医疗质量管理实施检查表

1、医疗质量管理实施（20分）编号评审项目评审要点和分值评审方法实际 得分112医疗质量管理和持 续改进方案1、有医疗质量管理和持续改进实施方案。2、有医疗质量官理考核体系和官理流程。3、有关键环节（危重患者管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊、手术室、 内镜室、重症病房、产房、新生儿病房、供应室）管理标准与措施。4、对存在的质量问题、存在缺陷的工作流程有分析和改进措施。（共2分）1、 查资料。资料不完善扣0.2分，无资料扣0.5 分。2、 查考核标准与流程。标准不完善扣0.2分，未 建立扣0.5分。3、查关键环节与重点部门管理措施，实地查看。 一个部门不达标扣

2、 0.2分。均未开展扣1分。4、 查检查分析报告及改进扌日施。未开展扣1分。113质量管理制度、操 作规范、诊疗指南1、制定质量管理相关规章制度、临床技术操作规范、 临床诊疗指南及常规等规范性文件，并及时完善。2、组织对规范性文件进行培训，并有记录。3、医疗、护理管理部门、临床科主任、护士长定期与不定期督查核心制度执行情况，及时发现医疗质量缺陷和安 全隐患，能即时用于对管理工作的改进， 有记录。（共2分）1、查相关制度、操作规范及修订情况。未制定扣 1分。2、查培训记录，要求 90%以上参加。记录不完善 扣0.5分，未开展扣1分。3、查检查记录、针对性的整改措施，现场检查。 记录不完善扣0.5

3、分，未开展扣1分。114“三基”、“三严”训练和考核1、 医院应坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强 化 基础理论、基本知识、基本技能 培训与考核，制疋相 关培训制度。（2分）2、医院及科室应定期组织卫生技术人员进行“三基”水平考试，保证全员达标。（6分）1、查阅培训制度和记录，中级职称和以下人员培训率100%。每降低一个百分点扣0.5分。2、 查阅考试成绩登记，不合格扣1分；随机抽考 30人，取平均分按5分制折合。115医疗风险防范与医 疗安全（不良）事建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。件报告1、 医院制定有医疗风险防范和控制的

4、管理方法（包括：医疗风险识别、分析、评估，风险处理和风险监控等）。2、医院建立了医疗风险防范和控制工作流程，并按工 作流程进行医疗风险防范和控制的管理。3、医院有对全体卫生技术人员实施医疗风险防范和控 制技能的培训计划，并按计划实施培训。4、职能部门对安全隐患有定期的检查与分析，并提出对应管理措施。（共2分）1、 查资料。资料不完善扣0.2分，未建立扣0.5 分。2、 查工作流程及现场检查。不达标扣0.5分。3、 查记录，抽查医务人员2人询问。记录不完善扣0.2分，回答不全面扣0.2分，未掌握每人扣0.5分。4、 查记录及整改措施，有改进实例。无记录扣.5 分。编号评审项目评审要点和分值评审方

5、法实际 得分116质量管理理论和工 具的应用1、至少掌握2项质量管理改进方法及质量管理常用技 术工具，参与质量改进活动。2、实施临床和管理流程的改进工作，有多部门参与质 量改进项目的实证。3、临床、医技科室有完整的质量检查记录，并用于本 部门的持续改进。（共 2 分）1、查资料，抽查2名管理人员询问。未掌握每人 扣0.2分。2、 查资料及会议记录。记录不全面扣0.2分，无 记录或未开展扣 0.5分。3、 查科室记录，有改进措施。记录不全面扣0.2分，无记录或未开展扣0.5分。117全员医疗质量和安 全教育1、定期将质量、安全管理与改进的信息向全院员工传 达，提高员工的知晓程度。2、 医院对科主

6、任和护士长重点培训，科室对员工培训。3、每次培训和信息传达均有内容记录和人数统计，参 加率90%以上。（共 2 分）1、查会议记录或院内网资料。记录不完善扣0.2分，无记录扣0.5分2、查2级培训记录。记录不完善扣 0.2分，无记 录或未开展扣0.5分。3、查记录。未培训扣 0.5分，培训合格率每下降 1%扣 0.1 分。118医疗质量控制、安 全管理信息数据库1、有专门的职能部门收集和处理数据，做到集中归口 管理。1、查资料，现场检查。资料不完善扣0.2分，无资料扣0.5分。2、 职能部门测量、监控的数据至少包括： 合理使用 抗生素和其它药品； 合理使用血和血制品； 围手术期 管理与手术分级

7、； 各类手术操作； 麻醉操作； 医 院感染的控制、监测和报告； 病历内容的缺陷； 医疗 纠纷； 医疗护理差错； 病人满意度。3、职能部门有上述数据分析比较的资料，分析比较资料包括： 院内科室之间的纵向比较； 与公布的标准的比较；与期望目标的比较； 必要时，与其它医院间的 比较。4、医院有将比较后的数据用于质量改进工作的分析报 告实证。（共 2 分）2、查分析报告，资料完整并有改进措施。不达标 扣0.5分。3、查阅资料。资料不完善扣0.2分，不达标扣0.5 分。4、查阅资料。资料不完善扣0.2分，不达标扣0.5 分。出师表两汉：诸葛亮先帝创业未半而中道崩殂，今天下三分，益州疲弊，此诚危急存亡之秋

8、也。然侍卫之臣不懈于内，忠志之士忘身于外者，盖追先帝之殊遇，欲报之 于陛下也。诚宜开张圣听，以光先帝遗德，恢弘志士之气，不宜妄自菲薄，引喻失义，以塞忠谏之路也。宫中府中，俱为一体；陟罚臧否，不宜异同。若有作奸犯科及为忠善者，宜付有司论其刑赏，以昭陛下平明之理；不宜偏私，使内外异法也。侍中、侍郎郭攸之、费祎、董允等，此皆良实，志虑忠纯，是以先帝简拔以遗陛下：愚以为宫中之事，事无大小，悉以咨之，然后施行，必能裨补 阙漏，有所广益。将军向宠，性行淑均，晓畅军事，试用于昔日先帝称之曰能”是以众议举宠为督：愚以为营中之事，悉以咨之，必能使行阵和睦，优劣得所。亲贤臣，远小人，此先汉所以兴隆也；亲小人，远贤臣，此后汉所以倾颓也。先帝在时，每与臣论此事，未尝不叹息痛恨于桓、灵也。侍中、尚书、 长史、参军，此悉贞良死节之臣，愿陛下亲之、信之，则汉室之隆，可计日而待也。臣本布衣，躬耕于南阳，苟全性命于乱世，不求闻达于诸侯。先帝不以臣卑鄙，猥自枉屈，三顾臣于草庐之中，咨臣以当世之事，由是感激，遂许 先帝以驱驰。后值倾覆，受任于败军之际，奉命于危难之间，尔来二十有一年矣。先帝知臣谨慎，故临崩寄臣以大事也。受命以来，夙夜忧叹，恐托付不效，以伤先帝之明；故五月渡泸，深入不毛。今南方已定，兵甲已足，当奖 率三军，北定中原，庶竭驽钝，攘除奸凶，兴复汉室，还于旧都。此臣