镜肝胆外

22、科K82.902胆囊占位性病变2 腔镜肝胆外科K80.203胆囊结石2 腔镜肝胆外科K80.502胆管结石2 腔镜肝胆外科肝内胆管结石2 腔镜肝胆外科K86.901胰腺肿物2 腔镜肝胆外科K85 07急性胰腺炎2 腔镜肝胆外科K81.004急性胆囊炎2 腔镜肝胆外科黄疸查因2 五、总结与归纳 临床路径是一个医院的整体工程 医院领导常抓不懈 科室主任时刻关注 护士长们配合执行 一支理解能力好，沟通能力好的专干队伍 一个行政科室（医务科、质控科）负责牵头 临床路径的推介 科室的使用培训，解释和沟通 统计和质控，保持对临床的推动力 作为缓冲和翻译，连接临床医生和软件公司，对系统的开发调试进行反复沟通 护理部、信息科、病案统计、药剂科协作 制定制定 编制编制 试点、培训试点、培训 评估评估 试点、反馈试点、反馈 自查自查 总结经验总结经验 不断推进不断推进 职能部门职能部门 试点科室试点科室 临床路径管理工作组织管理示意图临床路径管理工作组织管理示意图 持续大力推行临床路径 信息化还是工作重点，持续改进的任务依然很重 因势利导，始终以方便临床使用为原则，使医生自觉入径 降低变