上消化道出血xia

1、 Multiple ulcerations in a patient under NSAID therapy. Alkaline Reflux Gastritis 急性食管坏疽急性食管坏疽 57岁、男性、上消化道出血 内窥镜发现 幽门前溃疡（Forrest II c）以及食管下 端2/3广泛发白伴有多发的红或黑色斑点。 发病机理不清，缺血看来是一个重要特征 。内镜所见可与腐蚀剂损伤相似。近来报 道的发病率0.2 % 。虽然与GER不相关，仍 推荐用PPI治疗。抗霉菌疗效不确定。 Chronic Mallory-Weiss Battery ingestion Sewing needle foun

2、d at second portion of duodenum with successful endoscopic removal. Dieulafoys disease 杜杜 氏氏 病（病（ Dieulafoys disease ） 杜杜 氏氏 病（病（ Dieulafoys disease ） Angiodysplasias 血管炎病人的十二指肠缺血性溃疡血管炎病人的十二指肠缺血性溃疡 胃窦继发性淀粉样变性胃窦继发性淀粉样变性 三、临床表现：三、临床表现： 1.1.呕血与黑粪呕血与黑粪 (haematemesis and melaena) 是上消化道出血的特征性表现 二者关系：二者关系：

3、 1.上消化道出血均有黑粪，呕血不定 2.幽门以下出血，一般只黑便，无呕血。幽 门以 上出血，常有呕血。 3.出血量大，速度快呕血黑粪 出血量小，速度慢黑粪 临床表现临床表现 呕血颜色呕血颜色 棕褐色，咖啡色血液经胃酸作用形成正 铁血红素。 鲜红色出血速度快，未与胃酸充分作用 黑粪黑粪 柏油样便典型。血红蛋白的铁经肠内硫 化物作用形成硫化铁。 例外例外：上消化道出血速度快、量大暗红色、 鲜红色 下消化道出血量小，速度慢黑粪 临床表现临床表现 2.失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 症状症状：头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、黑 朦、晕厥等。排便后站立时晕倒。 体征：体征：P（120次/分） 脉压

4、缩小30mmHg) BP（收缩压80mmHg) 皮肤湿冷、静脉塌陷、烦躁不安、意 识模糊、尿量减少等 处理不及时死亡。 3.3.发热发热 38.538.5 C C，持续，持续3 35 5天天 机制： 过去肠道血液吸收后引起，但动物实 验证明胃肠道注入血液并不引起 发热。 目前周围循环衰竭及贫血因素致体温 调解中枢功能障碍。 临床表现临床表现 临床表现临床表现 4 4、氮质血症、氮质血症 血液BUN肠源性氮质血症 6.7mmoL/L 出血后数小时开始上升，2448小时达高 峰，34日降为正常 机制：肠源性；肾脏血流量减少，肾脏 排泄减少。 临床表现临床表现 1、反复呕血或持续黑粪，或粪便呈暗红色

5、伴 肠鸣音亢进 2、出现周围循环衰竭症 3、快速输血补液后血压不易上升，脉搏仍细 数，中心静脉压波动不稳 4、红细胞，血红蛋白与红细胞比容持续下降 5、原无肾病者，尿素氮持续上升，超过 30 50mg (1)、有慢性、节律性上腹部痛史、常提示消化性、有慢性、节律性上腹部痛史、常提示消化性 溃疡、尤其是出血前痛加剧、而出血后减轻或缓解溃疡、尤其是出血前痛加剧、而出血后减轻或缓解 者。者。 (2)、继发于饮酒、过度紧张、劳累、严重创伤、继发于饮酒、过度紧张、劳累、严重创伤、 大手术后、严重感染、和服消炎止痛剂之后的出血大手术后、严重感染、和服消炎止痛剂之后的出血, 最可能是急性胃粘膜病变。最可能是

6、急性胃粘膜病变。 (3)、患有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒、患有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒、 肝硬化或肝癌、并且有肝、脾肿大者、最可能是食肝硬化或肝癌、并且有肝、脾肿大者、最可能是食 管胃底静脉曲张破裂管胃底静脉曲张破裂。 (4)、慢性隐匿性消化道出血、伴有慢性失、慢性隐匿性消化道出血、伴有慢性失 血性贫血者、胃肠道出血伴有食欲减退和血性贫血者、胃肠道出血伴有食欲减退和 体重减轻者、应考虑胃肠道肿瘤。体重减轻者、应考虑胃肠道肿瘤。 (5)、反复便血、脓血便或粘液血便、伴有、反复便血、脓血便或粘液血便、伴有 腹痛、腹泻者、应考虑炎症性肠病。腹痛、腹泻者、应考虑炎症性肠病。 五、治疗五、

7、治疗 原则：先救命，后治病原则：先救命，后治病 一般措施一般措施：观察出血量、神志、出入量、 生命体征、末梢循环、RBC、Hb、MCV、 CVP等。 治疗 积极补充血容量： 1、快，大号针头，必要时锁骨下静脉插 管； 2、先用生理盐水、林格液、低右及其他 血 浆代用品； 3、及早输入足量全血新鲜血； 4、出多少，补多少：肝硬化补2/3,保持 Hb90-100g/L。 输血指征：输血指征： 1. 改变体位出现晕厥、血压下降、心改变体位出现晕厥、血压下降、心 率增快；率增快； 2. 收缩压收缩压90mmHg(或较基础压下降或较基础压下降 25）；）； 3. Hb70g/L或或MCV25%。 治疗治

8、疗 治疗治疗 治疗治疗 治疗治疗 治疗治疗 治疗治疗 治疗治疗 治疗治疗 治疗治疗 治疗治疗 胃内胃内PH对止血过程的影响对止血过程的影响 止血过程为高度止血过程为高度PHPH敏感性敏感性 PH7.0 止血反应正常止血反应正常 PH6.8止血反应异常止血反应异常 PH6.0血小板解聚血小板解聚 CT延长延长4倍以上倍以上 PH5.4血小板不能聚集血小板不能聚集 PH4.0纤维蛋白血栓溶解纤维蛋白血栓溶解 治疗治疗 治疗治疗 治疗治疗 内镜下治疗内镜下治疗 内镜下治疗内镜下治疗 热电极（热电极（140- 150）使组）使组 织脱水，蛋织脱水，蛋 白凝固，血白凝固，血 管萎缩。管萎缩。 内镜下治疗

9、内镜下治疗 内镜下治疗内镜下治疗 内镜下治疗内镜下治疗 内镜下治疗内镜下治疗 内镜下治疗内镜下治疗 内镜下治疗内镜下治疗 图一图一 食管静脉套扎术食管静脉套扎术 内镜下治疗内镜下治疗 图二图二 食管曲张静脉套扎术食管曲张静脉套扎术 内镜下治疗内镜下治疗 图三图三 食管曲张静脉套扎（多环）食管曲张静脉套扎（多环） 内镜下治疗内镜下治疗 图四图四 食管曲张静脉套扎后溃疡形成食管曲张静脉套扎后溃疡形成 内镜下治疗内镜下治疗 图五图五 食管曲张静脉套扎后瘢痕形成食管曲张静脉套扎后瘢痕形成 内镜下治疗内镜下治疗 内镜下治疗内镜下治疗 Angiodysplasias 3.3.发热发热 38.538.5 C C，持续，持续3 35 5天天 机制： 过去肠道血液吸收后引起，但动物实 验证明胃肠道注入血液并不引起 发热。 目前周围循环衰竭及贫血因素致体温 调