急诊腹痛诊断与处理

1、急诊腹痛诊断与处理急诊腹痛诊断与处理 腹痛的要点腹痛的要点 即刻致命即刻致命 腹主动脉瘤；异腹主动脉瘤；异 位妊娠；脾破裂；心肌梗死等位妊娠；脾破裂；心肌梗死等 核心问题核心问题 腹膜刺激征腹膜刺激征 老年腹痛老年腹痛 属高危问题属高危问题 诊断不明诊断不明 急诊科约急诊科约40%腹腹 痛患者诊断不清，可称痛患者诊断不清，可称“非特非特 异性腹痛异性腹痛”，注意随访。，注意随访。 按病因分类按病因分类 1、 外伤性外伤性 腹内实质和空腔脏器外伤腹痛如肝脾破腹内实质和空腔脏器外伤腹痛如肝脾破 裂裂,胃肠破裂挫伤等胃肠破裂挫伤等;腹壁及腰部外伤致腹痛腹壁及腰部外伤致腹痛;其他其他 如颅脑、胸、四肢

2、、泌尿生殖及妇产科外伤后致腹痛如颅脑、胸、四肢、泌尿生殖及妇产科外伤后致腹痛. 2、炎性和非炎性、炎性和非炎性 炎性有生物、化学源性腹痛炎性有生物、化学源性腹痛,如急如急 性胃肠炎、阑尾炎、各类穿孔及腹膜炎等性胃肠炎、阑尾炎、各类穿孔及腹膜炎等;非炎性腹非炎性腹 痛如血管、免疫、内分泌、代谢等痛如血管、免疫、内分泌、代谢等. 3、精神心理性各种神经疾病脊髓痨胃肠危象等、精神心理性各种神经疾病脊髓痨胃肠危象等; 精神病患者如腹型癔病、腹型癫痫、植物神经紊乱腹精神病患者如腹型癔病、腹型癫痫、植物神经紊乱腹 痛等痛等. 诊断途径诊断途径 一、病史一、病史 （一）腹痛的特性（一）腹痛的特性 1、起病缓

3、急、起病缓急 2、腹痛部位及转移可提供诊断思、腹痛部位及转移可提供诊断思 路路 3、间歇和持续、间歇和持续 4、病程与观察病情、病程与观察病情 （二）伴随症状（二）伴随症状 1、胃肠道症状、胃肠道症状 2、泌尿生殖系症状、泌尿生殖系症状 3、妇科症状、妇科症状 4、血管症状、血管症状 （三）既往史（三）既往史 二、体格检查二、体格检查 1、一般状况、一般状况 2、生命体征、生命体征 3、腹部专科检查、腹部专科检查 1）、视）、视2）、听）、听3）、）、 触触4）、叩）、叩 4、盆腔检查、盆腔检查 5、直肠指检、直肠指检 三、实验室检查三、实验室检查 1、血常规、血常规+电解质、血糖电解质、血糖

4、 2、尿常规、尿常规 3、淀粉酶、淀粉酶 4、尿妊娠试验、尿妊娠试验 5、心电图、心电图 四、影像学检查四、影像学检查 1、放射线检查、放射线检查 2、钡灌肠、钡灌肠 3、超声检查、超声检查 4、CT及增强及增强CT 急诊急腹症处理策略急诊急腹症处理策略 一、对即刻致命性急腹症的判断一、对即刻致命性急腹症的判断 1、腹痛伴呼吸窘迫、腹痛伴呼吸窘迫 多见于坏死性胰腺炎、严重腹膜炎、缺血性肠病（坏多见于坏死性胰腺炎、严重腹膜炎、缺血性肠病（坏 死）死） 2、休克或、休克或/和血红蛋白进行性下降和血红蛋白进行性下降 提示内出血，如异位妊娠、肝脾破裂、内脏穿孔等提示内出血，如异位妊娠、肝脾破裂、内脏穿

5、孔等 3、腹胀、腹胀 可能是各种原因引起的肠麻痹，亦可能是腹腔积液、可能是各种原因引起的肠麻痹，亦可能是腹腔积液、 积血。积血。 二、腹膜刺激征二、腹膜刺激征 是诊断急腹症的核心环节，除反跳痛和肌紧张是诊断急腹症的核心环节，除反跳痛和肌紧张 外，咳嗽和锤击足跟诱发腹痛亦是腹膜刺激征。外，咳嗽和锤击足跟诱发腹痛亦是腹膜刺激征。 三、老年急腹症三、老年急腹症 老年急腹症常延迟诊断，他们感觉迟钝，发热、老年急腹症常延迟诊断，他们感觉迟钝，发热、 腹痛、压痛及实验室检查不如年轻人敏感，但易腹痛、压痛及实验室检查不如年轻人敏感，但易 发生生命体征异常，老年人腹膜炎可无肌紧张、发生生命体征异常，老年人腹膜

