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文档简介

1、申请在职职工意外伤害互助金所需上报资料 1. 基层工会填写“出险调查报告书”； 2. 身份证复印件； 3. 诊断证明； 4. X 光片报告单； 5. 如有住院需上报住院首页、手术记录、出院小结；（加盖复印专用 章） 6. 意外死亡的需上报刑侦部门现场认定书、死亡医学报告、户口注销 证明； 7. 交通死亡的需上报交通事故责任认定书、死亡医学证明、户口注销 证明； 8. 单位证明、个人申请。 在职职工意外伤害互助保障计划情况证明材料 同志系我单位在职职工， 年_月 日参 加在职职工意外伤害互助保障计划。该同志于 年月 日发生事故,现将有关材料报北京办事处，申 请领取互助金. 申请单位（章） 年 月

2、日 出险会员或直系亲属申请领取互助金材料 会员,于年月日,受到意外伤 害，现申请领取互助金. 申请人签名： 年 月 日 中国职工保险互助会北京办事处 申请人单位: 出险调查报告书 申请书号: 姓名 性别 年 龄 身份证号 保障 计划 保障责任期 至 会员证号 名称 互助 费金 联系方式 银行卡号 额 出险时间 出险地点 出险 出险经过 简要 经过 申请人单位（章） 经办人 年月日 代办 处调 查初 步意 代办处（章） 经办人 年月日 见 专家 意见 专家签章 年月 日 经调查核实和专家鉴定，该会员患 ，根据保障计划的有关规定， 给予伤残互助金元；生活补助互助金 元；住院补助互助金 元； 北京 身故和丧葬互助金兀 办事 互助金合计（大写）： （小写） 丿兀。 处办 理结 理赔部负责人 调查人 年月日 果 领

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