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镇乡村组户主姓名身份证号姓名户别劳动力土地健康状况参加社会保险情况收入情况精品文档精准扶贫贫困户入户调查表镇(街道)村(居委)村组性别民族户主相片户主文化程度家庭成员性别出生年月文化程度与户主关系现从事工作五保户民政救助户低收入贫困户从事农从事其外出劳他行业业(人)动(人)(人)耕地面积(亩)结构间数面积(平方米)水田土木旱地住房砖混其中林果地毡房其他其他残疾人有病能否及时就医能否口数参加农村医疗保参加养老保险人数险人数年总收入工资性收入财产性收入其中家庭经营收入实物折算款总支出.精品文档家庭经营费用支出税费支出其中生产性固定资产折赠送旧年人均纯收入牲畜存栏(头 / 只)牲畜出栏(头 / 只)养殖情况家禽存栏(只)家禽出栏(只)饮水来自来水深井水浅井水河水塘水其他源厕所类水冲式旱厕饮水是是否饮水卫生无厕所型否污染饮水困难(取水水平距离1 公里以上、垂直高度100 米以上、是缺水半年以上)否贫困原因建档立卡需帮助解决的问题及主要诉求调查时间年_月_调查地点 _调查对象(被调查者)签名_.
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