瓣膜病zhihong课件

1、1 心脏瓣膜病 2 心脏瓣膜病心脏瓣膜病 l由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先 天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起 的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、 腱索、乳头肌）的功能或结构异常，导致腱索、乳头肌）的功能或结构异常，导致 瓣口狭窄或瓣口狭窄或/ /和关闭不全。二尖瓣最常受累，和关闭不全。二尖瓣最常受累， 主动脉瓣次之。主动脉瓣次之。 3 瓣叶瓣叶 心心 二尖瓣二尖瓣 瓣周组织瓣周组织 功功 关闭不全关闭不全 脏脏 三尖瓣三尖瓣 结结 腱索腱索 异异 能能 瓣瓣 主动脉瓣主动

2、脉瓣 构构 乳头肌乳头肌 常常 障障 膜膜 肺动脉瓣肺动脉瓣 心室壁心室壁 碍碍 狭窄狭窄 炎炎 变变 缺缺 畸畸 外外 其其 症症 性性 血血 形形 伤伤 他他 4 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 病因：病因： 风湿性风湿性 最常见，最常见，2/32/3女性女性 非风湿性非风湿性 罕见罕见 钙化钙化 类风湿关节炎类风湿关节炎 SLESLE 先天畸形先天畸形 5 病理解剖病理解剖 正常瓣口面积：正常瓣口面积： 4.0-6.0 cm4.0-6.0 cm2 2 瓣口狭窄：轻度瓣口狭窄：轻度 1.5-2.0 cm1.5-2.0 cm2 2 中度中度 1.0-1.5 cm1.0-1.5 cm2 2 重度重度 1

3、.0 cm1.0 cm2 2 瓣口形状：隔膜形、漏斗形瓣口形状：隔膜形、漏斗形 结果：左房大、左房内附壁血栓结果：左房大、左房内附壁血栓 右室肥大、左主支气管升高右室肥大、左主支气管升高 6 病理生理病理生理 左房左房 左房左房 左房代偿期左房代偿期 排血受阻排血受阻 代偿性扩张代偿性扩张 无症状无症状 左房左房 肺静脉肺静脉 肺毛压肺毛压 肺动脉肺动脉 .左房衰左房衰 竭期竭期 高压高压 压升高压升高 升高升高 压升高压升高 慢性肺淤血慢性肺淤血 右室右室 右室代偿性右室代偿性 右心右心 右心衰竭期右心衰竭期 排血受阻排血受阻 扩张肥厚扩张肥厚 衰竭衰竭 体循环淤血体循环淤血 7 临床表现临

4、床表现 症状：症状： 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难-最早症状最早症状 咳嗽咳嗽-冬季明显，干咳冬季明显，干咳 咯血咯血-血丝痰、鲜血痰、暗红色血丝痰、鲜血痰、暗红色 血痰、粉红色泡沫痰血痰、粉红色泡沫痰 声音嘶哑声音嘶哑 8 体征体征 l心尖区低调舒张中晚期隆隆样杂音，伴震颤心尖区低调舒张中晚期隆隆样杂音，伴震颤 l拍击性拍击性S S1 1、二尖瓣开放拍击音，三尖瓣区、二尖瓣开放拍击音，三尖瓣区SMSM l肺动脉瓣区肺动脉瓣区S S2 2亢进、亢进、DMDM、Graham-stellGraham-stell杂音杂音 l二尖瓣面容、紫绀、左第三肋间心界增宽二尖瓣面容、紫绀、左第三肋间心界增宽 l

5、心前区心尖搏动弥散心前区心尖搏动弥散 l右心衰竭体循环淤血征右心衰竭体循环淤血征 9 实验室检查实验室检查 后前后前-左房大，左心缘变直，右心缘双房影左房大，左心缘变直，右心缘双房影 左前斜左前斜-左主支气管上抬左主支气管上抬 右前斜右前斜-左房压迫食道下段后移左房压迫食道下段后移 主动脉结缩小、肺动脉段突出、肺淤血，主动脉结缩小、肺动脉段突出、肺淤血， kerleyBkerleyB线线 10 11 左侧位吞钡：左房增大左侧位吞钡：左房增大 12 左前斜位：左房增大，左主支气管抬高左前斜位：左房增大，左主支气管抬高 13 EKGEKG：二尖瓣：二尖瓣P P波，波，ptfptf负值负值 ，右室肥

