栓塞和梗死第七版

1、第四节栓塞第四节栓塞 概念：在循环血液中出现的不溶于血液的异 常物质随血流运行阻塞血管腔的现象称为栓 塞（embolism）；阻塞血管的异常物质称为 栓子（embolus）。 内内 容容 栓子的运行途径栓子的运行途径 栓塞的类型和对机体的影响栓塞的类型和对机体的影响 一、栓子的运行途径一、栓子的运行途径 栓子的运行途径与血流的方向一致。栓子的运行途径与血流的方向一致。 顺行性栓塞 交叉性栓塞 逆行性栓塞 运行途径 顺顺 行行 性性 栓栓 塞塞 左心和主动脉系统的栓子，栓塞体左心和主动脉系统的栓子，栓塞体 循环中口径与其相当的动脉分支。循环中口径与其相当的动脉分支。 脑、脾、肾和四肢。脑、脾、肾

2、和四肢。 右心和体循环静脉内的栓子，栓右心和体循环静脉内的栓子，栓 塞肺动脉主干或其分支。塞肺动脉主干或其分支。 肠系膜静脉或脾静脉内的栓子，肠系膜静脉或脾静脉内的栓子， 栓塞肝内门静脉分支。栓塞肝内门静脉分支。 栓栓 子子 运运 行行 途途 径径 (图图) 交叉性栓塞交叉性栓塞：指房间隔或室间隔缺损时， 心腔内的栓子偶可由压力高的一侧通过缺损进 入另一侧，再随动脉血流栓塞相应的分支；也 称反常栓塞。 逆行性栓塞：逆行性栓塞：指在罕见的情况下发生的如 下腔静脉内的栓子，在剧烈咳嗽、呕吐等胸、 腹腔内压力骤增时，可能逆血流方向运行， 栓塞下腔静脉所属分支。 交叉性和逆行性栓塞交叉性和逆行性栓塞

3、栓栓 塞塞 类类 型型 血栓栓塞（thromboembolism） 气体栓塞（gas embolism） 羊水栓塞(amniotic fluid embolism) 脂肪栓塞(fat embolism) 其它（虫卵、肿瘤细胞等）栓塞 二、栓塞的类型和对机体的影响二、栓塞的类型和对机体的影响 血栓栓塞血栓栓塞 肺动脉栓塞肺动脉栓塞 体循环动脉栓塞体循环动脉栓塞 为最常见的栓塞！为最常见的栓塞！ （一）血栓栓塞（一）血栓栓塞 肺动脉栓肺动脉栓 塞塞 中、小栓子栓塞肺动脉小 分支，无明显后果 栓子小，数目多，广泛肺 A小分支栓塞，引进右心 衰竭 中、小栓子栓塞，慢性肺 瘀血时，局部肺梗死 大栓子栓塞

4、肺动脉主干或 大分支 栓子来源：95%以上来 自下肢膝以上的深静脉 后 果 机制：肺循环 机械性阻塞;栓 子刺激肺A壁 刺激迷走神经; 栓子中血小板 释放大量5 HT和血栓素。 取决 于栓 子大 小、 数目 和心 肺功 能情 况 猝死 骑跨性栓塞 肺动脉栓塞肺动脉栓塞 肺肺 动动 脉脉 栓栓 塞塞 体循环体循环 动脉栓动脉栓 塞塞 后果 栓子多来源于左心 栓塞部位：多见于脑、肾、脾、肠和下肢 取决于栓塞的部位、侧枝循环建 立与否和组织对缺血的耐受性 脂脂 肪肪 栓栓 塞塞 原因：长骨骨折、严重脂肪组织挫伤、 烧伤和脂肪肝挤压伤，血脂游离 后果：取决于脂滴大小和量，以及全 身受累情况 机制： 1

5、、机械性阻塞； 2、脂滴释 出游离脂肪酸引起血管内皮损害。 （二）脂肪栓塞 肾脂肪栓塞 肺脂肪栓塞 肾小球脂肪栓塞（苏丹染色） 肺脂肪栓塞 脑 脂 肪 栓 塞 概念：概念：大大量空气迅速进入血循环量空气迅速进入血循环或原或原溶解于血液内的气体迅速游离，形成溶解于血液内的气体迅速游离，形成 气泡气泡阻塞血管所引起的栓塞。前者为阻塞血管所引起的栓塞。前者为空气栓塞，空气栓塞，后者是在高气压环境急速转到低后者是在高气压环境急速转到低 气压环境的减压过程中发生的气体栓塞，故又称气压环境的减压过程中发生的气体栓塞，故又称减压病（氮气栓塞）减压病（氮气栓塞） （decompression sickness

