射频消融学习班

1、肝癌射频消融治 疗 背景及全程 解读 原发性肝癌治疗现状 发病率不断上升 早期诊断有了长足进步 治疗模式空前丰富 l三大主要进展：肝移植+局部消融+生物治疗 l两大治愈性手段：外科切除（包括肝移植）+局部消融 l三大主流治疗：外科切除+局部消融+血管介入 问题： l5年生存率有所升高，但并不显著 l治疗分工更加精细、协调统一更趋艰难 l不少治疗观念已显陈旧 原发性肝癌治疗方式分类 3 全身治疗：未来肝癌根治的希望和最终方向 l生物治疗 l中医中药 l全身系统化疗 l抗病毒治疗 局部治疗：现代肝癌治疗的中流砥柱 l外科切除治疗：肝部分切除术+肝移植术 l局部消融治疗：物理消融+化学消融 l血管介

2、入治疗：TACE、TAE等 l放射治疗：内照射+外照射 肝癌局部消融术类型 物理消融： l冷冻：氩氦刀 l热消融：射频消融、微波消融 激光消融、超声聚焦刀等 l纳米刀（Nanoknife) 化学消融： 无水乙醇注射 醋酸注射等 局部消融是时代要求和未来趋势 再完美的外科手术也不能解决术后肿瘤新生和转移。大小和部位良 好者，消融治疗可获得与外科切除同样的治愈结局。因此，在保证 生活质量下可反复多次实施的肿瘤消融治疗必将成为未来的主流治 疗之一 符合“肿瘤治疗微创化”发展趋势 拓宽了“肝转移灶切除”的适应证 拓宽了“原发灶根治切除”的适应证 肝癌射频消融的应用现状 治疗设备发生了根本性变化 小肝癌

3、疗效已获公认、大肝癌治疗成为热点 既往的“适应证”标准已不合潮流 人员构成复杂，技术培训系统尚未建立，疗效相差较 大 远未得到普及，市场前景广阔 射频消融治疗基本原理 u 射频消融是在超声或射频消融是在超声或CT引导下将射频引导下将射频 电极插入靶组织，来自射频发生器的电电极插入靶组织，来自射频发生器的电 流通过非绝缘的电极头端传入组织，再流通过非绝缘的电极头端传入组织，再 经组织间自然通路流向弥散电极，由此经组织间自然通路流向弥散电极，由此 形成完整的电流环路。射频电极发出形成完整的电流环路。射频电极发出 460 kHz的频率波的频率波,当生物组织努力顺应当生物组织努力顺应 射频电流的这种变

4、化时即发生离子振荡，射频电流的这种变化时即发生离子振荡， 由此导致摩擦生热（抵抗热或电阻热）由此导致摩擦生热（抵抗热或电阻热） u射频消融的热量来源于电极周围射频消融的热量来源于电极周围 组织而非电极本身组织而非电极本身 美国Rita公司射频发 生器和射频电极 （可张开式电极） 常用消融发生器和电极（一） 常用射频发生器和电极（二） 上海迈德公司射频发 生器和射频电极（可 张开式电极） 有望成为国内第一品牌有望成为国内第一品牌 常用射频发生器和电极（三） Cool-tip Radio Frequency Ablation 传统射频 冷循环射频 . Celon POWER System 常用射频

5、发生器和电极（四） Therapeutic option for non-resectable tumors. 肝癌射频消融引导系统 u超声（包括超声造影）引导 l优点：实时监控、操作快捷方便、安全性高 l缺点：易受肿瘤清晰度影响 uCT引导 l优点：定位相对更准确 l缺点：盲穿；特殊部位肿瘤安全性相对较差；治疗耗时 u开放式MRI引导 u优点：定位准确、实时穿刺、实时评估 u缺点：需要特殊消融电极 肝癌射频消融治疗途径 u超声或CT/MRI引导下经皮穿刺 u腹腔镜辅助、直接或超声引导下经皮穿刺 u开腹途径下直接穿刺或超声引导穿刺 肝癌射频消融适应症 绝对适应症：一般培训后即可胜任 直径5 c

