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文档简介

1、哈南卫放证字 第 号 放射诊疗许可申请表（变更） 和请项目 申请单 和请日期 中华人民共和国国家卫生健康委员会制 填写说明 一、申请单位应当在申请表封而加盖单位公章。 二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人单位，则填写主 要负责人姓名。 四、凡文字后有口者，应在与申请内容相符的方框中打勾。 五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（Kv）、加速 器线束能量等主要性能参数。 六、非密封型放射性同位素的工作场所级别，按照有关标准确定，工作场所级 别后括号内填写该级别工作场所个数。 七、“最大等效年操作量”、“最大

2、等效日操作量”应当按照有关标准计算得 出。 医疗机构名称 负责人 地址 邮编 联系人 电话 传真 单位总人数 放射工作人员数 申请 许可项目 放射治疗（不适用） 立体定向（丫刀、X刀）治疗口 医用加速器治疗口 质子等重粒子治疗口 钻-60机治疗口 后装治疗口 深部X射线机治疗口 敷贴治疗口 其他放射治疗项目口 核医学口（不适用） PET影像诊断口 SPECT影像诊断口 Y相机影像诊断口 骨密度测量口 籽粒插植治疗口 放射性药物治疗口 其他核医学诊疗项目口 介入放射学口（不适用） DSA介入放射诊疗口 其他影像设备介入放射诊疗口 X射线影像诊断 X射线CT影像诊断口 CR、DR影像诊断口 牙科X

3、射线影像诊断口 乳腺X射线影像诊断口 普通X射线机影像诊断口 其它X射线影像诊断口 中请单位提交的资料 1、放射诊疗许可申请表（变更）； 2、医疗机构执业许可证（复卬件） 3、放射诊疗专业技术人员的医师资格证、医师执业证 （复卬件） 4、医疗机构法人/负责人身份证明（复卬件） 申请单位保证书 本申请表中申报的内容和所附资料均真实、合法；如有不实 之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位（盖章） 年 月 日 法定代表人（签字） 年 月 日 射线装置 名称 装置名称 型号 生产 厂家 设备 编号 主要 参数 所在 场所 非密封型 放射性同 位素 （不适用） 核素 名称 用途 物理 状态 最大年 操作量 （Bq） 最大H 操作量 （Bq） 操作 场所 篇;駕）甲级（） 乙级口 （）丙级口（） 密封型 放射性 同位素 （不适用） 核素 名称 活度 (Bq) 活度测 量日期 生产 厂家 所在 场所 含密封源 装置 （不适用） 编号 装置 名称 型号 生产 厂家 放射源 所在 场所 核素 名称 活度 (Bq) 活度 测量 日期 初审意见 审核人（签名）： 年月日 复审意见 审核负责人（签名）： 年月日 局长报备 局长（签章

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