6、大，右束枝，右室肥大，右束枝 阻滞，房颤阻滞，房颤 14 M M型型: : 二尖瓣前叶呈城垛样图形（二尖瓣前叶呈城垛样图形（EFEF斜率，斜率，A A峰消失）峰消失） UCG UCG ，前后叶同向，左房大，晚期右室肥大，前后叶同向，左房大，晚期右室肥大，室间室间 隔可呈矛盾运动隔可呈矛盾运动。 二维二维: : 二尖瓣口面积小，开放受限，瓣叶厚二尖瓣口面积小，开放受限，瓣叶厚 右心导管：右室内压、肺动脉压、肺毛压均升高右心导管：右室内压、肺动脉压、肺毛压均升高 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 1 1、特征性杂音特征性杂音+UCG+U

7、CG 2 2、心尖区舒张期杂音的鉴别诊断、心尖区舒张期杂音的鉴别诊断 二尖瓣相对狭窄二尖瓣相对狭窄 Austin FlintAustin Flint 缩窄性心包炎瘢痕压迫二尖瓣环缩窄性心包炎瘢痕压迫二尖瓣环 左房粘液瘤左房粘液瘤 26 并发症并发症 l心房颤动心房颤动 血栓栓塞血栓栓塞 l急性肺水肿急性肺水肿 右心衰右心衰 l感染性心内膜炎感染性心内膜炎 l肺部感染肺部感染 27 防治防治 1 1、预防：风湿热、风湿活动、预防：风湿热、风湿活动 防治上呼吸道感染防治上呼吸道感染 长效青霉素长效青霉素 120120万单位万单位 肌注肌注 1/1/日日 2 2、治疗：、治疗： 代偿期代偿期预防风湿

8、活动、保护心功预防风湿活动、保护心功 能、解除瓣口狭窄能、解除瓣口狭窄 失偿期失偿期对症治疗各种并发症对症治疗各种并发症 解除瓣口狭窄解除瓣口狭窄 二尖瓣分离术瓣膜置换术二尖瓣分离术瓣膜置换术 28 小小 结结 二狭：二狭： 1 1狭（二尖瓣狭窄）狭（二尖瓣狭窄） 2 2大（左房扩大）大（左房扩大） 3 3快（二尖瓣口流速快）快（二尖瓣口流速快） 4 4小（左室不大）小（左室不大） 5 5高（肺动脉高压）高（肺动脉高压） 29 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 慢性：慢性： 1 1、风湿性：占、风湿性：占40-55%40-55%多为复合多为复合 病变。病变。 2 2、非风湿性：占、非风湿性：占45

9、-60%45-60%，腱索，腱索 断裂、二尖瓣脱垂、乳头肌功能不全、断裂、二尖瓣脱垂、乳头肌功能不全、 二尖瓣环及环下部钙化、感染性心内膜二尖瓣环及环下部钙化、感染性心内膜 炎、炎、 心肌病、左室显著大、心肌病、左室显著大、SLESLE 急性：腱索断裂、感染性心内膜炎、急性：腱索断裂、感染性心内膜炎、AMIAMI、 创伤创伤 30 左房扩大左房扩大 左房压左房压 肺淤血肺淤血 左房受血左房受血 左室扩大左室扩大 左心衰竭左心衰竭 二尖瓣二尖瓣 关闭不全关闭不全 主主A A内受血内受血 体循环供血不足体循环供血不足 慢（长）慢（长） 代偿阶段长，左房左室显著扩大代偿阶段长，左房左室显著扩大 病程

