内科学：慢性肾脏病

1、慢性肾脏病 (Chronic Kidney Disease， CKD) CKD（ Chronic Kidney Disease） 肾损害3个月，伴/不伴GFR的降低，表现为下列之一 有病理异常 或有肾损害的指标，包括血、尿检查异常，或影像学 检查异常 GFR60ml/min/1.73m2 3个月，有或无肾损害 ) 肾小球血流动力学改变 尿蛋白加重肾脏损伤 RAS系统作用 血压增高和脂质代谢紊乱学说 肾小管间质损伤 饮食中蛋白质负荷 临床表现临床表现 肾脏基本生理功能 1.排泄：代谢废物 2.调节：水电解质、酸 碱平衡 3.内分泌：肾素、前列腺 素、促红素、活性 VitD3 CRF特征 1.实质

2、 肾小球滤过率 不可逆下降 2.机制 代谢产物潴留, 水电解质、酸碱紊乱 、内分泌失衡 3. 表现 各系统受累 临床综合征 肾储备功能降低 周围神经系统 消化系统 Gastrointestinal tract 恶心，呕吐，腹泻，消化道出血 呼吸系统(Lung) 血液系统(Blood) 心血管系统(Heart) 高血压、心力衰竭、 心律失常、心包炎 水电解质和酸碱平衡失 调 多发性神经炎、 肺水肿、尿毒症性肺炎、支气管炎 胸膜炎、胸腔积液 肾性贫血(anemia)、 白细胞异常 代谢性酸中毒 中枢神经系统 内分泌代谢失调 骨骼肌肉 肾性骨病或肾性骨营养不良 -慢性肾脏病矿物质、骨代谢紊 乱（CK

3、D-MBD) 代 谢紊乱 疲乏、 1,25-(OH)2VitD3 、PTH、EPO 、 雌激素、睾丸酮 糖、脂、尿酸代谢 蛋白质及氨基酸代谢、糖代谢、 钙磷代谢、脂代谢紊乱及继发性 甲旁亢 明确CKD的存在 病因及引起肾功能恶化的可逆因素诊断 CKD分期 并发症诊断：贫血，肾性骨病，心衰，酸中毒等 主要与AKI鉴别 病史 B超、CT：肾脏缩小CKD 肾病病史少于1个月，无明显贫血AKI 贫血明显，无急性出血病史CKD 钙、磷代谢紊乱明显，特别伴PTH升高时-CKD 病史 血压、身高、体重 尿液检查 血常规 血清肌酐、血糖、血尿酸、血脂，ALB、血 钾、钙磷、甲状旁腺激素（PTH） 公式估算eG

4、FR，进行CKD分期 影像学检查： B超、CT等 公式估算eGFR，进行CKD分期 分级分级AERAER mg/24mg/24 ACRACR 评价描述评价描述 mg/ml mg/g A130330030300重度升高 蛋白尿是预后的重要指标：干预的重要靶点 肾脏病患者是CVD的高危人群，影响预后的因素 l 尿白蛋白水平与ESRD及心血管预后均显著相关 l 降低蛋白尿可改善肾脏预后和CV预后 上医医未得之病上医医未得之病 中医医将得之病中医医将得之病 下医医已得之病下医医已得之病 高危人群 CKD G2期 CKD G3a、 G3b期 CKD G4期 CKD G1期 筛查CKD 去除高危因素 病因

5、诊断与治疗 并发症治疗 减缓进展 降低CVD危险因素 评估进展程度 进展危险因素 评估、预防治 疗并发症 准备替代 治疗 重心前移 并发症 高血压 心血管事件 贫血 营养不良 BMD CKD G5期 替代治疗 移植或透析 延缓CKD病程的进展，防止其进行性加重 防治并发症，提高生存率，降低病死率 缓解CRF症状 健康管理、营养治疗、药物治疗 低蛋白饮食的优势：改善代谢性酸中毒，减轻患者尿毒症症 状、减慢GFR下降速度、延缓进入透析的时间 问题：由于不能确定低蛋白饮食对肾脏的保护程度、以及对 饮食治疗管理模式存在一些疑惑，一小部分肾科医生难以推 广肾病饮食指导 -蛋白质摄入 对糖尿病或非糖尿病者

