呼吸机相关性肺炎备课笔记

1、呼吸机相关性肺炎【教学目标】1. 掌握呼吸机相关性肺炎（VAP的基本概念。2了解VAP的临床表现及治疗。3. 熟悉VAP的发病原因与诱因。4. 掌握预防VAP发生的监护要点。【教学重点】VAP的概念、临床表现、治疗及预防 VAP发生的监护要点。【教学难点】1熟悉VAP的发病原因与诱因。2. 掌握预防VAP发生的监护要点。【教学方法】 讲授法【教学过程】呼吸系统是容易受疾病侵袭的系统之一， 呼吸系统疾病在人体疾病中占有重 要地位。根据我国 1998 年统计，呼吸系统疾病的病死率占我国城市病死率的第 4 位，占农村病死率的第 1 位。全身性疾病和其他系统疾病常常累及肺，而有创 通气方法会为呼吸系统

2、疾病重症病人提供更好的求治机会， 但机械通气过程中常 见的严重并发症之一，可由此导致败血症、多器官功能衰竭。VAP具有高发病率、 高病死率、高医疗资源浪费的特点。VAP的粗病死率为24%76%远远高于皮肤 感染、泌尿系统感染的病死率（1%4%。ICU中的患者若合并 VAP将其粗病死 率升高至原来的 210倍。一、概述呼吸机相关性肺炎（ventilator-associatedpneumonia , VAP）是指开始建立人 工气道机械通气 48 后出现的肺实质感染。 属于院内获得性肺炎 （n osocomialp neumo nia , NP）的一个特殊类型，是机械通气过程中常见的严重 并发症之

3、一，可由此导致败血症、多器官功能衰竭。根据VAP发生时间的早晚，可将 VAP划分为2类：早发VAP,指气管插管或切开行机械通气 4896h内发生的肺炎。 晚发VAP,指气管插管或切开行机械通气96h后发生的肺炎。二、病因导致VAP的致病菌和若干因素有关，包括患者的基础疾病、住院 /ICU时间 长短、先前所使用的抗菌药物及所应用的诊断方法等。（一）VAP的病原学革兰阴性杆菌（Gram-negativebacilli,GNB是导致VAP最主要的致病菌，60% 以上的VAP由需氧GNB引起，常见的GNB依次为：铜绿假单胞菌、不动杆菌、 变形杆菌、大肠埃希菌克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌等。（二）VAP常见

4、外源性感染因素1、人工气道的建立人工气道的建立使气管直接向外界开放， 失去了正常情况上呼吸道对病原菌 的过滤和非特异性免疫保护作用； 人工气道本身即可破坏人体自身的免疫防御机 制，造成插管部位局部损伤和炎症， 增加致病菌定植和误吸； 气管插管的气囊周 围可被微生物、 生物被膜或蛋白多糖包裹， 其中的病原菌很难被抗菌药物彻底杀 灭，成为潜在的VAP致病菌，短期内重复气管插管将使 VAP的危险增加2倍； 经鼻气管插管较经口气管插管更易导致鼻窦炎， 而经口气管插管又不易实施口腔 护理，增加VAP的发生率。对估计短期不能拔出经口 /经鼻气管插管者，早期气 管切开可能降低VAP的发生，改善预后。2、呼吸

5、机管路污染呼吸机设备本身可以成为 VAP 细菌感染源之一。机械通气数小时后呼吸机 管路系统就被污染， 管路采样标本培养有细菌生长。 同事， 应指出呼吸机管路中 几句的冷凝水是重要的污染源。 其他相关医疗器具， 如气管插管， 其材料易于粘 附细菌，并被一层生物膜覆盖，难以清除或被抗生素杀灭；另外，供氧湿化瓶中 的水、雾化器、复苏囊、吸痰器等都可能成为感染源。3、抗菌药物的应用抗菌治疗对 VAP 的影响是双方面的。机械通气早期预防性应用抗生素可降 低早发 VAP 的发病率。但持续应用抗菌药物尤其是广谱抗菌药物会使机体的抵 抗力下降， 导致机体防御屏障人为的破坏而引起感染， 可诱导耐药菌株的出现和

