201X年医院感染管理工作总结

1、.2017年院感管理工作总结2017年度院感重点工作是围绕2016年医院感染管理质量评估细则、二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则为蓝本，以创建二级医院为目标开展工作，针对去年底绩效管理中存在的问题，逐一进行对照，逐项整改，持续改进医院感染质控，降低了医院感染，保证了医疗安全。全年工作能按计划完成，现汇报如下：一、主要工作内容：（一）、完善管理制度，细化工作流程。重点结合二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则院感管理部分，逐一按标准完成，重点突出及完善院感pdca管理模式。针对2016年出台8项新规范进行了院感制度及流程的重新修订。下发院感质控手册、清洁消毒登记本等规范院科两级质

2、控。（二）、健全突出院感委员会制度，召开院感委员会会议3次。着重突出科室管理小组质量管理反馈，针对各科室院感管理专科性，着重于日常监管中的指导与抽查，用追朔方法检查科室管理质量，把形式化管理暴露无遗，从而让科室清楚管理实质性是日常工作的细节及规范化执行，强化管理小组责任与执行力。（三）、加强重点部门监管与质控，重点突出感控措施落实，加强风险管理。落实执行重点部门手术室、供应室、产房、新生儿病区、内镜室、口腔科等消毒隔离控制、布局合理改善、工作流程等规范执行。落实消毒供应中心清洗、消毒、打包、灭菌、下收、下送操作流程；完善icu消毒隔离制度，落实日常监控，严格执行患者床边隔离消毒，多重耐菌防控，

3、手卫生执行，物表清洁消毒，清洁员培训，清洁工具专用等感控措施，无发生精品.icu院感暴发事件。加强产房、人流室、新生儿室、洗婴室院感管理，入室要求规范执行，手卫生措施增加，落实保温箱、蓝光箱清洁消毒；隔离产房配备处于备用状态，按要求对传染性产妇进行隔离性分娩；各区域环境要求等消毒隔离措施落实，无发生新生儿院感暴发及入箱感染事件。手术室重点落实术间的消毒灭菌措施落实，特别是感染性手术消毒控制，杜绝发生感染扩散。规范内镜、口腔复用性器械的清洗、消毒及灭菌操作流程，落实一人一用一消毒灭菌，内镜严格执行操作前及操作后清洗、消毒、灭菌要求，记录能体现每一例能追溯。本年度无发生院感不良事件。5月份全院性手

4、卫生比赛，以赛促评，大大提高洗手正确率及执行率。（四）、加强培训与考核，重抓一线科室培训，对培训方式多样化，以理论结合实操，打击搞形式化培训。1、开展我院首次继续教育项目，请中医院院感护理专家进行医院感染管理新规范解读市级1次；院内开展内镜、口腔、手术消毒供应中心等专题培训；每季度进行全院性院感闭卷考，达标率96.5%。全年度进行全院院感培训及三基考核共4次摔先开展培训的效果评价，明确培训重点，提高培训效果。2、推进科内院感培训力度，不走形式化，着重基础操作的规范执行来强化理论，要求培训内容实而有效，针对性对质控存在问题开展演习式培育指导，指导开展院科两级各项院感技能性演习，如手卫生、职业暴露

5、防护及处理、院感暴发、传染病防控等、共19次，从实战中进行演练是最好的培训方式，大大提高临床的应用效果。精品.3、对新上岗人员、见、实习生、轮转科室人员集中性岗前培训及考核1次，督导科室落实科内每月培训及带教老师的培训指导，结合日常检查，规范各操作，避免职业暴露发生。4、对专科人员（内镜、口腔、手术、icu、供应等）进行专科性培训，加强专科质控管理，以查找问题为导向，持续性pdca整改。5、加强传染性疾病的管理，认真落实预检分诊，加强h7n9禽流感、手足口病、登革热、寨卡病毒、诺如病毒疫情防控，进行了5次院内相关培训及知识考核，加强门急诊、发热门诊的预检分诊管理，加强接诊的流程，应急物资备用，