6、m单发肿瘤或最大直径3 cm多发结节(3个以内)， 无血管、胆管侵犯或远处转移，肝功能Child-Pugh B级以上 早期肝癌 不愿接受手术治疗的小肝癌 深部或中心型小肝癌； 手术切除后复发或中晚期癌等不能手术切除的肝癌 肝脏转移性肿瘤化疗后 等待肝移植前控制肿瘤生长以及移植后复发等 相对适应症：需要特殊培训方能胜任 直径5 cm肝癌 肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管；门脉主干、肝静脉汇合部及 下腔静脉的距离少于5 mm 多发性肝癌（数目4个） 位于膈顶部，尤其邻近心脏、胃肠管、胆囊区域肿瘤 肝癌射频消融禁忌症 u位于肝脏脏面，其中1/3以上外裸的肿瘤； u肝功能Child-Pugh C级，TNM

7、 期或肿瘤呈浸润状 u肝脏显著萎缩，肿瘤过大，需消融范围达1/3肝脏体积者； u近期有食管（胃底）静脉曲张破裂出血； u弥漫性肝癌，合并门脉主干二级分支或肝静脉癌栓； u主要脏器严重功能衰竭； u活动性感染尤胆系炎症等； u不可纠正的凝血功能障碍及血象严重异常血液病； u顽固性大量腹水；意识障碍或恶液质。 术前准备（一）：检查 u详细询问病史和全面体检： 有无高血压、心脏病、肺气肿、糖尿病、上消化道静脉曲张出血，以及是否有腹腔手术史等情况 u常规检查： l三大常规、肝功能、肾功能、血糖、电解质、凝血酶原时间、肝炎血清标志物、肿瘤标记物（如 AFP、CEA、CA19-9等） l胸部X摄片、心电图

8、、CT或MRI u特殊检查： l重度肝硬化者最好行胃镜或上消化道钡餐，了解上静脉曲张情况 l术者应在术前亲自观察B超或CT/MRI了解肿瘤大小、数目和位置，尤应注意肿瘤与肝内重要管道 结构及周围组织间关系。根据病灶部位，考虑进针路线；根据病灶范围决定单次或分次、分段治疗 术前准备（二）：治疗 根据术前检查，射频前予以短时间积极而有针对性的处理 u改善凝血机能。凝血酶原时间、血小板 u提高肝脏储备功能。肝功能不低于Child-Pugh B级。 u改善黄疸 u消除腹水 u对于脾功能亢进造成的血小板减少患者，应通过药物或输注血小 板使血小板至少在40,000/ mm3以上。 u 基础麻醉：由于射频产

9、生的高温可对肝包膜及肝内迷走神经刺激 产生迷走反射，为防止有可能引起的心率减慢、心律不齐、血压下 降等情况，术前可考虑给予阿托品或山莨宕碱 肝癌射频消融麻醉方式 u国内：局麻为主，配合静脉麻醉 u国外：全麻 仁济医院选择标准： l70%喉罩全麻：较大肿瘤或多发肿瘤，预计消融时间15分钟以上 l10%局麻+静脉麻醉：肿瘤较小、靠近包膜或肝门部，预计消融 时间15分钟之内 l20%单纯局麻：肝实质内小肝癌 麻醉前用药 射频消融前半小时左右，可根据情况适当应用下列药物射频消融前半小时左右，可根据情况适当应用下列药物 u止吐药：止吐药：如脱烷司琼等，以减少术中恶心、呕吐引起针道出血如脱烷司琼等，以减少

10、术中恶心、呕吐引起针道出血 u止血药：止血药：如立止血、凝血酶原复合物等，尽量减少针道出血发生，尤如立止血、凝血酶原复合物等，尽量减少针道出血发生，尤 其存在凝血机制不全者其存在凝血机制不全者 u预防性抗生素：预防性抗生素：如三代头孢霉素等。主要用于曾经有过胆肠吻合、如三代头孢霉素等。主要用于曾经有过胆肠吻合、 胆管支架植入术等操作，尤其伴有肝内胆管扩张者；较大肿瘤；伴有糖尿胆管支架植入术等操作，尤其伴有肝内胆管扩张者；较大肿瘤；伴有糖尿 病等减低人体免疫机能疾患；长期应用激素或化疗药物等降低人体免疫功病等减低人体免疫机能疾患；长期应用激素或化疗药物等降低人体免疫功 能等情况能等情况 u止痛药