10、病程 急（短）急（短） 急性左心衰、肺水肿急性左心衰、肺水肿 31 临床表现临床表现 肺淤血肺淤血 症状症状 心排血量心排血量 急性急性肺水肿或心源性休克肺水肿或心源性休克 慢性慢性无症状无症状 慢性心功能不全慢性心功能不全 32 体征体征 慢性慢性心尖区全收缩期高调一贯型吹心尖区全收缩期高调一贯型吹 风样杂音，向左腋下和风样杂音，向左腋下和/ /或左肩胛下传导或左肩胛下传导 心尖搏动向左下移位、心尖搏动向左下移位、S S1 1、 S S2 2 分裂、 分裂、S S3 3、DMDM、P P2 2 急性急性 心动过速、心动过速、 P P2 2 、心尖区、心尖区SMSM、 S S3 3、DMDM、

11、BPBP 33 实验室检查实验室检查 X X线：慢性晚期患者线：慢性晚期患者左房、左室增大、左房、左室增大、 瓣叶钙化、肺淤血、间质性肺水肿瓣叶钙化、肺淤血、间质性肺水肿 急性者急性者明显肺淤血或肺水肿明显肺淤血或肺水肿 EKGEKG：左房大、左室肥厚劳损。：左房大、左室肥厚劳损。 UCGUCG：左房、左室增大、二尖瓣关闭不全：左房、左室增大、二尖瓣关闭不全 可确定病变性质及程度可确定病变性质及程度 左室造影：左室造影： 34 l二维二维: : l1. 1. 在左室长轴在左室长轴, , 心尖及剑下四腔观均可见二尖心尖及剑下四腔观均可见二尖 瓣叶回声增强，瓣叶回声增强， 瓣叶增厚。有时可见瓣叶尖

12、端瓣叶增厚。有时可见瓣叶尖端 不能闭合。左房不能闭合。左房, , 左室可扩大；左室壁与室间左室可扩大；左室壁与室间 隔活动可增强。晚期减弱。隔活动可增强。晚期减弱。 l2. 2. 胸骨旁短轴观有时可见二尖瓣不能正常闭合。胸骨旁短轴观有时可见二尖瓣不能正常闭合。 35 二维二维: : 1. 1. 在左室长轴在左室长轴, , 心尖及剑下四腔观均可见二尖瓣叶回声增强，心尖及剑下四腔观均可见二尖瓣叶回声增强， 瓣叶增厚。有时可见瓣叶尖端不能闭合。左房瓣叶增厚。有时可见瓣叶尖端不能闭合。左房, , 左室可扩大；左室壁与室左室可扩大；左室壁与室 间隔活动可增强。晚期减弱。间隔活动可增强。晚期减弱。 36

13、2. 2. 胸骨旁短轴观有时可见二尖瓣不能正常闭合。胸骨旁短轴观有时可见二尖瓣不能正常闭合。 37 2. 2. 胸骨旁短轴观有时可见二尖瓣不能正常闭合。胸骨旁短轴观有时可见二尖瓣不能正常闭合。 38 2. 2. 胸骨旁短轴观有时可见二尖瓣不能正常闭合。胸骨旁短轴观有时可见二尖瓣不能正常闭合。 39 2. 2. 胸骨旁短轴观有时可见二尖瓣不能正常闭合。胸骨旁短轴观有时可见二尖瓣不能正常闭合。 40 41 42 43 44 45 46 47 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 1 1、诊断：特征性体征、诊断：特征性体征+UCG+UCG 2 2、鉴别诊断：心尖区收缩区杂音、鉴别诊断：心尖区收缩区杂音 二尖

14、瓣二尖瓣 生理性生理性 三尖瓣三尖瓣 病理性病理性 器质性器质性 风湿性风湿性 相对性相对性 非风湿性非风湿性 48 并发症并发症 心房颤动心房颤动 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 心衰心衰 栓塞栓塞 49 防治防治 急性：降低肺静脉压急性：降低肺静脉压 增加心排量增加心排量 纠正病因纠正病因 外科根本治疗外科根本治疗 慢性：预防感染慢性：预防感染 无症状者：保护心功能，定期随访无症状者：保护心功能，定期随访 有症状者：对症治疗（心衰、房颤）有症状者：对症治疗（心衰、房颤） 外科根本治疗（瓣膜置换术、修补术）外科根本治疗（瓣膜置换术、修补术） 50 二二 闭闭 1 1漏（二尖瓣对合不良）漏（二尖