6、做到早隔离、早预防、提前防控，本辖区内无发生疫情大流行及院内感染暴发事件。通过了5月及10月份市级传染病专项督导检查。（五）、加强院感病例监控，降低院感发生率。1、加强院感病例管理，落实对每1例院感病例床边跟踪，落实消毒隔离措施及防控，控制院感发生率0.41%，院感漏病例1例,漏报率3.7%，较好控制院感发生率在较低水平，无院感暴发事件发生。院感病例病原微生物送检率60.7%，能有效控制规范要求之院感病例病原微生物送检率50%。（六）、落实环境卫生、消毒灭菌效果监测，确保消毒效果达标。每月落实全院重点部门，每季度科室的环境卫生学、消毒、灭菌效果采样监测。全院抽查样本320份，高危标本3份,不合

7、格标本1份，合格率99.7%；使用中消毒液合格率100%；消毒物品、一次性无菌物品合格率达100%；灭菌物品合格率达100%。 （七）、加强抗菌药物合理使用及病原微生物监测。启动多部门管理模式，精品.住院部抗菌药物使用率38.2%，控制在50%以下；全院使用抗菌药物，进行病原学送检67.5%，能超额完成规范要求之使用抗菌药物治疗住院患者使用抗菌药物前微生物送检率30%。其中使用限制级抗菌药物，病原学送检率79.7%，达完成规范要求之使用限制级抗菌药物治疗住院患者使用抗菌药物前微生物送检率50%。一类手术切口预防性用药率29.15%，能有效控制在30%以下，减小不合理用药情况发生。无发生i类手术

8、切口感染病例，是近3年来的第一个0感染率。有效控制清洁手术感染率。（八）、严格落实构医疗废物与污水处置，4月份我院污水处理已拿到了临时排污证，落实执行市医疗卫生机构医疗废物与污水处置专项监督检查进行了自查，做好上级部门督导检查工作准备及督导检查反馈问题整改。加强医务人员职业暴露意识，每月对存在风险及时反馈给科室，给予演习及培训，日常督导检查中对操作不规范及意识淡薄工作人员及时给予指导，对实习生加强岗前演习性培训及科室带教指导，减小针刺伤机会，全院发生6例职业暴露事件,已进行原因分析,减小发生率。二、存在问题：对二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则条款内容没能参透，对支撑材料没做好充分准

9、备。（一）、多重耐药菌及i类手术预防性使用药按规范要求启动多部门管理，由于各部门没有经验又不及时请教外院很被动，下半年才起步。导致数据的统计分析不能及时反馈科室，使临床多重耐药菌防控有所松懈。i类手术预防性用药率29.15%也是能过多次技巧性才刚好控制在精品.30%以内。（二）、对创二甲条款内容支撑材料没能整理，特别是职能部门对科室的督导分析内容。（三）、院感质控小组及质控成员的经常变动，院科两级缺乏有效指导及专项培训，未能及时落实招开多部门联席会议。三、整改措施：（一）、2017年多重耐药菌及i类手术预防性使用药的管理不到位，也体现了我院多部门管理机制不完善，执行力差，沟通不协调等问题，20

10、18年从计划开始，严格按制度的要求，各部门落实职责，定期召开各类联席会议，解决实际性问题可持续发展。（二）、通过下半年二甲评审的多次观摩及向专家们请教不断完善大部分b条款的支撑材料及a条款资料。现在院感管理的a条款达30%，b条款达60%，a条款达100%。（三）、通过请教院感专家及同行们，特别是2018年1月份通过省级专家黄教授的亲临指导与培训，让我矛塞顿开，接下来已完成了院科两级的质控督导及资料归类目录的规范样版，另外会议或培训的原始资料的收集及效果评价规范了样版与大家共享。四、努力方向：（一）、“不忘初心，牢记使命”成功创二甲是我2018年的必达的目标，冲刺阶段我更是全力以赴，以周为时间的倒计时，在整理二甲资料的同时，