利尿剂降压总结

1、利尿剂的临床药理学i.DiBi类利尿剂的代表药物嗟嗪类利尿剂：根据化学结构不同又分为嘍嗪型利尿剂和嗟嗪样利尿剂。O嗟嗪型利尿剂包括氢氯嗟嗪、茉氟嗟嗪。o嗟嗪样利尿剂包括氯Q塞酮、II引达帕胺。嗟嗪类降压利尿剂的降压机制如下表。表1隆曦类降压利尿別的降压机制分类作用部位阻断机制代表药物常用降压剂*囉嗪型：氢氯嚷嗪12. 5-25mg/d曝嗪类利尿剂远曲小管钠-氯共同转运体谨嗪样：氯嚎酮12. 5-25mg/d口引达帕胺1.25-2.5mg/d（缓释片1.5mg）2 唾嚥类利尿剂的降压机制初期降压机制通过利尿使血浆和细胞外液容量减少。由于嗟嗪类利尿剂使血 容量减少，肾灌注减少，导致肾素血管紧张素和

2、醛固酮分泌增多，一方面使 得体液和肾小管液能够通过调节机制快速恢复稳定，但另一方面部分抵消了 嗟嗪类药的降压作用。长期降压机制主要与降低外周血管阻力有关。这可能因其排钠而降低血管平 滑肌内Na_的浓度，并通过NaJC-交换机制，使胞内Ca减少，从而降低 血管平滑肌表面受体对血管收缩物质的反应性，以及增强对舒张血管物质的 敏感性。尚有争议的降压机制包括抑制碳酸酹酶活性，因嗟嗪类利尿剂可使细胞内PH 值升高而激活钾通道，使细胞膜电位超极化；同时部分关闭了电压依赖性钙 通道，使血管平滑肌松弛。M唾嚥类利尿剂药代动力学特征表2隆陵类利尿剂的药代动力学持征利尿剂项目对碳酸軒酶的相对抑制作用口服生物利用度

3、(%)分布容积(L/kg)清除途径持续时间(h)演除半 衰期(h)嚎嗪型氢氯噪嗪+60 702.595%肾脏1624910萊氟哩嗪901.01.530b肾脏12 189嗟嗪样氯囉酮+卄6531365嗚肾脏48 7250 60呵达帕胺+9325(总)肝脏代谢2418从上表中可看出，在清除半衰期和作用持续时间上，嗟嗪样利尿剂(氯嗟 酮、Q引达帕胺)均长于嗟嗪型利尿剂(氢氯嗟嗪、茉氟嗟嗪)。利尿剂降压药的临床运用1唾嗪类降压药的临床应用低剂量嘍嗪类药物可提供接近全效的降压效应，随看剂量的增加，易带来代 谢异常的副反应。虽然利尿剂在指南中具有很重要的地位,但临床上除了嗟 嗪样利尿剂一般不单独作为降压药

4、物使用。2利尿剂降压药临床应用中最适宜人群 老年高血压患者荟萃分析显示，老年高血压患者起始服用利尿剂降压亚组单药达标率明显高 于起始服用P受体阻滞剂的人群。老年高血压患者对盐更敏感，且常表现为 肾素活性，因此利尿剂更适合于老年人。 难治性高血压患者难治性高血压患者的容量负荷过重是难以控制的高血压常见原因之一，与利 尿剂治疗不充分，高盐摄入以及进行性肾功能不全有关。利尿剂尤其是长效 利尿剂对血压控制至关重要，未应用利尿剂或利尿剂剂量不足是难治性高血 压的原因之一。难治性高血压的基本药物治疗应选择有效的血管紧张素受体拮抗剂（ARB ） 或血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、钙离子拮抗剂（CCB ）

