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文档简介
1、青岛市第九人民医院置 胃 管 协 议 书科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 岁 住院号：诊断： 入院日期： 年 月 日置胃管的目的：昏迷患者、病情危重患者。 口腔疾患或口腔手术后患者、上消化道肿瘤引起吞咽困难患者。不能张口的患者，如破伤风患者。减轻腹胀，使气体、液体流出体外起治疗作用。其他患者，如早产儿、拒绝进食者等。可能出现的问题：咽喉部、食管疼痛不适感。刺激咽喉部一方面引起呛咳，另一方面引起迷走神经兴奋，反射性引起呼吸 道痉挛，致通气障碍，严重者呼吸心跳骤停。刺激咽喉部，致喉头痉挛、缺氧、窒息。需配合的问题：插管成功后不能擅自拔出，陪护人员不能擅自注入流质或药物。保持胃管通畅，避免扭曲
2、、受压。 置胃管的目的及可能出现的问题已向病人及其家属（陪人）交代清楚，护士将严格遵守置胃管的操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。希望家属对上述内容表示理解。 家属确认：我已仔细阅读（或由护士向我宣读）上文并理解其含义，对我提出的问题，护士已进行了详细的解答，我已知道可能发生的置胃管风险。患者（家属）签名： 与患者关系： 日期： 年 月 日责任护士签名： 日期: 年 月 日再次置胃管时间: 患者（家属）签名： 与患者关系： 日期： 年 月 日责任护士签名： 日期： 年 月 日再次置胃管时间: 患者（家属）签名： 与患者关系： 日期： 年 月 日责任护士签名： 日期： 年 月
3、日青岛市第九人民医院科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 岁 住院号：再次置胃管时间: 患者（家属）签名： 与患者关系： 日期： 年 月 日责任护士签名： 日期： 年 月 日再次置胃管时间: 患者（家属）签名： 与患者关系： 日期： 年 月 日责任护士签名： 日期： 年 月 日再次置胃管时间: 患者（家属）签名： 与患者关系： 日期： 年 月 日责任护士签名： 日期： 年 月 日再次置胃管时间: 患者（家属）签名： 与患者关系： 日期： 年 月 日责任护士签名： 日期： 年 月 日再次置胃管时间: 患者（家属）签名： 与患者关系： 日期： 年 月 日责任护士签名： 日期： 年 月 日再次置胃管时间: 患者
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