11、：止痛药：如杜冷丁、曲马多注射液等，尤其对于肿瘤位于包膜下、空如杜冷丁、曲马多注射液等，尤其对于肿瘤位于包膜下、空 腔脏器或较大管道结构附近并采用局麻者。腔脏器或较大管道结构附近并采用局麻者。 肝癌射频消融操作步骤 以上海迈德公司1500型射频发生器及射频电极为例 全部治疗过程均在严格无菌操作下进行 u电极板贴覆于患者腰背部，连接电极导线。 u根据B超或CT定位的最佳穿刺途径选择平卧位或左侧卧位。 u常规消毒胸腹术野，在B超或CT引导下将射频电极针刺入肿瘤，根据肿瘤大小张开电极。较大肿 瘤可采用多电极组合穿刺、多位点叠合消融技术 u射频功率一般定为100-120W。温度限定为100 。阻抗上升

12、至自动断电即完成一个位点的消 融。 u为避免电极子针之间热凝不完全，可在原位收回电极子针，旋转少许角度，如前再次消融。 上述消融方式定义为“瓦控模式”。近年推崇“温控模式”，至少对“迈德产品”不 建议采纳 术中注意事项 u动态监测生命体征：可能出现迷走神经反射等，应实时动态监测患者心律、心率和血压变化 u注意防止电极针滑出 u检查电极针子针是否变形 u防止负极板灼伤 u治疗结束予腹带胸腹部加压包扎 不同大小肿瘤消融技术 u5 cm者：可结合肝动脉化疗栓塞进行多电极、多位点射频 术后处理原则 尚欠缺规范，建议： u术后6 h监测生命体征和腹部体征。次日复查肝功、血常规、肾功 u常规吸氧（4 L/

13、min）6 h u保肝治疗2-5天，尤其肝功欠佳、消融范围较大者 u一般术后止血药物一次即可 u术后可常规广谱抗生素2-3d u如一次性消融肿瘤体积较大、数目较多，术后可予地塞米松10mg 2-3天；当日加大液体用量、碱化尿液、前列地尔等保肾治疗 u合并较重肝硬化者术后给予制酸药物1-2天 u抗肿瘤、免疫、支持等综合治疗 术后随访 u术后1个月左右复查CT/MRI、超声造影及血清肿瘤标记物等 u1年内1-2个月复查一次血清肿瘤标记物和肝脏B超，每隔3-4个月 作一次CT/MRI，如B超发现可疑病灶应立即行CT/MRI等以确认 u此后每2-3个月复查一次肝脏超声和AFP，46个月复查一次 CT/

14、MRI和胸片等。 u根据症状加做其它相应检查，如PET-CT等 术后复查项目 uCT uMRI：首选 u超声造影 uDSA uPET-CT u血清肿瘤标记物AFP等 疗效评价相关名词 u肿瘤完全坏死：肿瘤完全坏死： 消融灶边缘或内部无病理性增强，血清标记物恢复正常或显著减低消融灶边缘或内部无病理性增强，血清标记物恢复正常或显著减低 u部分坏死或肿瘤组织残留：部分坏死或肿瘤组织残留： 消融灶边缘或内部局部增强，血清标记物无明显减低或上升消融灶边缘或内部局部增强，血清标记物无明显减低或上升 u局部复发：局部复发： 首次复查首次复查CT/MRICT/MRI示完全消融，之后复查示消融灶体积明显增大并存

15、示完全消融，之后复查示消融灶体积明显增大并存 在边缘或内部增强，或血清肿瘤标记物下降后再次出现升高在边缘或内部增强，或血清肿瘤标记物下降后再次出现升高 u肝内肿瘤新生：肝内肿瘤新生： 消融灶以外肝组织中发现新的肿瘤消融灶以外肝组织中发现新的肿瘤 u远处转移：远处转移： 肝外组织器官新病灶（如肺脏、骨骼、肝门部或后腹膜淋巴结等）肝外组织器官新病灶（如肺脏、骨骼、肝门部或后腹膜淋巴结等） 一次性完全消融率 （我院/国内外平均） 局部复发率 （我院） 肿瘤大小 5cm87.8%/47.2%1.1% 肿瘤部位 肝实质97.2%/91.6%0.5% 膈顶部93.2%/86.3%0.4% 肝门部92.0%

