类风湿关节炎（干货分享）

1、类风湿关节炎 内容简介 概概 述述 临床表现临床表现治疗治疗 评估工具评估工具诊断分类诊断分类 22020/12/15 概 述 类风湿关节炎类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种常见的以累及周围是一种常见的以累及周围 关节为主的多系统性炎症性自身免疫病，病因未明。关节为主的多系统性炎症性自身免疫病，病因未明。 特点：对称性、侵袭性、进行性、慢性、致残性疾病。特点：对称性、侵袭性、进行性、慢性、致残性疾病。 32020/12/15 发病率：发病率： 白种人：白种人：1%1%（0.5-1.1% 北欧及北美地区，0.3-0.7% 欧洲南部国家） 我国：我国：0.32-0

2、.36%0.32-0.36%（我国大陆地区0.2%-0.4） 年龄性别：年龄性别：RARA可发生于任何年龄，可发生于任何年龄，35-5035-50岁高发，男女比例：岁高发，男女比例：1 1：3 3（约）（约） 病理特点：病理特点：慢性滑膜炎，炎症细胞浸润，滑膜翳形成，侵蚀软骨及骨组慢性滑膜炎，炎症细胞浸润，滑膜翳形成，侵蚀软骨及骨组 织，导致关节结构破坏、功能丧失。织，导致关节结构破坏、功能丧失。 概概 述述 42020/12/15 遗传因素遗传因素 内分泌因素内分泌因素 其他因素其他因素 感染因素感染因素 病病 因因 52020/12/15 临床表现 关节外表现关节外表现关节表现关节表现 临

3、床表现临床表现 62020/12/15 关节表现 晨僵：晨僵：一般持续至少半小时以上，晨僵持续时间和关节炎症程度成正比 关节痛：关节痛：常见指间、掌指、腕及足关节对称性疼痛，以夜间、晨起及关 节起动时为重 关节肿胀：关节肿胀：呈对称性，主要累及周围关节，可出现关节积液 关节畸形：关节畸形：典型的呈“钮扣花”样、“鹅颈”样畸形、尺侧偏斜。 未经治疗者，2年致残率50%，5年致残率75% 72020/12/15 压痛压痛-双侧双侧6868个关节个关节 肿胀肿胀-双侧双侧6666个关节，髋关节除外个关节，髋关节除外 简化简化2828个关节：个关节： 双侧近端指间关节双侧近端指间关节(PIP)(PIP

4、)，掌指，掌指(MCP)(MCP)， 腕，肘，肩和膝腕，肘，肩和膝 MCP: metatarsophalangeal PIP : proximal interphalangeal DIP: distal interphalangeal MTP: metatarsophalangeal 关节表现关节表现 8 2020/12/ 15 关节表现 Guerne PA and Weisman MH. Am J Med 1992;16:451-460. MCP, PIP91 腕关节78 膝关节 64 肩关节65 踝关节50 脚关节43 肘关节38 髋关节17 部位 累及率（%） 92020/12/15 关

5、节表现 典型的RA梭性肿胀（滑膜炎） RA早期特征是PIP因肿胀产生梭性 外观，常伴有掌指关节受累，DIP 很少受累。 晚期RA“之”字手 MCP尺侧偏斜常合并桡骨桡 侧偏斜 102020/12/15 关节表现 112020/12/15 关节表现 晚期RA天鹅颈样畸形 DIP屈曲，PIP过伸 晚期RA纽扣花畸形 DIP过伸，PIP屈曲 122020/12/15 关节表现 132020/12/15 关节外表现 一、类风湿结节 发生率15-25%，好发于肘部、关节鹰嘴突、 枕部、足跟等，单个或多个，数毫米至数 厘米大小，质硬、无压痛、对称分布 二、类风湿血管炎 可出现在RA患者的任何系统，少数可引

6、起 局部组织的缺血性坏死 142020/12/15 关节外表现 淋巴结病：30%的RA病人可有淋巴结肿大； 胸膜和肺部表现：肺间质纤维化及胸膜炎最常见； 心脏表现：心包炎、心内膜炎、心肌炎； 肾脏表现：少见； 神经系统表现：周围神经病变； 血液系统表现：Felty综合征，小细胞低色素性贫血； 继发干燥综合征：口干、眼干。 152020/12/15 相关检查：实验室 血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）：反映疾病活动性的指标 类风湿因子（RF）：见于70%-80%的患者，反映疾病活动性 早期自身抗体： -抗CCP抗体(抗环瓜氨酸肽抗体）：目前认为是敏感性、特异性很强的抗体 -AKA（抗角蛋白抗体

7、） -APF（抗核周因子抗体） -抗Sa抗体，抗RA33/RA36抗体 162020/12/15 相关检查：影像学 I期： 关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松 II期： 关节间隙狭窄 III期：关节面出现虫蚀样破坏 期： 关节半脱位以及纤维性或骨性强直 病史超过3年的患者有63.6%伴有糜烂性病变1 MRI可以发现疾病发病后4个月的关节侵蚀2 在发病第一年影像学进展明显高于第二、三 年3 1 Machold KP et al. Rheumatology 2007;46:342349 2 McQueen FM et al. Ann Rheum Dis. 1998;57:350-356. 3 va

