带状疱疹中西医结合治疗

1、带状疱疹的中西医结合治疗北京大学第一医院王远征一、带状疱疹的概述（一）带状疱疹的定义由水痘-带状疱疹病毒（Varicella- Zoster Virus, VZV）侵犯神经节及皮肤，以沿周围神经分布的群集疱疹及神经痛为特征的 一种急性炎症性病毒性皮肤病。（二）常见部位：多见于腰胁部、胸背部，面部次之，其他部位 常有发生。中医称为缠腰火丹、蛇串疮、缠腰龙、蜘蛛疮等。二、带状疱疹的病因发病机制（一）带状疱疹病因带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒感染引起，水痘-带状疱疹 病毒属DNA病毒，呈长方形，直径在 210 - 250 nm 之间，有嗜神 经和皮肤的特性。一般无传染性。（二）带状疱疹发病机制1.

2、初次感染本病毒，水痘或呈隐性感染，导致慢性潜伏性感染。2. 当机体遇到某些诱因（如外伤、劳累、感染和机体抵抗力降 低）等时，可再激活，从而生长繁殖，侵犯神经节发炎及坏死，产生 神经痛。3. 再次激活的病毒从一个或数个邻近的神经节沿相应的感觉神 经纤维播散到皮肤，在皮肤上产生带状疱疹所特有的节段性水疱疹。4偶尔病毒侵犯脊髓前角运动神经细胞而出现运动神经麻痹。5.带状疱疹多发生在先前患过水痘的患者，过去认为病愈后可 获得终身免疫，但现在也有复发的报道。三、带状疱疹的临床表现（一）基本临床表现：1好发春秋季节。2. 发疹前：轻度发热，疲倦无力、周身不适、食欲不振，局部 皮肤感觉过敏，烧灼感、神经痛。

3、天后出现局部皮损。亦有无前驱症状发疹。（二）皮损表现：1. 神经分布区域发生不规则红斑，慢慢演变成多数簇性的丘疱 疹，以后演变成水疱，水泡大小是从粟粒到绿豆大小的不等。2. 疱液：从清晰透明演变成浅黄色半透明，再到浑浊、血性。 疱壁不易破裂。3. 约5-10d后疱疹干瘪结痂脱落。4. 可留有暂时性淡红色斑或色素沉着，不留瘢痕。（三）带状疱疹的分型：1. 无疹型带状疱疹：仅出现神经痛；2. 不全性或顿挫型带状疱疹 ：红斑、丘疹，无水疱；3. 大疱型带状疱疹：大疱直径1cm ;4. 出血疱型带状疱疹：疱内容物呈血性者；5. 坏疽型带状疱疹：水疱基底部组织坏死，愈后遗留瘢痕者；6泛发性带状疱疹：恶性

4、淋巴瘤或年老体弱者，发疹数日全身 出现水痘样皮疹，伴有高热及严重并发症如肺炎、肝炎等，重者导致 死亡。（四）皮损分布：皮损分布可见于任何感觉神经的分布区。 可分布于肋间神经，临床数据统计大约占 53% ;其次是颈部神经，大约占20% ；三叉神经约：15% ；最后是腰骶部的神经：11%（幻灯12 ）图片展示的是发生在胸背部、腰背部和颈部的带状 疱疹。皮疹多发生在身体的一侧，沿神经节支配区域分布，一般不超过 正中线，各群之间皮肤正常。重症患者和免疫受损的患者常伴有多个 皮损区。（五）神经痛1. 神经痛的同时或稍后即发生皮疹，亦有在神经痛 4-5d后才 出现皮疹，易误诊为心绞痛、溃疡病、胆道或肾绞痛

