机械通气的参数与模式1

1、1 机械通气的参数与模式机械通气的参数与模式 2 概述 急性呼吸衰竭是以低氧血症为特征的急性起病的呼吸衰竭，是威胁危重病人生命的常见危重症。急性呼吸衰竭是以低氧血症为特征的急性起病的呼吸衰竭，是威胁危重病人生命的常见危重症。2020世世 纪纪5050年代以来，机械通气逐渐成为急性呼吸衰竭最重要的支持治疗手段。年代以来，机械通气逐渐成为急性呼吸衰竭最重要的支持治疗手段。 3 机械通气的生理目标 改善或维持动脉氧合改善或维持动脉氧合 支持肺泡通气支持肺泡通气 维持或增加肺容量维持或增加肺容量 减少呼吸功减少呼吸功 4 机械通气的临床目标 纠正低氧血症纠正低氧血症 纠正急性呼吸性酸中毒纠正急性呼吸性

2、酸中毒 缓解呼吸窘迫缓解呼吸窘迫 防止或改善肺不张防止或改善肺不张 防止或改善呼吸肌疲劳防止或改善呼吸肌疲劳 保证镇静和肌松剂使保证镇静和肌松剂使 用的安全性用的安全性 减少全身和心肌氧耗减少全身和心肌氧耗 降低颅内压降低颅内压 促进胸壁的稳定促进胸壁的稳定 5 适应症 通气异常通气异常 氧合异常氧合异常 需要使用镇静剂和需要使用镇静剂和/ /或肌松剂或肌松剂 需要降低全身或心肌氧耗需要降低全身或心肌氧耗 需要适当过度通气降低颅内压需要适当过度通气降低颅内压 需要肺复张，防止肺不张需要肺复张，防止肺不张 6 禁忌症 张力性气胸或气胸张力性气胸或气胸 大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭大咯血或

3、严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 伴肺大疱的呼吸衰竭伴肺大疱的呼吸衰竭 严重心衰严重心衰 7 并发症 呼吸机相关肺损伤呼吸机相关肺损伤 呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎 氧中毒氧中毒 呼吸机相关的膈肌功能不全呼吸机相关的膈肌功能不全 8 何时开始机械通气 经积极治疗后病情仍继续恶化经积极治疗后病情仍继续恶化 意识障碍意识障碍 呼吸形式严重异常呼吸形式严重异常 血气分析提示严重通气和（或）氧合障碍血气分析提示严重通气和（或）氧合障碍 动脉血二氧化碳分压进行性升高动脉血二氧化碳分压进行性升高 pHpH动态下降动态下降 9 潮气量 VT 呼吸频率 f 呼气末正压 PEEP 吸入氧浓度 FiO2 吸气触发 t

4、rigger 吸气压力 Pinsp 压力支持 PASB/PSV 斜率 Ramp 吸气时间 Ti 呼气时间 Te 吸呼比 I:E 流速 Flow 呼吸机常用参数 10 潮气量VT 最常用： 8-10ml/kg VT越大，Pplat越高 达到设定VT时的Pplat取决 于R和C ARDS病人的小潮气量 11 呼吸频率RR 控制通气时，常设置为 1220bpm Tinsp不变时,RR越快，呼 气时间越短 保证足够的呼气时间 12 吸气时间Tinsp 可直接设置 Tinsp延长，Pplat延长， 即气体肺内分布时间延 长 Tinsp延长，Pmean增 加，氧合增加 13 吸气压力Pinsp 一般15-

5、20cmH2O15-20cmH2O 产生流量 恒定PinspPinsp下，流速递减 14 流速Flow 流速低，压力上升缓；流速高， 压力上升快，Ppeak升高 平台期流速为零 容控时40-60L/min 15 触发灵敏度（TriggerTrigger） Paw t Insp.- Flow t PTP = Pressure Time Product 0,2 mbar pressure difference TG trigger work of breathing PEEP FT 是吸气的门槛 有两种形式：压力 触发和流量触发 通常给予： -0.5 -0.5 -1.5cmH2O-1.5cmH2O