5、、11塞嗪类利尿 剂三联治疗方案。 高血压合并心力衰竭患者对于急性心力衰竭或慢性心力衰竭失代偿期的高血压患者，应用祥利尿剂或 嗟嗪类利尿剂既可以消除体内过多滞留的液体,又能够降低血压。高血压合并心力衰竭时，只要无禁忌证，嘍嗪类利尿需与肾素-血管紧张素- 醛固酮系统（RAAS ）抑制剂合用。目前嗟嗪类利尿剂、RAAS抑制剂和P受 体阻滞剂组成的三药联合方案，已成为轻中度心力衰竭的标准治疗方案。 盐敏感高血压患者利尿剂的利钠缩容机制特别适宜高盐摄入患者的血压控制。 原发性醛固酮増多症患者醛固酮受体拮抗剂是原发性醛固酮增多症所致高血压首选降压药物，对某些 难治性高血压可能有效。父利尿列降压药与其他类

6、降压药的联合使用I唾嗪类利尿剂与ACEI或ARB长期应用嗟嗪类利尿剂有进一步引起交感系统和RAAS激活的效应。联合应 用RAAS抑制剂可以进一步降低外周血管阻力，抑制反射性交感神经激活， 进一步减少肾小管对水、钠的重吸收而减少血容量，产生降压效应。I唾嗪类利尿剂与CCB钙拮抗剂通过阻断钙离子从L型钙通道向平滑肌细胞内转运产生舒张血管的效应，与 嗟嗪类利尿剂的降压作用机制部分重資,都能导致交感神经系统和RAAS激 活，因此嗟嗪类利尿剂与钙拮抗剂联合更适于低肾素型高血压，如多数老年 高血压患者。I唾嗪类利尿剂与P受体阻滞剂通过降低心输出量、抑制交感神经活性和减少肾素分泌而发挥降压作用，能 够抑制嗟

7、嗪类利尿剂所致的交感神经系统和RAAS激活。I唾嗪类利尿剂与保钾利尿剂联合嗟嗪类利尿剂与氨苯蝶喘或阿米洛利等保钾利尿剂合用能够减少低钾血症发 生,防止镁经过肾脏后丢失，部分增强降压效果。伴肾功能不全高血压患者 使用保钾利尿剂需注意高钾血症风险。I唾嗪类利尿剂的多药联合及单片复方制剂单片复方制剂多药合一、协同降压、不良反应减少，同时简化了治疗方案， 提高患者用药依从性。新型单片复方降压制剂多为嘍嗪类利尿剂与AC臼、 ARB或保钾利尿剂之间的联合，其配伍更加科学合理，有更多循证医学证据 支持。囈嗪类利尿剂不良反应及处理大剂量嗟嗪型及嗟嗪类似物有可能引起胰岛素抵抗、高血糖症、加重糖尿病 及减弱口服降

8、糖药的效能，引起血钾、血钙降低，血尿素氮、肌軒及尿酸升 咼。1 低血钾血钾降低程度与患者血钾基线水平和利尿剂使用剂量呈正相关。嗟嗪类利尿 剂可引起低血钾，故可以联合使用排钾利尿剂与保钾利尿剂，必要时需要补 充钾剂，注意加强对电解质的检测。已经诊断高钙血症的患者应禁用嗟嗪类 利尿剂。2.糖代谢障碍嗟嗪类利尿剂可诱发糖耐量异常甚至糖尿病。糖代谢异常的发生可能与低血 钾有关。在使用嗟嗪类利尿剂的同时，给予补钾或合用保钾利尿剂，糖代谢 异常可在一定程度到改善。如使用利尿剂期间出现糖尿病，推荐加用或改用 ACEI、ARB类药物。3低镁、高钙血症使用小剂量利尿剂联合保钾利尿剂可减少尿镁排出，必要时可口服补镁。嗟 嗪类可促使远曲小管对钙重吸收增加，在肾功能不全者可能诱发高钙血症。4.咼尿酸血症嗟嗪类利尿剂能干扰尿酸排出，使血尿酸水平升高。在使用过程中应注意检 测尿酸水平，如尿酸水平升高明显，应停用。但通常不会导致尿酸蓄积，也 很少引起痛风。如无症状高尿酸血症不建议治疗，如出现临床症状,应多饮水，口服碳酸氢 钠碱化尿液，必要时给予丙磺舒、苯溟马隆等药物促逬尿酸排出。已患痛风 者为嗟嗪类利尿剂应用禁忌证。5 可与磺胺类发生过敏嗟