5、、阑尾炎、肋肌 痛或早期青光眼等。2神经痛程度轻重不等，与皮疹严重程度亦无平行关系。患儿 常无疼痛或疼痛很轻，年老体弱者疼痛剧烈，甚至难以忍受。3. 治疗后神经痛在年轻病人中少见，但 50岁以上病人，至少 有50%在皮损完全消退后仍遗留有神经痛，此种后遗神经痛可持续 数月之久。（六）病程：儿童及青年人 23周，老年人约34周,（七）特殊类型带状疱疹1眼带状疱疹：三叉神经眼支受累，角膜上出现水疱，水疱破 溃而形成溃疡性角膜炎，可因瘢痕形成而失明。2. 耳带状疱疹：侵犯面神经及听神经所致。表现为外耳道或鼓 膜的水疱，患侧面瘫、耳鸣、耳聋、眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、 舌前1/3处味觉消失、流泪等症

6、状。当膝状神经节受累影响面神经 的运动和感觉纤维，产生面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联症，称Ramsay- Hunt综合征。3. 带状疱疹性脑膜炎：系病毒侵犯中枢神经系统所发生的变态 反应所致，表现有头痛、呕吐、惊厥或其他进行性感觉障碍、共济失 调及其他小脑症状等。4. 骶部带状疱疹：在S3神经支配区的带状疱疹病人中有神经 源性膀胱、排尿踌躇或尿潴留。5. 内脏带状疱疹：侵犯交感神经及副交感神经的内脏神经纤维， 表现为胃肠道及泌尿道症状。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断1. 根据单侧性发疹，簇集成群性水疱沿周围神经呈带状分布及 伴有神经痛等特征进行诊断。2. 对于前驱期及无疹性带状疱疹，易误诊为肋间神经

7、痛、胸膜 炎、阑尾炎，需注意。（二）鉴别诊断1. 单纯疱疹：多发生于皮肤黏膜交界处；皮疹为针头大小到绿 豆大小的水疱，常为一群；1周左右痊愈，但易复发。2. 接触性皮炎：发病前有明确的接触史，皮疹发生在接触部位， 与神经分布无关。无疼痛，自觉灼热、瘙痒。五、带状疱疹的西医治疗带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒感染引起，有其自限性。西 医对于本病的治疗原则是止痛、抗病毒、消炎、保护疮面及预防继发 感染。（一）止痛：去痛片，吲哚美辛，布洛芬等；严重神经痛给予可 待因、盐酸奋乃静。无效给予神经阻滞。（幻灯21 ）图片显示的是利用表情评价疼痛的等级的示意图。（二）抗病毒：目前认为抗病毒是治疗带状疱疹的关键

8、步骤，及时应用抗病毒药物能有效阻止病毒对神经的破坏， 在控制皮损和疼痛 症状方面具有重要意义。1. 阿昔洛韦（aciclovir, ACV）（1 ）阿昔洛韦是近20多年来首选的用于治疗 VZV感染的抗 病毒药物。（2 ）阿昔洛韦是一种无环核苷类似物，ACV在感染细胞内病毒胸腺嘧啶核苷激酶和细胞激酶作用下逐步磷酸化，生成ACV三磷酸，干扰病毒DNA聚合酶，抑制病毒DNA复制；ACV还可在DNA聚 合酶作用下，中止病毒 DNA链延伸，从而发挥抗病毒活性。对宿主 的细胞毒性甚低。(3 )宜早期用药，可减少新损害形成，减轻急性疼痛，制止病毒的播散和减少内脏并发症。(4 )静脉注射。5 -10mg/kg

9、 .静脉注射每日3次，持续给 药7-10天。(5 ) 口服：ACV 800 mg,每日5次，连用710 d ;(6 )不良反应有肾损害、胃肠道反应、轻度肝损害和皮疹，静 脉滴注给药可引起静脉炎等。(7 )缺点：口服生物利用度仅为15%，每天口服达5次之 多。2. 盐酸伐昔洛韦(valaciclovir ,VCV)(1 )阿昔洛韦的L-缬氨酸酯，为阿昔洛韦的前体药物，口 服吸收良好，并在体内迅速转化成阿昔洛韦，抗病毒谱及作用机制同 ACV。(2 )比口服阿昔洛韦产生的阿昔洛韦浓度高 35倍，显 着提高了生物利用度，从而提高了疗效。(3 ) 口服，一次，一日2次，饭前空腹服用。连续服药10 日。(