6、 1-3L/min1-3L/min 16 斜率 ( (Ramp,FlowAcc)Ramp,FlowAcc) 表示达到所设置压 力的时间 初始设置：0.20.2秒 调节范围： 0.022.00.022.0秒 17 呼气末气道正压PEEP 维持FRC，避免肺泡塌陷; 维持小气道开放，促进 CO2排出 设定值：5-15cmH2O 18 纠正严重低氧血症的措施 1.1.增加FiOFiO2 2，尽快使PaOPaO2 2和SaOSaO2 2达目标值，再 逐渐降低 2.2.加用PEEP,PEEP,从35cmH35cmH2 2O O开始逐渐增加, ,直至 达目标值, ,一般ARDSARDS时812cmH812

7、cmH2 2O,O,非ARDS ARDS 35cmH35cmH2 2O O； 3.3.延长TiTi，增加I I：E E比，直至反比通气 4.4.增加VTVT 5.5.降低氧耗( (止惊, ,高温者退热, ,烦躁者给予镇 静) ) 6.6.增加氧输送量( (纠正严重贫血、纠正休克、 心力衰竭、心律失常，增加心排出量) ) 19 调节通气频率调节通气频率 调节调节pH和和PCO2的方法的方法 调整通气量调整通气量 改变改变VT 频率不变频率不变 改变改变VT VT和频率和频率 同时改变同时改变 20 机械通气的模式( Mode Mode of Ventilation )of Ventilation

8、 ) 21 机械通气中的呼吸形式 1. 指令通气 如：IPPV 不同步 自主呼吸 4 自主呼吸 如：CPAP 2 自主呼吸触发指令通气 如：SIMV 同步 3 辅助自主呼吸 如：ASB 1 2 4 22 两种通气策略 定压模式定容模式 BIPAP 设置设置 Vti 监测监测 Paw 设置设置 Paw 监测监测 Vt e IPPV SIMV 23 肺功能正常一侧过度膨胀 两侧同样压力 容量策略 压力策略 肺功能正常一侧肺功能异常一侧（支气管狭窄） P (mbar) aw t (s) 不同通气策略与肺内气体分布不同通气策略与肺内气体分布 P (mbar) aw t (s) 24 吸气流量更接近生理

9、，允许病人自主呼吸；吸气流量更接近生理，允许病人自主呼吸； 避免高压避免高压 新生儿新生儿: 肺功能不稳定肺功能不稳定 在容量模式中在容量模式中:内源性内源性PEEP的产生的产生(如如:过滤器阻塞过滤器阻塞,导管阻塞或打折导管阻塞或打折) 会导致病人的容量损伤或压力损伤会导致病人的容量损伤或压力损伤 泄漏补偿泄漏补偿 没有套囊的插管没有套囊的插管 (新生儿新生儿, 儿童儿童), 面罩通气面罩通气, 肺支气管胸膜瘘肺支气管胸膜瘘, 支气管镜检支气管镜检 气体在不均一的肺中更好分布气体在不均一的肺中更好分布 ICU手术病人手术病人, 肺部疾病病人，肺部手术病人肺部疾病病人，肺部手术病人 压力策略对

10、血氧交换更有帮助压力策略对血氧交换更有帮助 适合于氧合障碍的肺损伤病人；适合于氧合障碍的肺损伤病人； 压力模式的优点 25 IPPV / CMV （Intermittent Positive Pressure Ventilation间歇正压通气） 用于无自主呼吸或自主呼吸极度浅快、呼吸功明显增加、通气 效率差的患者，以及手术麻醉期间应用肌肉松弛剂者 26 IPPVAssist/ AC（辅助控制通气） IPPV Assist = IPPV + trigger 27 SIMV （同步间歇指令通气） 自主呼吸 自主呼吸的f f和V VT T由病人控制，间隔一定时间（可调） 行同步IPPVIPPV 2

