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1、附件2东营市初中学生综合素质发展评定报告书学 校 姓 名 注册学号 东营市教育局监制学生基本信息学校照片姓名性别民族学籍号出生日期邮政编码身份证号联系电话学生类别通讯地址籍贯现住址出生地户口所在地监护人信息监护人1监护人2姓名姓名关系邮政编码关系邮政编码工作单位工作单位联系地址联系地址联系电话联系电话入学信息原学校代码入学日期来源地区入学方式学生来源就读方式入学考号入学成绩其它学籍信息国家地区外语语种政治面貌血型健康状况港澳台侨独生子女状况流动人口状况接受资助状况备注信息：一、基础信息二、学生基础性发展目标阶段性评定结果第 一 学 年评定方面道德品质与公民素养学习能力交流与合作运动与健康审美与

2、表现综合等级评价得分等级发展的标志性成果1.2.3.自评报告 学生 年 月 日评价报告 班主任 年 月 日第 二 学 年评定方面道德品质与公民素养学习能力交流与合作运动与健康审美与表现综合等级评价得分等级发展的标志性成果1.2.3.自评报告 学生 年 月 日评价报告 班主任 年 月 日第 三 学 年评定方面道德品质与公民素养学习能力交流与合作运动与健康审美与表现综合等级评价得分等级发展的标志性成果1.2.3.自评报告 学生 年 月 日评价报告 班主任 年 月 日学生初中三年综合评定评定方面道德品质与公民素养学习能力交流与合作运动与健康审美与表现综合评价总评得分等级发展的标志性成果1.2.3.自

3、评报告 学生： 年 月 日综合性评语 班主任签名： 教师评定小组成员签名： 年 月 日学校评定领导小组审查意见 校长(签章) 学校（章） 年 月 日三、身体素质发展状况类别项 目第一学年第二学年第三学年身体基础素质身高（cm）体重(kg)胸 围(cm)视力（左）视力（右）色 觉血 压肺活量听力嗅觉体质健康项目得分等级得分等级得分等级测试一身高标准体重（必测）二肺活量体重指数（必测）三四五体质健康测试总分和等级体质健康测试毕业得分： 等级： 注：身高标准体重测试项目为身高、体重，肺活量体重指数测试项目为肺活量。测试项目三至五项，按年度顺序填写选测项目名称，选测项目原则上每年不得重复；学生毕业时体质健康标准的成绩和等级，按毕业当年得分和其他学年平均得分各占50%之和进行评定。评分等级：90分为优秀，75-89分为良好，60-74分为及格，59分为不及格。四、综合实践活动项目评价项目评价等级代表性课题（或项目）名称研究性学习社会实践社区服务注：评价等级以A(优秀)B（良好）C（合格）D(不合格)四级记录。五、学业考试成绩等级科目语文外语数学思想品德历史地理物理化学生物信息技术音乐美术实验操作地方课程学校课程安全教育环境教育传统文化人生规划等级考核时间教师签字六、重要的标志性成果1.2.3.4.5.6.注:标志性成果应注明时间、内容、级别（或活动范围）等相关信息。每人最多填

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