16、/74.6%1.6% 肝静脉夹角部（二肝门）91.8%/82.7%1.2% 胆囊等空腔脏器旁91.5%/70.9%1.0% 尾状叶84.2%/42.5%0% 包膜下94.8%/88.6%0.3% 初始完全消融率及局部复发率初始完全消融率及局部复发率 肿瘤残留或局部复发的影响因素 n超声/CT/CT定位不精确，造成病灶遗漏或异位消融 n布针不合理 n射频针选择不当 n肿瘤大小因素 n肿瘤数目因素 n肿瘤部位因素 n其他因素： l治疗时的加热速度和维持时间 l肝硬化程度、肿瘤病理类型等 原发性肝癌生存预后 我院总体1 1、3 3、5 5年生存率分别为94.2%94.2%、71.1%71.1%和 4

17、5.6%45.6%。 LencioniLencioni等报道，伴有肝硬化的小肝癌经皮射频后3 3年及5 5年生 存率分别为89%89%和61%61%。 Rossi Rossi 等对5050例原发性和继发性肝癌进行射频消融, ,原发性小 肝癌患者1 1 、3 3 、5 5 年的生存率分别为94 %94 %、68%68%和40%40%。 Solbiati Solbiati 等2929例44 44 个肝内转移灶进行消融后6 6、12 12 、18 18 个月 的生存率分别为100%100%、94%94%和89%89%。 现有研究证实，消融治疗小肝癌的复发率及生存率 与外科切除无统计学差异 可能发生的

18、并发症 术中并发症 u疼痛而无法完成治疗 u迷走神经反射 u麻醉或心脑血管等意外 术中术后反应 u类感冒样综合征：乏力、午后发热、纳差等 u穿刺途径和术区疼痛 腹胀、恶心呕吐：植物神经反射、药物 呃逆：热消融刺激膈肌 术后并发症： u胸腔脏器损害：胸腔积液、气胸、血胸、肺部感染 u腹腔内针道出血、胆道出血 u消融灶感染 u空腔脏器损伤：肠破裂穿孔、胆漏 u急性肾功能不全 u胆管损伤：阻塞性黄疸或胆汁瘤 u罕见肝功能、心肺功能衰竭 现有资料显示，肝现有资料显示，肝 癌消融治疗后并发癌消融治疗后并发 症发生率为症发生率为15%左左 右，较严重并发症右，较严重并发症 发生率为发生率为4.6%左右。左

19、右。 我院较严重并发症我院较严重并发症 发生率为发生率为2.1% 与肝癌射频相关的死亡率及原 因 射频消融等被称为微创，且以安全性高为主要特征，但 这并不表示射频消融就不会带来死亡 国外报道平均为0.4-1.0%，国内未见相关资料。 常见造成死亡原因： u术中意外 u术后针道出血、腹腔出血 u术后严重消融灶感染 u肝功能衰竭 u损伤周围空腔脏器，尤其肠道，严重腹腔及全身感染致全身多 脏器功能衰竭 典型病例影像展示 部位良好的小肝癌部位良好的小肝癌 右后叶下段 2.3cm肿瘤， 射频后肿瘤 完全坏死 多发性肝癌 5枚肿瘤，最大直径5cm，一次性射频后所有肿瘤均完全坏死 特殊部位肿瘤（1 1） 第

20、二肝门部肿瘤 肝中静脉、 肝 右 静 脉 夹 角 内 ， 与 下 腔 静 脉 旁 直 接 浸 润 ， 直 径2.8cm 肿瘤，RFA 后 肿 瘤 完 全坏死 特殊部位肿瘤（2 2） 第一肝门部肿瘤 第一肝门 部、与下 腔静脉直 接浸润， 直径3.5cm。 RFA后肿瘤 完全坏死 特殊部位肿瘤（3 3） 第一肝门附近肿瘤 肝门平面 下段，下 腔静脉旁， 直径 5.4cm肿 瘤。RFA 后肿瘤完 全坏死 特殊部位肿瘤（4 4） 尾状叶肿瘤 尾状叶直径 4.8cm ，射 频消融后肿 瘤完全坏死 特殊部位肿瘤（5 5） 胆囊旁肿瘤 特殊部位肿瘤（6 6） 结肠旁肝癌 特殊部位肝癌（7 7） 膈顶部肝癌