15、瓣对合不良） 2 2大（左室左房扩大）大（左室左房扩大） 3 3强（左室壁活动增强）强（左室壁活动增强） 4 4返（二尖瓣返流）返（二尖瓣返流） 5 5多（二尖瓣口流量增多）多（二尖瓣口流量增多） 51 主动脉瓣狭窄 病因及病理病因及病理 先天性瓣膜畸形先天性瓣膜畸形 风湿性风湿性 老年退行性钙化老年退行性钙化 52 病理生理病理生理 左室排血受阻左室排血受阻 左室肥大左室肥大 左左 房肥大房肥大 主动脉主动脉 左室衰竭左室衰竭 瓣狭窄瓣狭窄 主动脉内受血减少主动脉内受血减少 全身组织供血不足全身组织供血不足 53 临床表现临床表现 呼吸困难 心绞痛 三联征 晕厥 54 临床表现临床表现 体征

16、体征 主动脉瓣区吹风样、粗糙、递增主动脉瓣区吹风样、粗糙、递增- - 递减型收缩期喷射性杂音，向颈部递减型收缩期喷射性杂音，向颈部 传导，震颤。传导，震颤。 心搏强，脉压差小。心搏强，脉压差小。 S1S1正常，正常，S2S2主动脉瓣的成分减弱或主动脉瓣的成分减弱或 消失消失 55 X X线胸片：左室肥大，主动脉瓣钙化，线胸片：左室肥大，主动脉瓣钙化， 升主动脉狭窄后扩张，肺淤血。升主动脉狭窄后扩张，肺淤血。 EKGEKG：左室肥厚劳损，左房大，心律失：左室肥厚劳损，左房大，心律失 常。常。 UCGUCG：可确定主动脉瓣性状，狭窄程度。：可确定主动脉瓣性状，狭窄程度。 心导管：心导管： 56 二

17、维二维: : 1. 1. 左室长轴观可见主动脉瓣回声增强左室长轴观可见主动脉瓣回声增强, , 瓣叶增厚瓣叶增厚, , 收缩期瓣收缩期瓣 叶开放受限。瓣叶不与管壁平行叶开放受限。瓣叶不与管壁平行, , 而向主动脉腔中弯曲呈圆顶状隆起。主而向主动脉腔中弯曲呈圆顶状隆起。主 动脉可增宽。动脉可增宽。 57 超声所见超声所见: : M M型型: : 1. 1. 主动脉瓣回声浓密主动脉瓣回声浓密, , 呈多条回声呈多条回声, , 主动脉主动脉 瓣开放幅度减小。小于瓣开放幅度减小。小于15mm15mm或与主动脉内径或与主动脉内径 比小于比小于60%60%。 58 4. 4. 主动脉根部可增宽主动脉根部可增

18、宽, , 主动脉波幅减低。主动脉波幅减低。 59 二维二维: : 1. 1. 左室长轴观可见主动脉瓣回声增强左室长轴观可见主动脉瓣回声增强, , 瓣叶增厚瓣叶增厚, , 收缩期瓣叶开放受限。瓣叶收缩期瓣叶开放受限。瓣叶 不与管壁平行不与管壁平行, , 而向主动脉腔中弯曲呈而向主动脉腔中弯曲呈 圆顶状隆起。主动脉可增宽。圆顶状隆起。主动脉可增宽。 60 2. 2. 主动脉瓣短轴观可见正常主动脉瓣短轴观可见正常“Y”Y”形关形关 闭线消失闭线消失, , 瓣叶增厚瓣叶增厚, , 回声增强。回声增强。 结构粗结构粗 糙，糙， 形态扭曲。形态扭曲。 61 62 63 64 65 66 诊断要点：诊断要点

19、： 1. 1. 主动脉瓣瓣叶增厚，开放受限。主动脉瓣瓣叶增厚，开放受限。 2. 2. 左室壁及室间隔常对称性增厚。左室壁及室间隔常对称性增厚。 3. 3. 收缩期过主动脉瓣射流束及湍流收缩期过主动脉瓣射流束及湍流 频谱。频谱。 67 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 1 1、 特征性杂音特征性杂音+UCG+UCG确诊确诊 2 2、 主动脉瓣区主动脉瓣区SMSM的鉴别的鉴别 先天性主动脉瓣上狭窄先天性主动脉瓣上狭窄 先天性主动脉瓣下狭窄先天性主动脉瓣下狭窄 肥厚梗阻型心肌病肥厚梗阻型心肌病 68 并发症并发症 心律失常心律失常 心功能不全心功能不全 心脏性猝死心脏性猝死 感染性心内膜炎感染性心内膜炎