6、繁殖，增加发生难治性 VAP的危险性。4、手术术后患者是VAP的高危人群，占ICU内VAP的1/3。其中又以心胸外科和头 部创伤的术后患者为主。 吸烟、营养状况差、 手术时间长等因素将增加术后患者 合并VAP的危险。（三）VAP常见内源性感染因素1 、口咽部细菌定植大量口咽部定植菌误吸是 VAP的重要机制和途径，而口咽部致病菌源于自 身菌群。临床上为预防机械通气患者应激性溃疡时常应用制酸药， 这是造成病菌 在胃内过度生长的主要原因。2、胃内容物反流和吸入这是 VAP 胃肺感染途径的发生主要机制。与食管括约肌功能缺失、危重患 者卧位不当和压力升高有关。（1）食管括约肌功能缺失：食管括约肌功能缺失

7、诱因是插管本身可抑制吞咽活 动，削弱食管对反流胃内容物的清除功能；气管导管气囊压迫食管上段括 约肌也影响吞咽及防止反流的功能；胃内细菌可延胃管壁逆行上移至咽， 再进入下呼吸道；大量使用镇静肌松药也容易导致胃内容物反流和吸入。（ 2）危重患者卧位不当：水平仰卧位且长时间保持此卧位是胃管反流后吸入的 高危因素，与平卧位相比，胃 -食管反流在半卧位时较少发生，故机械通气 患者将床头太高在一定程度上防止了胃内定植菌的误吸，是降低VAP发病率的重要预防措施，美国疾病控制中心（CDC规定，为了预防VAP将患 者床头太高30o45o, ICU护士对无半坐位禁忌症的机械通气患者应尽量采 取半坐卧位。（3）胃容

8、量和压力升高：多项研究表明经鼻胃管是 VAP的独立危险因素之一， 因为经胃行肠内营养必然增加胃液分泌，增加胃排空时间，而胃容量和压 力升高可以增加胃液反流和误吸的危险， 利于胃腔细菌逆向在口咽部定植。 因此，建议采取少量匀速泵入的营养液输注方式，并监测胃潴留量。3、其他 除此之外，黏液纤毛清除功能系统不健全，低镁血症和外周白细胞的增生， 最终导致肺组织和免疫防御功能的损伤，增加VAP发生的危险；机体免疫力下降， 营养状况差的患者增加了 VAP的感染机会。三、临床表现1、症状 常见的症状包括发热和脓性的呼吸道分泌物。但是，在创伤和术后的 患者，需要注意鉴别发热可能是非感染性的。2、体征 主要为听

9、诊音的变化。表现为病变部位新出现或程度加重的湿性罗音； 若肺实质可听到管状呼吸音及局部语音传导增强。3、胸部X线检查X线胸片提示肺部出现新的肺部浸润影，排除肺水肿、肺 不张等其他疾病。4、其他实验室检查外周血白细胞总数升高大于10 X 109/L或4 X 109/L ,伴或不伴核左移。气管内吸引物培养阳性。四、诊断中华医学会呼吸学会 1999 年医院内获得性肺炎诊断标准： 机械通气 48h 以上，且胸部 X 线片出现新的或进展性浸润性病灶，同时至少具备以下表 现中的 2 项：(1) 发热，体温38 C或较基础体温升高 C以上。(2) 外周血白细胞总数升高大于10 X 109/l或4 X 109

10、/L，伴或不伴核左移。( 3)出现脓性分泌物或较前增多。( 4)气管内吸引物培养阳性。该标准的敏感性为 69%，特异性为 75%。五、监护要点1、加强职工教育和感染检测加强对医护人员的VAP相关知识、技能培训是预防VAP的关键。同时应加强细菌学监测。2、阻断病原菌传播 所有要灭菌或消毒的呼吸治疗相关设施均要先彻底清洁；凡直接或间接接触呼吸道粘膜的物品均需灭菌或高水平消毒， 并防止再污染3、洗手与戴手套 凡接触粘膜、呼吸道分泌物及其污染物后，接触人工气道和 正在使用呼吸治疗设施前后均应洗手；紧急或洗手设备使用不便时可用快速 手消毒剂洗手；处理呼吸道分泌物或其污染的物品时应戴手套。4、改善宿主易感性 预防应激性溃疡倡导使用硫糖铝， 而避免使用 H2 受体阻断药和抗酸药；避免使用可抑制呼吸中枢的镇静药、止咳药，对昏迷患者要定 期吸引口腔分泌物；如无禁忌症，患者应取30o45o的半卧位减少胃液反流和吸入危险性；加强肠内营养的管理，以免反流；避免呼吸道局部使用抗生素；加强声门下分泌物引流，气囊放气或拔管前应吸引和确认气囊上方分泌 物已被清除。5、其他 严格控制ICU人员数量，保持空气流通或应用空气净化装置；气管切 开、更换气管套管等操作应严格无菌操作；动态监测医院内或ICU