6、炎可无肌紧张、 无发热及白细胞升高，由于诊断不及时结合有心无发热及白细胞升高，由于诊断不及时结合有心 血管、呼吸、神经及其他慢性基础疾病，使得急血管、呼吸、神经及其他慢性基础疾病，使得急 腹症老人死亡率极高。腹症老人死亡率极高。 四、及时使用麻醉止痛剂四、及时使用麻醉止痛剂 对剧烈腹痛烦躁不安者及时使用麻醉止痛对剧烈腹痛烦躁不安者及时使用麻醉止痛 剂，在询问病史及查体，特别是怀疑血管剂，在询问病史及查体，特别是怀疑血管 性腹痛者时，应由有经验的医师使用，止性腹痛者时，应由有经验的医师使用，止 痛后积极检查腹痛病因。现在先进仪器能痛后积极检查腹痛病因。现在先进仪器能 显示客观存在的病变，不依赖病

7、人的主观显示客观存在的病变，不依赖病人的主观 感觉，所以麻醉止痛剂只能减轻病人痛苦感觉，所以麻醉止痛剂只能减轻病人痛苦 而不掩盖客观病变。而不掩盖客观病变。 五、抗生素的合理使用五、抗生素的合理使用 非特异性腹痛病人的处理非特异性腹痛病人的处理 非特异性腹痛在国外已提出多年，并经过多年随访研非特异性腹痛在国外已提出多年，并经过多年随访研 究。此类病人是指经过详细询问病史、体格检查及影究。此类病人是指经过详细询问病史、体格检查及影 像学检查，仍不能确诊者。除压痛外无其他体征，白像学检查，仍不能确诊者。除压痛外无其他体征，白 细胞可增高，但影像学无特殊异常。细胞可增高，但影像学无特殊异常。 研究对

8、住院患者随访研究对住院患者随访80%未发生进一步问题，在第未发生进一步问题，在第5 年无症状，另年无症状，另1/3是阑尾炎再住院，其余是阑尾炎再住院，其余2/3转变为妇科转变为妇科 或结肠病变，多数激惹性肠病。或结肠病变，多数激惹性肠病。 对此类病人不要轻易诊断为对此类病人不要轻易诊断为“胃炎胃炎”、“胃肠炎胃肠炎”及及 其他类似诊断，应嘱咐其他类似诊断，应嘱咐1-2天内复诊，如有病情变化及天内复诊，如有病情变化及 时就诊。时就诊。 急诊常见几种危重腹痛急诊常见几种危重腹痛 一、腹主动脉瘤破裂或渗漏：一、腹主动脉瘤破裂或渗漏： 老年男性多见。老年男性多见。 病因：病因：95%以上有动脉粥样以上

9、有动脉粥样 硬化，开始主动脉夹层导致硬化，开始主动脉夹层导致 扩张同时假腔形成，破裂或扩张同时假腔形成，破裂或 渗漏至休克。渗漏至休克。 症状：破裂前常无症状者，症状：破裂前常无症状者， 急性上腹痛和背痛、晕厥、急性上腹痛和背痛、晕厥、 休克。可放射至背部、腹股休克。可放射至背部、腹股 沟及睾丸。沟及睾丸。 二、异位妊娠破裂：育二、异位妊娠破裂：育 龄女性。龄女性。 症状：严重持续性锐痛，症状：严重持续性锐痛， 位于受累侧。腹膜内出血位于受累侧。腹膜内出血 呈弥漫性腹痛，可有休克，呈弥漫性腹痛，可有休克， 中线部位疼痛不倾向于本中线部位疼痛不倾向于本 病。病。 体征：休克或腹膜刺激体征：休克或腹膜刺激 征。侧腹部压痛，附件压征。侧腹部压痛，附件压 痛及宫颈举痛更支持本病，痛及宫颈举痛更支持本病， 不一定有阴道出血。不一定有阴道出血。 三、肠系膜缺血：常见于心血三、肠系膜缺血：常见于心血 管、内分泌基础疾病老年人。管、内分泌基础疾病老年人。 症状：开始严重的脐周绞痛，症状：开始严重的