6、GFR1.3g/kg/day） -盐的摄入 推荐成人应低盐饮食，尿钠85mmol /d（相当于钠2g食盐5g/d）， 除非存在禁忌。 热量摄入： 30-35Kcal/(kg.d)， 来源于糖，淀粉， 蛋白质，脂肪 1克糖=4卡热，1克脂肪=9卡热 (30%)，胆固醇摄入300 mg/24h者。 如何安全使用如何安全使用ACEI/ARB ACEI/ARB副作用 肾功能减退 高钾血症 低血压 如何使用 避免在怀疑有双肾动脉狭窄病人使用，严重肾衰竭慎用 在GFR45 ml/min/1.73m2低剂量开始 开始使用在1周内或之后的任何剂量递增时评估GFR和 测定血清钾 在有并发疾病、计划造影、结肠镜检

7、查前肠道准备，或 大手术前时要暂时使用 2月内GFR50%立即停药 其他降压药 钙离子阻滞剂（CCB） 受体拮抗剂 受体拮抗剂 药物联合治疗 ACEI+CCB ARB+CCB ACEI+CCB+受体拮抗剂+受体拮抗 ARB+CCB +受体拮抗剂+受体拮抗剂 药物：促红细胞生成素（EPO)、 铁剂 、叶酸、 B族维 生素，Hb9-10gL开始用，个体化治疗 Hb (Hct) 的目标范围：Hb 110120 g/L (Hct 33 %36%) 目标铁代谢水平： 非透析或PD患者为达到并保持上述目标Hb 或Hct , 患 者必须服用铁剂以保持TSAT 大于20 %, 铁蛋白大于 100g/L 血液透

8、析患者： TSAT 大于20 %,铁蛋白大于200g/L 铁蛋白100g/L 4mg/dl血透患者每天摄入225g鸡蛋蛋白，观察6周 J Ren Care. 2011;37(1):1624. 有机磷 动物蛋白：肉类、蛋类 及乳制品 存在于细胞内的有机磷 容易水解易被吸收 植物蛋白：豆类、谷 类、 坚果类 磷的主要存在形式是植 酸盐，人体无水解植酸 盐的酶类 无机磷 天然磷 食物添加剂 防腐剂 膨化食品 加工食品 快餐食品 单磷酸二钠单磷酸二钠 磷酸二氢钠磷酸二氢钠 三磷酸五钾三磷酸五钾 三聚磷酸钾三聚磷酸钾 六偏磷酸钠六偏磷酸钠 三聚磷酸钠三聚磷酸钠 磷酸三钠磷酸三钠 焦磷酸钠焦磷酸钠 有机磷

9、 动物蛋白：肉类、蛋类 及乳制品 存在于细胞内的有机磷 容易水解易被吸收 植物蛋白：豆类、谷 类、 坚果类 磷的主要存在形式是植 酸盐，人体无水解植酸 盐的酶类 无机磷 天然磷 食物添加剂 防腐剂 膨化食品 加工食品 快餐食品 不能完全被水解，不能完全被水解， 有有40%-60%40%-60%的磷被吸收的磷被吸收 容易被水解，有容易被水解，有90%-90%- 100%100%的磷被吸收的磷被吸收 单磷酸二钠单磷酸二钠 磷酸二氢钠磷酸二氢钠 三磷酸五钾三磷酸五钾 三聚磷酸钾三聚磷酸钾 六偏磷酸钠六偏磷酸钠 三聚磷酸钠三聚磷酸钠 磷酸三钠磷酸三钠 焦磷酸钠焦磷酸钠 实质上类似的食物实质上类似的食物

10、 早餐：橙汁、熏肉、煎鸡蛋、面包、乳酪早餐：橙汁、熏肉、煎鸡蛋、面包、乳酪 午餐：火腿和奶酪三明治、薯片、胡萝卜、芹菜、苹午餐：火腿和奶酪三明治、薯片、胡萝卜、芹菜、苹 果、苏打水果、苏打水 晚餐：番茄汁、汉堡、烤土豆和奶酪、面卷晚餐：番茄汁、汉堡、烤土豆和奶酪、面卷 添加剂少添加剂少添加剂多添加剂多 热量（千卡）热量（千卡） 22002200 蛋白质（克）蛋白质（克） 9595 磷（毫克）磷（毫克） 9792124 食品加工过程可能使磷摄入量翻倍：食品加工过程可能使磷摄入量翻倍： 含添加剂少的食物每日磷摄入量小于含添加剂少的食物每日磷摄入量小于1000mg1000mg 含添加剂高的食物每日磷