6、decompression sickness）。）。 （三）气体栓塞（三）气体栓塞 空气栓塞空气栓塞多发生于静脉破裂后空气进入 后 果 小量时，不发生气体栓塞 超过100毫升 时，猝死 机制：空气随血流进空气随血流进 入右心聚集，因心脏入右心聚集，因心脏 跳动，空气和血液经跳动，空气和血液经 搅拌，形成可压缩的搅拌，形成可压缩的 泡沫血，阻塞于右心泡沫血，阻塞于右心 和肺动脉出口，致血和肺动脉出口，致血 流中断。流中断。 患者男32岁，意外被轿车撞伤，左股骨剧痛变形, 由急救车送某医院急诊 室，x-ray检查见左股骨干中段粉碎性骨折，入院后2小时，突然出现呼吸 困难， 口唇紫绀，继之，患者四肢

7、痉挛，口吐白沫，谵妄， 昏迷，经多 方抢救无效死亡。 病例 减减 压压 病病 又称沉箱病，或氮气栓塞 机制：当气压骤减时，溶解于血液和组织 液中氧、二氧化碳和氮迅速游离，形成气 泡。氧和二氧化碳易再溶于体液，但氮气 泡溶解迟缓，遂在血液和组织间隙内持续 存在，在血管内形成气体栓塞。 后 果 大量气泡形成可引起死亡大量气泡形成可引起死亡 骨骼肌、关节、韧带、受累明显骨骼肌、关节、韧带、受累明显,可可 有肌肉和关节疼痛有肌肉和关节疼痛 局部组织缺血和梗死；皮下气肿；局部组织缺血和梗死；皮下气肿； 四肢和肠道缺血引起痉挛性疼痛四肢和肠道缺血引起痉挛性疼痛 羊水栓塞羊水栓塞 分娩过程中发生，罕见 子宫

8、强烈收缩，尤其在羊膜破裂逢胎儿头阻塞 出口，可将羊水压入破裂的子宫壁静脉窦内 肺循环栓塞 患者突然严重呼 吸困难，紫绀、 休克、抽搐和昏 迷，多数死亡。 机制：肺循环 机械性阻塞，羊 水引起过敏性休 克，血管反应及 羊水内凝血致活 酶样物致DIC （四）羊水栓塞（四）羊水栓塞 羊水栓塞（图）羊水栓塞（图） （五）其它栓塞（五）其它栓塞 瘤细胞栓塞可导致肿瘤转移。瘤细胞栓塞可导致肿瘤转移。 细菌栓塞可导致炎症扩散。细菌栓塞可导致炎症扩散。 第五节第五节 梗死梗死（infarction） 概念：器官和局部组织由于血管阻塞、血流停止 导致缺氧而发生的坏死。多数是由于动脉阻塞， 侧支循环未充分建立导致

9、缺血性坏死。静脉阻塞， 使局部血流停滞缺氧，也可引起梗死。 内内 容容 梗死的病因和形成条件 梗死的病变和类型 对机体影响和结局 原因原因 血栓形成 动脉栓塞 动脉痉挛 血管受压闭塞 一、梗死的病因和形成条件一、梗死的病因和形成条件 条条 件件 双重血供 吻合支丰富 供血血管类型 组织对缺血缺氧的耐受性 形形 态态 特特 征征 梗死灶部位、梗死灶部位、 大小和形状大小和形状 与受阻动脉供 血范围一致 梗死灶质地梗死灶质地 取决于组织 坏死类型 梗死灶颜色梗死灶颜色 与病灶含血 量多少有关 二、梗死的病变和类二、梗死的病变和类 型型 类类 型型 根据含血量 多少及有无 细菌感染 贫血性梗死（an

10、emic infract） /白色梗死（white ） 出血性梗死（hemorrhagic ） /红色梗死（red infract） 败血性梗死（septic ） 贫贫 血血 性性 梗梗 死死 常见器官：心、 肾、脾和脑 组织特点：结构较致密， 侧支血管细而少 原因：动脉阻塞 肉眼肉眼：灰白色，边界清楚，灰白色，边界清楚， 梗死灶形状呈三角形或地梗死灶形状呈三角形或地 图形，浆膜有纤维素渗出，图形，浆膜有纤维素渗出， 周边暗红色的充血出血带，周边暗红色的充血出血带， 质地或硬或软。质地或硬或软。 镜下：镜下：为凝固性坏死或液为凝固性坏死或液 化性坏死改变。化性坏死改变。 病 变 肾梗死 出出