21、 大肝癌的射频消融（8 8） 大肝癌的射频消融（9） 右肝右肝8.7cmHCC， 3把射频电极消融把射频电极消融 肝癌射频消融治疗评价 优点： l 创伤轻微，恢复快捷，可多次重复进行，生活质量高 l 疗效确切，与外科切除并称肝癌两大“治愈性治疗方式”。部位良好的小 肝癌可获得与外科切除同等的治疗效果。如操作技术过关，大肝癌肝癌、高危 部位肝癌肝癌也可获得令人满意疗效 l 对全身一般状况和肝脏局部条件相对要求更低，适合人群较外科切除更广 泛 l 技术上已经比较成熟，易于推广 l 费用适中，性价比最高 缺点： l 同样受到患者全身状况和肝脏局部条件的限制 l 肿瘤部位和大小是治疗效果和安全性的最大

22、影响因素 l 技术上仍然有较大提升空间，对从业者解剖知识、操作水平、影像学基础、 临床诊治能力等要求较高，“经验”更为重要 l 缺乏规范系统的操作模式、围手术期处理原则 l 从业医生构成繁杂，缺乏系统培训，治疗效果相差较大 提高射频消融的有效性提高射频消融的有效性 定位精确，尽量避免病灶遗漏或异位消融 解剖娴熟、三维空间概念清晰 、布针精确 根据肿瘤大小、部位、形状等选择合理射频电极 l射频消融电极：类球形（横径长、纵径短） l微波消融电极：类球形（横径短、纵径长） 选择合理的消融模式 以射频消融为中心的多种治疗模式综合应用 以射频消融为中心的综合治疗以射频消融为中心的综合治疗 u射频消融+外

23、科切除（肝移植） u射频消融+TACE u射频消融+放射治疗 u射频消融+PEI u射频消融+生物治疗（如索拉菲尼等） 多种模式的综合应用 提高射频消融的安全性 u熟悉肝脏解剖，避免损伤主要管道结构 u培养穿刺基本功，力争一针到位 u射频消融前的细致准备及术后的预防措施 u密切观察病情，不放过一丝危险信号 u严重并发症的及早发现及处理 射频消融面临的主要问题和挑战 u如何提高大肝癌、高危部位肿瘤消融的彻底性和安全性 u与时俱进，不断修正射频适应证，使更多患者受益 u射频消融治疗的基础研究 u普及和培训、治疗准入制度 u肿瘤治疗观念更新肿瘤治疗观念更新 49 对原发性肝癌现代治疗的对原发性肝癌现

24、代治疗的 几点认识几点认识 外科切除目前仍为首选， 但已经不再唯我独尊 外科切除只适合约25%的肝癌患者，未来还将面临局部消融 治疗的不断挑战，其所占比重将日趋减少。 某种程度上局部消融等非手术治疗也已取得了不亚于外科切 除的疗效，且损伤轻于切除，应用空间更大。外科医生的优 越感已经开始受到严重冲击。 移植后肿瘤依然存在复发转移风险，但较其它方法相对较小。 同等条件下，其远期生存率、生活质量等未必显著优于肝部 分切除和局部消融等非手术治疗，尤其没有肝硬化肝硬化的早期肝肝 癌癌患者。 肝移植需要大量资金，只适合于特殊阶层，肝癌肝癌患者移植性 价比相对较低 血管介入并非万金油，应有选择、个体化 应

25、用 该治疗毕竟属于姑息治疗，不可肆意夸大其应用价 值 血管介入有自己适用范围，应个体化选择。不分具 体情况，针对所有肝癌患者统统采取介入的做法不 可取 具有手术或消融治疗机会的肿瘤是否一定先行介入 治疗争议颇大。必须具体问题具体分析 术后预防性介入不适合所有肝癌人群，复发预防价 值有限 无论行业界是否愿意承认，消融治疗成为肝癌首选治疗方式只 是时间问题。随着科学技术的不断发展，肿瘤治疗微创化已是 大势所趋 外科切除和消融治疗并不是简单的谁取代谁，谁不如谁的竞争 关系，应是互相弥补、有机结合的协同关系。但消融治疗开始 抢占外科切除的部分阵地已是不争事实。 对于部位良好的小肝癌，局部消融不应存在难