11、摄入量可能大于含添加剂高的食物每日磷摄入量可能大于2000mg2000mg 选择磷选择磷/ /蛋白比值低的食物蛋白比值低的食物 蛋清是最佳的选择蛋清是最佳的选择 富含植物蛋白的食物优于动物蛋白食物富含植物蛋白的食物优于动物蛋白食物 适量的豆类、谷类、干果类摄入适量的豆类、谷类、干果类摄入 尽量避免食用含有食品添加剂的加工食品尽量避免食用含有食品添加剂的加工食品 鼓励和提倡患者用新鲜的食材烹饪鼓励和提倡患者用新鲜的食材烹饪 1111项项与钙剂对比的与钙剂对比的RCTRCT研究被纳入分析研究被纳入分析 降低降低22%22%全因死亡风险全因死亡风险 Sophie A Jamal, Ben Vande

12、rmeer, Paolo Raggi, et al. The Lancet 19 July 2013(Article in Press DOI: 10.1016/S0140-6736(13)60897-1) 系统性综述证明在系统性综述证明在CKDCKD患者患者（大多数接受透析）中，不含钙的磷酸盐结合剂比含中，不含钙的磷酸盐结合剂比含 钙的磷酸盐结合剂的单一疗法高出钙的磷酸盐结合剂的单一疗法高出22%22%的生存优势的生存优势 除夜间透析，其他透析方 式均无法保持磷平衡1 1.Kuhlmann MK. Blood Purif. 2010;29(2):137-44. 2.Am J Kidney D

13、is.2000 Jun;35(6 Suppl 2):S1-140. 3.Kalantar-Zadeh K, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Mar;5(3):519-30. 4.Bellasi A, et al. Hemodial Int. 2006 Jul;10(3)225-34. 根据KDOQI推荐的透析患者蛋白摄入量(1.2g/kg)计算： 正常蛋白质摄入体重60kg的透析患者每周可经肠道吸收近3900mg的磷酸盐2,3,4 透析：传统透析无法保障充分除磷透析：传统透析无法保障充分除磷 经计算，体重60kg，维持正常蛋白摄入的透析患者每周经肠道吸收的

14、磷酸盐近3900mg，而研究发现，除夜间透 析外（每周清除磷总量为8000mg），其它透析方式如高通量血透等每周清除的磷总量均低于3900mg。 控制控制PTHPTH维生素维生素D D药物治疗的选择药物治疗的选择 PTHPTH药物治疗的选择药物治疗的选择 1.口服骨化三醇 2.静脉骨化三醇 3.选择性维生素D受体激动剂（帕立骨化醇）/ 拟钙剂 口服骨化三醇口服骨化三醇 静脉注射骨化静脉注射骨化 三淳三淳 选择性选择性性维 生素D受体 激动剂 控制不佳控制不佳 控制不佳控制不佳 控制不佳控制不佳 i iPTH 300PTH 300 pgpg/ /m mL L 甲旁切除术甲旁切除术 拟钙剂拟钙剂 目前治疗现状目前治疗现状 NKF K/DOQI骨代谢及其疾病的临床实践指南 目前：钙 8.4-9.5mg/dl; PTH 2-9倍 -酸中毒 碳酸氢盐浓度6.5mmol/L，降血钾树脂，透析治疗 -高尿酸血症 没有充足证据支持或反驳在CKD和有或无症状性高尿酸血症者应 用药物降低血尿酸延缓CKD进展 -高脂血症： 降低血胆固醇延缓肾功能的丧失， 防治心血管并发症：控制血压、控制蛋白尿， 纠正并发症，维持血色素 控制感染：注意抗生素剂量 解除尿路梗阻 改善肾有效血容量不足 避免应用肾