8、n der Heijde DM et al. J Rheumatol. 1995;22:1792-1796. Photo: Copyright American College of Rheumatology 172020/12/15 影像学检查与疾病活动 Severity (Arbitrary Units) adapted from Kirwan JR. J Rheumatol.2001;28:881- 886. Early RA IntermediateLate 182020/12/15 RA的疾病病程 0 1 2 3 4 00.512346816 Type 1 Type 2 Type 3

9、 Type 1 = 自限性（5%-20%) Type 2 = 低度进展（5%-20%） Type 3 = 侵袭性（60%-90%） Pincus. Rheum Dis Clin North Am. 1995;21:619. 192020/12/15 诊断与分类 ACR1987ACR1987年标准：年标准： 晨僵至少持续1小时（ =6w） 有3个或3个以上的关节区肿（ =6w） 腕、掌指、近指关节区肿（ =6w） 对称性关节肿（ =6w） 有皮下结节 手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄） 类风湿因子阳性（滴度1：32） 7 7项中符合项中符合4 4项即可诊断项即可诊断RARA 2020

10、20/12/15 Synovitis not better explained by another disease# + score of 6/10 关节累及关节累及 小关节 = MCP、PIP, 2nd-5th MTP, 拇 IP、腕 *有或没有大关节受累 1 个大关节0 2-10 个大关节1 1-3 个小关节*2 4-10个小关节*3 10 个关节 (至少有一个 小关节) 5 血清学血清学 正常值上限低度阳性 3倍正常上限 RF- 和 ACPA-0 低度 RF+ 或 低度ACPA+2 高度 RF+ 或高度 ACPA+3 急性期反应物急性期反应物CRP 和ESR正常0 CRP 或ESR升高

11、1 症状持续时间症状持续时间3.2为活动，5.1高度活动， 1.2； 治疗反应一般：0.6DAS28=1.2 治疗无反应： DAS28 = 0.6 DAS28(4) = (0.56*sqrt(t28) + 0.28*sqrt(sw28) + 0.70*Ln(ESR) + 0.014*GH DAS28(3) = 0.56*sqrt(t28) + 0.28*sqrt(sw28) + 0.70*Ln(ESR)*1.08 + 0.16 DAS28-CRP(4) = 0.56*sqrt(TJC28) + 0.28*sqrt(SJC28) + 0.36*ln(CRP+1) + 0.014*GH + 0.9

12、6 DAS28-CRP(3) = 0.56*sqrt(TJC28) + 0.28*sqrt(SJC28) + 0.36*ln(CRP+1) * 1.10 + 1.15 252020/12/15 健康调查问卷（HAQ）的内容 穿衣和梳理： 能自己穿衣吗？包 括系鞋带和扣釦 能自己洗头吗？ 个人卫生： 能自己洗澡并擦 干身体吗？ 能洗盆浴吗？ 能自己上厕所吗？ 起身： 能从无扶手的直椅 中直接站起吗？ 能上床、起床吗？ 触物： 能触到头顶高度 斤重的物体并把它拿 下来吗？ 能弯腰从地上拾 起衣服吗？ 进食： 能切肉吗？ 能将装满水的玻璃 杯送到嘴边吗？ 能开启一盒未开封 的牛奶吗？ 握物： 能开小

13、汽车车门 吗？ 能打开已开启过 的罐头瓶吗？ 能开关水龙头吗？ 评分标准： 每题0-3分 0分：毫无困难 1分：有些困难 2分：很困难或需 要协助 3分：无法完成 需要借助工具才能 完成的也评为2分 HAQ总分为8项问题 得分的平均值 总分介于0至3分 262020/12/15 Sharp评分（影像学评价） 以手和腕部的关节作为评分位点，范围：0-5分 骨侵蚀：没有侵蚀为0分，广泛的侵蚀和破坏为5分 关节狭窄：没有狭窄为0分，融合为5分 154320 14320 272020/12/15 小结 v 病因：遗传、感染、内分泌、其他 v 临床表现：关节（晨僵、肿、痛、畸形），关节外：血管炎、心、肺

14、、 淋巴结、神经、血液肾脏 v 相关检查：实验室、影像学 v 诊断分类 v 评估：ACR、DAS、SHARP、HAQ 282020/12/15 RA的治疗 292020/12/15 针对性药物开始于生物治疗针对性药物开始于生物治疗 RA治疗药物百年进展 302020/12/15 RA的药物治疗 （一）非甾体抗炎药：抗炎止痛 （二）慢作用抗风湿药：控制病情发展 （三）糖皮质激素：作为慢作用药起效前的“桥治疗” （四）生物制剂：针对特定细胞因子的靶向治疗 312020/12/15 目前传统治疗药物和靶点目前传统治疗药物和靶点 van Vollenhoven, R. F. Nat. Rev. Rheumatol. 2009;5: 531541. 32 2020/12/ 15 药物大致起作用时 间(月) 一般维持剂量药物费用($/ 年) * 羟氯喹2-6200mg Bid1056 柳氮磺胺吡啶1-31 000mg Bid-Tid509-763 甲氨蝶呤1-27.5-20 mg/周 P.O/IM 697-1859 来氟米特4-12周(甚至更