11、8 指令通气自主呼吸同步指令通气 触发窗 Tinsp Tspn 1/f 1/f SIMVSIMV 时间切换： 吸气触发窗： 成人5s，儿童1.5s; 与呼气同步开始； 频率稳定； 可允许部分自主 呼吸 29 SIMV （同步间歇指令通气） 优点: 由于自主呼吸和IPPVIPPV结合，可保证病人有效 通气 适当调节IPPVIPPV的频率和VTVT，利于呼吸锻炼， 曾成为撤离呼吸机前的必要 保留自主呼吸，减少了发生通气不足或过度 的机会 缺点: 仍然存在人机对抗 30 PCV 自主呼吸 BIPAP 自主呼吸可以发生在两个水平上； 随时可以进行吸气和呼气； 定压通气中的开放通气系统 BIPAP （双

12、水平气道正压通气模式） 31 时间切换： 吸气触发窗： 成人5s，儿童 1.5s; 与呼气同步开 呼气触发窗： 25的Tinsp； 频率稳定； Ramp影响平台时 间 BIPAP （双水平气道正压通气模式） 32 触发2 触发1 触发窗1触发窗2 与患者相协调的吸气和呼气 弹性时间控制 BIPAP的双触发 吸呼均与患者同步 33 “万能通气模式” 机 械 通 气 自 主 呼 吸 无自主呼吸 存在间断自主呼吸 持续自主呼吸 自主呼吸不恒定 34 压力支持通气（PSVPSV） PSVPSV是一种以压力为目标的通气模式， 每次通气均由病人触发并由呼吸机给 予一定的压力支持 对于病人的每次呼吸，压力支

13、持通气 都能提供与病人吸气用力协调的、由 病人启动并由病人来结束的通气支持 35 PSVPSV Time 流速流速 L/m 压力压力 cmH2O 容量容量 mL 设置压力设置压力 病人触发，流速切换，压力限制病人触发，流速切换，压力限制 流速切换流速切换 PSV/ASB与与SIMV结合结合 PSV叠加到SIMV上： PSV可设置压力水 平和压力上升时间 ； 总频率和分钟通气 量可能增加； 实现机控到自主呼 吸的过渡 PSV/ASB与与BIPAP结合结合 PSV叠加到BIPAP上： PSV可设置压力水平 和压力上升时间； 总频率和分钟通气量 可能增加； 实现机控到自主呼吸 的过渡 38 CPAP

14、 ( CPAP ( 持续正压通气 ) ) 呼吸机提供恒定压力PEEP，病人在 这一恒定压力下进行自主呼吸 39 CPAP ( 持续正压通气 ) CPAP 40 适应症： 术后肺不张 COPD 睡眠窒息（成人） 脱机 吸痰 临床优势： 改善氧合 增加FRC CPAP ( 持续正压通气 ) 41 机械通气中，请注意： 尽量保留自主呼吸 尽量保持更多肺泡开放 开始上机即应准备脱机 42 Never give up! 43 禁忌症 张力性气胸或气胸张力性气胸或气胸 大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 伴肺大疱的呼吸衰竭伴肺大疱的呼吸衰竭 严重心衰严重心衰 44 何

15、时开始机械通气 经积极治疗后病情仍继续恶化经积极治疗后病情仍继续恶化 意识障碍意识障碍 呼吸形式严重异常呼吸形式严重异常 血气分析提示严重通气和（或）氧合障碍血气分析提示严重通气和（或）氧合障碍 动脉血二氧化碳分压进行性升高动脉血二氧化碳分压进行性升高 pHpH动态下降动态下降 45 流速Flow 流速低，压力上升缓；流速高， 压力上升快，Ppeak升高 平台期流速为零 容控时40-60L/min 46 斜率 ( (Ramp,FlowAcc)Ramp,FlowAcc) 表示达到所设置压 力的时间 初始设置：0.20.2秒 调节范围： 0.022.00.022.0秒 47 纠正严重低氧血症的措施 1.1.增加FiOFiO2 2，尽快使PaOPaO2 2和SaOSaO2 2达目标值，再 逐渐降低 2.2.加用PEEP,PEEP,从35cmH35cmH2 2O O开始逐渐增加, ,直至 达目标值, ,一般ARDSARDS时812cmH812cmH2 2O,O,非ARDS ARDS 35cmH35cmH2 2O O； 3.3.延长TiTi，增加I I：E E比，直至反比通气 4.4.增加VTVT 5.5.降低