11、血血 性性 梗梗 死死 常见器官：肺、肠 原因：动脉阻塞 条件：1、严重的静脉瘀血；2、组织疏松 组织特点：组织结构疏 松，有双重动脉供应或 吻合支丰富 常见类型 肺出血性梗死 肠出血性梗死 肺出血肺出血 性梗死性梗死 肉眼：肺下叶肋隔缘，多发，大小不等， 锥形，肺膜有纤维素性炎，质实暗红色， 略隆起。 镜下：凝固性坏死伴弥漫性出血，早期可 见红细胞轮廓，以后崩解，周围肺组织呈 肺瘀血的改变。 临床表现：咳嗽、咯血，胸痛，发热，白 细胞升高。 原因：肺动脉栓塞 肠出血肠出血 性梗死性梗死 肉眼：呈节段性暗红色，肠壁增厚，质脆 易破裂，浆膜面可有纤维素性脓性渗出物， 肠腔内可见血性混浊液体。 镜

12、下：凝固性坏死伴弥漫性出血。 临床表现：剧烈腹痛、呕吐、麻痹性肠梗 阻，穿孔及腹膜炎。 原因：肠系膜动、静脉血栓，肠扭转、肠 套叠、嵌顿疝等 带菌栓子栓塞可引起败血性梗死。 梗死的类型不是固定不变的。肾、脾等器官在静脉瘀血基础上可发生出血性梗 死。 肺因炎症实变时，可发生贫血性梗死。 三、影响和结三、影响和结 局局 影响 决定于梗死的器官和梗死决定于梗死的器官和梗死 灶的大小和部位，以及是灶的大小和部位，以及是 否有细菌感染否有细菌感染 结局 机化机化瘢痕瘢痕 包裹、钙化包裹、钙化 脑液化脑液化胶质瘢痕胶质瘢痕 局部血液循环障碍局部血液循环障碍 肺肺 淤淤 血血 肝肝 淤淤 血血 心心 血血

13、管管 内内 皮皮 损损 伤伤 血血 流流 缓缓 慢慢 血血 液液 凝凝 固固 性性 增增 高高 白色血栓白色血栓 红色血栓红色血栓 混合血栓混合血栓 透明血栓透明血栓 血栓栓塞血栓栓塞 脂肪栓塞脂肪栓塞 气体栓塞气体栓塞 羊水栓塞羊水栓塞 贫贫 血血 性性 出出 血血 性性 充血充血血栓形成血栓形成栓塞栓塞梗死梗死 充充 血血 淤淤 血血 形成形成 条件条件 类类 型型 运运 行行 途途 径径 类类 型型 病病 因因 和和 条条 件件 类类 型型 1、瘀血、血栓形成、栓塞和梗死的相互 关系。 思考题 交叉性栓塞交叉性栓塞：指房间隔或室间隔缺损时， 心腔内的栓子偶可由压力高的一侧通过缺损进 入另

14、一侧，再随动脉血流栓塞相应的分支；也 称反常栓塞。 逆行性栓塞：逆行性栓塞：指在罕见的情况下发生的如 下腔静脉内的栓子，在剧烈咳嗽、呕吐等胸、 腹腔内压力骤增时，可能逆血流方向运行， 栓塞下腔静脉所属分支。 交叉性和逆行性栓塞交叉性和逆行性栓塞 血栓栓塞血栓栓塞 肺动脉栓塞肺动脉栓塞 体循环动脉栓塞体循环动脉栓塞 为最常见的栓塞！为最常见的栓塞！ （一）血栓栓塞（一）血栓栓塞 肾脂肪栓塞 肺脂肪栓塞 类类 型型 根据含血量 多少及有无 细菌感染 贫血性梗死（anemic infract） /白色梗死（white ） 出血性梗死（hemorrhagic ） /红色梗死（red infract） 败血性梗死（septic ） 贫贫 血血 性性 梗梗 死死 常见器官：心、 肾、脾和脑 组织特点：结构较致密， 侧支血管细而少 原因：动脉阻塞 肉眼肉眼：灰白色，边界清楚，灰白色，边界清楚， 梗死灶形状呈三角形或地梗死灶形状呈三角形或地 图形，浆膜有纤维素渗出，图形，浆膜有纤维素渗出， 周边暗红色的充血出血带，周边暗红色的充血出血带， 质地或硬或软。质地或硬或软。 镜下：镜下：为凝固性坏死或液为凝固性坏死或液 化性坏死改变。化性坏死改变。 病 变 肾梗死 局部血液循环障碍局部血液循环障碍 肺肺 淤淤 血血 肝肝 淤淤