26、度；但对于大肝 癌、复杂部位肝癌、多发性肝癌等较复杂肝癌，局部消融技术 含量并不亚于外科切除，因为局部消融不仅要力争达到外科切 除的有效性，还要高度体现外科切除所不具备的安全性 局部消融治疗不是雕虫小技，有望成 为肝癌治疗的主角 全身治疗是未来研究的重点和彻底治愈肿 瘤的希望，但目前还没有露出哪怕一丝曙 光 生物治疗确实为失去有效治疗机会的晚期肝癌患者带 来次次希望，但轰轰烈烈之后大都昙花一现，即使大 红大紫的索拉菲尼也难逃迅速淘汰命运。 目前众多药物仅仅能使少数患者延长几个月的生存期， 但其带来的患者身体上、心理上以及经济上的巨大牺 牲岂是区区几个月毫无生活质量的苟延残喘所能匹配？ 极低的性

27、价比，无法让肝癌患者大鼓其掌 缺乏科学、统一、有机的肝癌治疗综合 评价体系，无法保证肝癌患者获得真正 适合的治疗方法 不同治疗专业总在强调自己的方法何等优异，甚至人为排斥、贬 低其它治疗方式。须知，优良远期生存并非某种治疗独自功劳， 是各种治疗方法科学搭配、综合应用的结果 肝癌肝癌涉及外科、内科、超声、放射、放疗等众多学科，但能够在 精通本专业基础上通晓其它相关治疗方式并能根据患者具体病情 做出最佳选择者还凤毛麟角，但这应该成为从业医生毕生追求的 方向 缺乏会诊和讨论机制，治疗随意性极强。首诊医生的医学知识和 能力决定了患者的未来命运 原发性肝癌治疗未来发展方向 全身治疗是未来研究重点和方向：

28、 开发有效、低毒、经济的新药，以期控制肿瘤的复发和转移，必 将对未来肝癌治疗产生极其深远的影响。 肝移植可望进一步扩大应用人群： 国家新政策的强劲实施，将使严重困扰肝移植的肝源问题得到有 效解决，肝移植也必将插上腾飞的翅膀 局部消融技术必将奠定原发性肝癌治疗的龙头地位： 随着医生和患者对微创消融技术的不断了解和认可，消融器械的 不断更新换代，治疗技术的不断完善和提高，从业者的不断壮大， 肿瘤大小可以突破、肿瘤数目可以突破、肿瘤部位也可以突破， 局部消融占据肝癌治疗的半壁江山并不令人意外 在可预见的未来，局部治疗为主、全身治疗为辅的综合治疗仍旧 为肝癌治疗主导方向 结结 语语 u射频消融代表了肿

29、瘤治疗向微创化发展趋势，是外科射频消融代表了肿瘤治疗向微创化发展趋势，是外科 切除最好的补充和替代，可作为部分肝癌的治疗首选切除最好的补充和替代，可作为部分肝癌的治疗首选 u射频消融在人类肿瘤治疗中的应用价值远未得到挖掘。射频消融在人类肿瘤治疗中的应用价值远未得到挖掘。 u建立一套独立、系统、科学的肿瘤射频消融治疗原则建立一套独立、系统、科学的肿瘤射频消融治疗原则 和处理规范势在必行和处理规范势在必行 谢谢! 57 美国Rita公司射频发 生器和射频电极 （可张开式电极） 常用消融发生器和电极（一） 肝癌射频消融麻醉方式 u国内：局麻为主，配合静脉麻醉 u国外：全麻 仁济医院选择标准： l70%喉罩全麻：较大肿瘤或多发肿瘤，预计消融时间15分钟以上 l10%局麻+静脉麻醉：肿瘤较小、靠近包膜或肝门部，预计消融 时间15分钟之内 l20%单纯局麻：肝实质内小肝癌 肿瘤残留或局部复发的影响因素 n超声/CT/CT定位不精确，造成病灶遗漏或异位消融 n布针不合理 n射频针选择不当 n肿瘤大小因素 n肿瘤数目因素 n肿瘤部位因素 n其他因素： l治疗时的加热速度和维持时间 l肝硬化程度、肿瘤病理类型等 与肝癌射频相关的死亡率及原 因 射频消融等被称为微创，且以安全性高为主要特征，但 这并不表示射频消融就不会带来死亡 国外报