10、4 )不良反应有肝和肾功能异常、胃肠道反应、皮疹、神经 毒性、贫血、白细胞减少等。3. 喷昔洛韦(penciclovir, PCV)(1 )对VZV有较强的抑制作用。PCV在感染细胞内病毒胸 腺嘧啶核苷激酶和细胞激酶作用下逐步磷酸化，生成 PCV三磷酸， 抑制病毒DNA聚合酶，为DNA链末端终止剂。(2 )用法与用量：可局部和静脉给药，1% PCV乳膏每2 h 外用1次，连用4 d ; PCV 5 mg/kg，每812 h静脉滴注1 次，连用7 d 。(3 )不良反应有头痛、恶心、腹泻，偶有局部灼热、刺痛、 瘙痒及麻木。4. 泛昔洛韦(famciclovir, FCV)(1 )为喷昔洛韦的前药

11、，泛昔洛韦口服吸收后在肠壁和肝脏 迅速转化为喷昔洛韦。抗病毒谱及作用机制同PCV。(2 )泛昔洛韦的口服生物利用度高于阿昔洛韦，其口服生物 利用度为77%，比阿昔洛韦大4 -5 倍。泛昔洛韦对于带状疱疹也 有很好的疗效，且具有较好的耐药性。(3 ) 口服250500 mg，每天3次，治疗7 d ，在发疹 后48 h内开始治疗。(4 )不良反应有头痛、嗜睡、感觉异常、恶心、腹泻、便秘、 皮疹，偶可引起眩晕、发热、鼻窦炎、咽炎等。(三) 干扰治疗1. 干扰素：是细胞对病毒感染或一些非病毒诱导剂反应合成的糖蛋白。主要依赖与细胞表面的神经节苷脂相结合2. 高剂量（每日 x 105 u/kg ）早期应用

12、可作为高危病人活 动性感染的辅助治疗。（四）消炎治疗：皮质激素1. 如无严重并发症或禁忌证如肺结核、细菌感染、糖尿病、高 血压、溃疡病等，若早期口服糖皮质激素可抑制炎症过程和减轻背根 神经节的炎症后纤维化。2. 急性期用药可减少后遗神经痛的发病率，但有可能使疾病播 散。在免疫反应差的病人不能应用。3. 对老年体健的患者为预防后遗神经痛，以及严重患者如出血型、坏疽型、泛发型，更应及早用药，尽可能在起病 7天之内应用4. 口服强的松，每日30-60 mg ，疗程7 10天。（五）营养神经药物：修复损伤的神经，营养神经，缓解疼痛、麻木和感觉异常。临床常用 VitBI 、VitB12和甲钻胺，口服或肌

13、 肉注射。（六）局部治疗：消炎、干燥、收敛、防止继发感染为原则。可 外用2%甲紫溶液、阿昔洛韦霜、炉甘石洗液、抗生素软膏等外擦。六、带状疱疹的中医治疗（一）中医病因病机本病初期以湿热火毒为主，后期是正虚血瘀，兼夹湿邪为患。临 床分为以下三型:1. 肝经郁热：多因情志内伤，肝气郁结，久而化火，肝经火毒 蕴积，或夹风邪上窜头面而发；或夹湿邪下注发于阴部及下肢；火毒 炽盛多发躯干。2脾虚湿蕴：素体脾虚者，湿热内蕴，日久而化火，火毒熏蒸 肌肤而发。3. 气滞血瘀：年老体弱者，常因血虚肝旺，湿热毒蕴，导致气 血凝滞，经络阻塞不通，以致疼痛剧烈，病程迁延。（二）中医辨证1. 肝经郁热证：皮肤潮红，疱疹如粟

