(完整版)急性腰扭伤首程

1、病程记录2016-01-28 19:29 首次病程记录患者李俊莲，女， 72岁，因“腰部疼痛 1天”于2016-01-28 15:50 入院。一、病例特点：1 、患者起病急，病程短。既往有高血压病、高血压性心脏病、重度骨质疏松症、慢性胃 炎、腰部摔伤史。2 、主要临床症状：腰部剧烈疼痛， 活动受限，动则较甚，翻身转侧困难，偶有心慌心累、 胸痛胸闷，上楼梯时心累明显，时有胃脘部胀痛、反酸、打嗝，精神、食欲一般，睡眠欠佳， 大小便正常，舌暗红，苔薄白，脉弦，体重无明显异常增减。3 、体格检查：T: 36.4 C P : 65次/分R: 18次/分BP: 150/83mmHg 般情况：发育正常，体型

2、中等，精神差 , 对答切题，呼吸平稳。舌暗红，苔薄白，脉弦。唇无发绀，咽部无充 血，双侧扁桃体无肿大。颈静脉正常，颈动脉搏动正常 ,颈软, 气管居中 , 甲状腺正常，颈部血 管无杂音。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿啰音。心界不大，心率65次/分，节律齐，各辦膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛，肝脾肋下未扪及，莫菲 氏征（），移动性浊音（），肠鸣音无亢进。四肢无畸形，肛门外生殖器未见异常。双 下肢无水肿。神经系统查体:神志清楚，语言清晰，理解力正常。口角无歪斜。四肢肌力及 肌张力正常，未引出病理征反射。指鼻试验（ - ）跟膝胫试验（ - ）。腰部活动受限，腰椎棘 突及椎旁

3、压痛， 无深叩痛，双直腿抬高试验 30度（-），加强试验（-），梨状肌紧张试验 （-）， 仰卧挺腹闭气试验（ +），拾物试验（ +），屈颈试验（）， “4”字试验（ - ），骨盆挤压试 验（- ），股神经牵拉试验（ - ），双足大趾背伸肌力及跖屈肌力无减弱。双膝腱反射及跟腱 反射正常引出。4 、辅助检查：心电图：窦性心律（2016.1.28 ）;腰椎全段CT:腰椎退行性变，腰椎未 见明显骨折线（ 2016.1.28 渝北区中医院 114926）。二、拟诊讨论：1 、初步诊断中医诊断：腰痹病血瘀气滞西医诊断： 1、急性腰扭伤2 、高血压 3级 极高危3 、高血压性心脏病心功能川级4 、重度骨质疏

4、松症5 、慢性胃炎2、诊断依据：（1）中医辨病辨证依据：患者老年女性，患者因 “腰部疼痛 1天”入院，发病急，病程短， 属中医 “腰痹病 ”范畴。辨证分析：患者因腰部扭伤，致使腰部肌肉紧张劳损，损伤经脉气血， 致膀胱经经脉气血运行障碍，血瘀气滞而发为本病。舌暗红，苔薄白，脉弦，可为病机佐证。 病机为：血瘀气滞，病位在腰、筋骨，气血、经脉，病性实中夹虚，以实为主，预后尚可。（2）西医诊断依据：1 、急性腰扭伤：患者老年女性，患者因腰部疼痛1天”入院，发病急，病程短，有腰部扭伤史。 腰部活动受限， 腰椎棘突及椎旁压痛， 仰卧挺腹闭气试验 （+），拾物试验（+） 结合患者病史、体征及腰椎全段 CT可

5、以诊断。2 、高血压 3级 极高危： 3年前于新桥医院诊断患高血压病，最高血压 180/91mmH，g 现口 服马来酸依那普利片10mgqd，苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg qd降血压，结合患者年龄、心脏 病史，诊断明确。3 、咼血压性心脏病 心功能川级：3年前于新桥医院诊断为咼血压性心脏病， 未服用药物, 现偶有心慌心累、胸痛胸闷，诊断明确。4 、重度骨质疏松症： 8年前于新桥医院诊断为重度骨质疏松症，诊断明确。5 、慢性胃炎： 20年前于新桥医院诊断患慢性胃炎，未正规服用药物，现时有胃胀痛、反 酸、打嗝3、鉴别诊断：（1）中医鉴别诊断：本病需与肾虚腰痛相鉴别。支持点，均有腰痛表现。不支持点

6、：肾 虚腰痛，其痛绵绵，喜揉喜按，多无腿痛，病位在腰府、肾，为肾虚腰府失荣所致。本病腰 腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，病位在腰部筋骨、气血、 经脉，为筋骨劳伤、气血痹阻、血瘀气滞所致。故不难鉴别。（2）西医鉴别诊断：梨状肌综合征：支持点：均可出现下肢疼痛症状。不支持点：本患 者神经根定位体征明显，直腿抬咼试验 30度（+），加强试验阳性，无典型的疼痛弧。而梨状 肌综合征梨状肌紧张试验（ +）。故不难鉴别。病例分型：B型三、诊疗计划：1、中医论治：针灸以“实则泻之 ”为原则，以行气活血、化瘀通脉为主。处方如下华佗夹脊穴肾俞白环俞环跳殷门委中大肠俞膈俞秩边阳陵泉悬钟足

7、临泣针刺方法：每日针刺1次，配以电针治疗，以泻法为主。方义: 以华佗夹脊穴疏通腰部经气，腰为肾之府，故取肾俞疏通腰背部经气，“腰背委中求”委中为治腰痛之要穴，且配合足太阳经之白环俞、大肠俞、殷门、秩边疏通局部腰 背部及足太阳经气及气血。膈俞为八会穴之血会，能活血祛瘀，通络止痛。阳陵泉为八 会穴之筋会，配合悬钟、足临泣能疏通经脉、运行气血；选穴以常用穴为主，根据其疼 痛可加阿是穴及循经取穴。配合电针（上方穴位交替 6组qd）、中频脉冲电治疗（腰2 组qd ）、微波针（腰2组qd）、临时拔罐疗法（阿是穴），共凑疏通经络气血之效。 同时配合中药外敷治疗，中药处方如下：桂枝100g 细辛30g白芍100g 吴茱萸50g威灵仙50g 白芥子50g当归50g 处方桂枝行气通脉，白芍、当归调血活血，细辛、吴茱萸、威灵仙、白芥子通络止痛， 上方共凑行气活血之效。本病血瘀气滞，予血栓通粉针活血化瘀通络。调护：清淡饮食、平卧硬板床休息 2周、忌生冷，皮腰围固定，局部保暖。2、西医治疗：针灸科护理常规，二级护理，低盐低脂饮食，留陪