医疗质量管理和持续改进实施方案

1、医疗质量管理和持续改进实施方案科室：针灸推拿科医疗质量是科室管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我科在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，将我科打造成“专科、敬业、倾心、卓越”的科室，特此制定本方案。一、指导思想：（一） 实行全面质量管理和全程质量控制。建立患者就医从入院到出院，包括门诊医疗、病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。 明确质量内容并将其纳入科室医疗管理的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。（三） 强化各种医疗核心制度的执

2、行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度等医院医疗质量核心制度， 将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。（四） 质量控制小组有计划、 有针对性地进行干预， 对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、管理体系：科主任、护士长及科室质控小组。其职责分述如下：1、科主任职责：（ 1）教育科室医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。（ 2）在医院各项规章制度的前提下制定科室内医疗、护理方面的规章制度以及各项质量评审要求和奖惩制度。（

3、 3）掌握科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时督促制定措施，不断提高医疗护理质量。（ 4）对科室内医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。（5）定期向医院汇报医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决定。（ 6）对科室内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，提出建议，提交全院会议审议。2、护士长职责：（ 1）根据法律法规修订和完善护理管理的各类规章制度、操作规范。（ 2）制定科室内对护理人员继续教育、科研教学规划和实施情况。（ 3）制定科室各级护理岗位职责。（ 4）确定科室护理质量考核标准及实施方案。（ 5）每季度对科室护理质量督导检查，确定护理质

4、量管理中存在的重大问题。（二）科室质控小组1、结合本科室特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。2、定期组织科室人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。3、按时参加医疗质量控制小组的会议，反映问题。4、收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施。三、强化个人自我管理是实现科室质量控制的源动力：科室医务人员自我管理在医疗活动过程中， 医务人员的个人行为具有较大的独立性， 其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大， 是质量不稳定的主要因素， 是质量控制的基本点。在质控过程中， 特别要强调三级医师负责制度、 请会诊制度和病例讨论等核心制

5、度， 确保医疗质量控制的正确实施。（一）对各级医生的要求分述如下：1、门诊医师：（ 1）严格执行首诊医师负责制和请会诊制度。 （ 2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 （ 3）门诊病历书写完整、规范、准确。 （ 4）合理检查，申请单书写规范。（ 5）具体用药在病历中记载。 （ 6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （ 7）处方书写合格。（ 8）对诊断不明或治疗方法不能单独完成的请示上级医师给予指导诊疗。（ 9）收住院。质量指标：（ 1）按照门诊医生开出的住院单为依据， 统计每个医生的门诊中医诊断和最后诊断符合率。（ 2）辩证论治的符合率。 （ 3）抗生素的使用合格率。2、住院医师：（

6、 1）病人入院30 分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24 小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录6 小时必须完成） 。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24 小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能和其它所需的检查。（ 6）按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划。 （7）对所管病人， 每天必须上、 下午各巡诊一次。（ 8）按规定时间及要求完成病程记录（抢救记录、会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节等一切医疗活动均应有详细的记录）。（ 9）对所管病人的病情

7、变化应及时向上级医师汇报。（ 10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3、科室质控小组： ：（ 1）贯彻执行卫生部关于病历书写的各项规定，制订医院病历书写、 质量控制的管理措施。（ 2）定期组织医务人员学习有关病历质量书写的规范要求。（ 3）定期对病历进行质量检查。（ 4）根据病案质量反馈问题提出质量控制的具体措施。（ 5）根据医院病历质量结合参观其他医院提出完善的修订方案。（ 6）对医院病历的安全管理情况监督检查。（二）对护理人员的质量要求：1、接诊护士：（ 1）根

8、据患者的病情等情况立即安排好床位，做好入院宣教工作。（ 2）建立病历册并通知主管医生和责任护士。 （ 3）新入院患者在 24 小时内完成清洁卫生处置工作，负责护士做好病人的首次健康教育，同时做好基础护理工作并熟悉各项中医优质护理内容。3、治疗护士：（ 1）根据医生医嘱及时领药、配药，必须在1 小时内将患者的药品使用到位。（ 2）严格执行无菌操作规程，并仔细观察治疗过程中的特殊反应，及时向主管医生和护士长反馈。4、夜班护士：（ 1）必须对每位患者及时见面，对未经允许擅自离院的患者及时记录。（ 2）对新入患者完成一切准备和治疗工作。 （ 3）按护理文书书写要求的内容及时记录你所干的，做你所写的。（

9、 4）严格执行交接班工作制度。四、考核内容：全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：（一）门诊医疗：1、热情接待患者，使用文明用语。2、首诊医师：首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门（急）诊病历(每月检查重点为病历书写质量)。 b、对诊断不明或治疗方法不能单独完成的请示上级医师给予指导诊疗。c、收住院。（二）住院病人医疗：l 、24 小时内完成：（ 1）病人入院 30 分钟内应给予初步处理。 （ 2）由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写（ 24 小时内完成住院病历） 。（ 3）必要时请示上级

10、医师组织科内讨论、科间或院内会诊。 （ 4）急、重病人随时请上级医师查看并于6 小时内完成病历书写。2、入院三天内： （ 1）确诊者按诊疗常规进行。 （ 2）未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。3、入院后 1 周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。（特殊专业按诊疗常规执行） 。4、治疗措施：（ 1）中医中药治疗：针刺：了解患者病情，给予正确的针刺方法，严密观察诊疗过程中患者的反应， 避免不良事件的发生。推拿：严格掌握推拿手法的适应症及操作力度。各种理疗仪器的使用： 严格按照仪器的适应症及操作规范使用。 中草药的使用： 根据中医辨证施治。（ 2）西药对症治疗：药物选择： a、制定专科用药规范并严格执行； b、加强抗生素的合理使用。用药后注意观察疗效。根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。5、转归：（ 1）治愈出院，专科门诊随访。 （ 2）好转专科门诊随访。 （ 3）未愈患者要求出院或转院需履行签字手续。6、出院：（ 1）治愈者由上级