14、，密集成片，疱壁紧张， 灼热刺痛。伴口苦咽干，急躁易怒，大便干，小便黄。舌红，苔薄黄 或黄腻，脉弦滑数。2脾虚湿蕴证：皮损颜色较淡，疱如黄豆，疱液稍黄，疱壁松 弛，破后糜烂、渗出，疼痛轻。伴口不渴，纳差或食后腹胀，大便时 溏。舌淡，苔白或白腻，脉沉、缓或滑。3. 气滞血瘀证：患部皮损大部分消退，但疼痛不止或隐痛绵绵。 伴心烦，夜寐不宁，或咳嗽、动则加重。舌质黯紫，苔白，脉细涩。（三）中医治则1. 肝经郁热证：清热利湿解毒。2. 脾虚湿蕴证：健脾利湿解毒。3. 气滞血瘀证：活血行气止痛。（四）中医治疗1. 内服方药（1 ）肝经郁热证：龙胆泻肝汤加减（龙胆草9g，连翘15g , 生地15g、泽泻9

15、g，车前子12g，黄芩9g，梔子9g，丹皮9g , 木通9g，生甘草9g.）。（2 ）脾虚湿蕴证：除湿胃苓汤加减（苍术 6g，厚朴6g， 陈皮9g ，白术12g，猪苓6g ，黄柏12g，枳壳9g ，泽泻9g ， 赤苓12g，滑石块12 g 、炙甘草9g。）（3 ）气滞血瘀证：方用活血定痛方化裁，药用：秦艽 10g ， 细辛1g，乌蛇15g，全虫10g，郁金10g，川芎10g，丹参30g， 鸡血藤6g ，当归9g ，乳香6g ，没药6g ，元胡9g ，生甘草9g。2. 外治法（1 ）抽疱液：水疱较大者用无菌注射器抽出疱液。（2 ）中药湿敷：红斑、水疱、渗出皮疹给予清热解毒中药湿敷，如黄柏、马齿苋

16、等中药加水煮沸后，滤出药液，以6层8层纱布浸于药液中，稍拧干至不滴水为度，湿敷患处，每隔10分钟交替1次，共计湿敷30分钟40分钟。每日1次2次。（3 ）外搽 水疱如无溃破糜烂渗液者，用清热解毒的中药制剂，如三黄洗 剂、青黛散（用水调至糊状）等外搽患处。 如水疱溃破、糜烂渗液者，在前述湿敷治疗间歇期间可外搽紫 草油、甘草油等中药油剂或加青黛、黄柏等清热解毒之中药粉剂。 水疱干敛结痂仍疼痛者用有清热解毒、活血化瘀作用的中药外 搽，如青黛膏、湿润烧伤膏等。 后期皮损痂皮多者，用植物油如紫草油、甘草油等中药油软化 清除痂皮。（五）针灸治疗：临床上针灸治疗方法包括围刺、电针、火针、 刺络拔罐、铺绵灸、

17、穴位注射等。1. 围刺+电针（1 ）取穴：阿是穴（病变皮损处）、夹脊穴（与皮损部位 相对应的夹脊穴，只取患侧）、双侧支沟穴、双侧后溪穴。（2 ）操作方法： 围针刺：在阿是穴边缘处用30号2寸毫针进针，针尖朝向皮损区中心，以15 角，沿皮下围刺，针距约为1 一 2cm。针 刺入后留针30分钟，每天1次。 电针：夹脊穴：同一输出的负、正两个电极分别接到病变对应 神经节段上下各一节段的两处夹脊穴。电针同侧支沟穴、后溪穴：疏 密波，频率为2/IOOHz ，通电30分钟后出针。每天1次。2. 火针疗法：患者取卧位，在已选阿是穴上用活力碘消毒，点燃酒精灯，左手 持酒精灯，右手持中粗火针在酒精灯的外焰加热针体， 直至将针尖烧 至红白后，迅速准确地刺入疱疹中央约，根据疱疹数量的多少，先刺早发的疱疹，每次选择3 5个，每个疱疹针刺2下，术毕挤 出疱液，按压约30S，涂上一层万花油，每天1次。3叩刺拔罐疗法:患者取卧位，充分暴露患处，局部常规消毒，再以一次性梅花针 叩刺阿是穴（各簇水疱群间皮肤），以局部微渗血为度，然后选择 大小合适的玻璃罐，迅速拔按在刺络部位及病两端。留罐约5 10 分钟，出血3 5ml,取罐后用活力碘消毒患处，每天 1次。（六）针灸方案筛