20、 体循环栓塞体循环栓塞 胃肠道出血胃肠道出血 69 防治防治 抗风湿、抗感染等病因治疗抗风湿、抗感染等病因治疗 无症状者：定期随访，保护心功能无症状者：定期随访，保护心功能 有症状者：对症治疗有症状者：对症治疗 解除瓣口狭窄解除瓣口狭窄人工瓣膜置换术、人工瓣膜置换术、 球囊扩张术球囊扩张术 70 主主 狭狭 1 1狭（主动脉瓣狭窄）狭（主动脉瓣狭窄） 2 2厚（左室壁增厚）厚（左室壁增厚） 3 3快（主动脉口流速快）快（主动脉口流速快） 4 4大（左房扩大）大（左房扩大） 71 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 病因和病理病因和病理 慢性慢性主动脉瓣疾病：风心病、感染主动脉瓣疾病：风心病、感染

21、 性心内膜炎、先天畸形、主动脉瓣粘液变性、性心内膜炎、先天畸形、主动脉瓣粘液变性、 强直性脊柱炎。强直性脊柱炎。 主动脉根部扩张：梅毒性主动脉炎、马凡氏主动脉根部扩张：梅毒性主动脉炎、马凡氏 征、特发性升主动脉扩张、严重高血压、动征、特发性升主动脉扩张、严重高血压、动 脉粥样硬化、强直性脊柱炎。脉粥样硬化、强直性脊柱炎。 急性急性感染性心内膜炎、创伤、主动感染性心内膜炎、创伤、主动 脉夹层脉夹层 72 病理生理病理生理 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 舒张压舒张压 急性急性 慢慢 性性 左室舒张末压左室舒张末压 左室舒张期容量左室舒张期容量 收缩压收缩压 左房大左房大 左室肥大左室肥大 肺淤

22、血肺淤血 左心衰竭左心衰竭 肺水肿肺水肿 73 临床表现临床表现 急重者：急性左心衰、低血压急重者：急性左心衰、低血压 慢性者：慢性者： 无症状、无症状、 心悸、心悸、 心前区不适、头心前区不适、头 部搏动感部搏动感 头昏、心绞痛、左心衰头昏、心绞痛、左心衰 74 体征体征 主动脉瓣区高调、递减型、哈气样舒张早期主动脉瓣区高调、递减型、哈气样舒张早期 杂音杂音 收缩压高、舒张压低、脉压差大收缩压高、舒张压低、脉压差大 周围血管征周围血管征 心尖搏动向左下移位心尖搏动向左下移位 心底部收缩期喷射音、心底部收缩期喷射音、Austin Flint Austin Flint 氏杂氏杂 音音 急性者心动

23、过速明显急性者心动过速明显 75 实验室实验室 X X线：左房、左室大、升主动脉扩张、线：左房、左室大、升主动脉扩张、 肺淤血。肺淤血。 ECGECG：左室肥厚劳损、心律失常、：左室肥厚劳损、心律失常、 心动过速、早搏。心动过速、早搏。 UCGUCG：可定性、定量病变程度。：可定性、定量病变程度。 放射性核素心室造影：放射性核素心室造影： 磁共振显影：磁共振显影： 主动脉造影：主动脉造影： 76 病理：瓣叶增厚，钙化，缩短，关闭不全。病理：瓣叶增厚，钙化，缩短，关闭不全。 77 M M型型: : 1. 1. 主动脉瓣舒张期关闭线可呈主动脉瓣舒张期关闭线可呈 双线。双线。 78 2. 2. 二尖瓣前叶或室间隔舒张期可有二尖瓣前叶或室间隔舒张期可有 细小扑动。细小扑动。 79 3. 3.