孤立性肺结节的CT鉴别诊断

1、孤立性肺结节的 CT鉴别诊断 定义 l两侧肺实质内发现单个圆形或卵圆形致密影 不伴有肺门或纵隔淋巴结肿大、肺不张或肺炎 l长径不大于3厘米 l有足以测量其直径的、有一定锐利度的边缘 l病变内可有钙化或空洞（不包括几乎占整个病变的空洞者） l肺内可见到其它病变（纤维化等等） 肺结节的CTCT检查方法： 包括薄层扫描、HRCT扫描、动态增 强扫描、靶CT螺旋扫描及各种后处理 技术等。 薄层全容积靶成像薄层全容积靶成像 全容积采集全容积采集具有更丰富的信息量：图像连续多层面显示 薄层薄层：准直1mm，接近各向同性成像，具有更高的空间分辨率 靶：靶：视野(FOV)缩小(约200mm)，进一步提高空间分

2、辨率 50%以上的重叠重建，提供最佳后处理重建作形态学分析 视窗调节（窗技术）：病灶的多成分性决定了单一视窗不 能满足需要，常需要多视窗显示。 常规肺窗：W:1200-1600, C:-450-600.可兼顾大多数病变 的显示。 浅淡病变如磨玻璃影、粟粒结节，窗宽、窗位应下调。 显示空泡征或支气管气像时，窗宽应稍宽。 结节密度测定用纵隔窗，窗宽350Hu左右，窗位设定以结 节平均密度为佳（45-60Hu） Diameter 8.4mm MPR MIP 螺旋扫描螺旋扫描 HRCT MPR 临床因素 年龄因素 40岁： 恶性相当常见 吸烟史 结节的CT分析 形态学表现 密度改变 增大速度 结节的形

3、态学表现 大小 位置 边缘 胸膜凹陷征 支气管充气征和空泡征 血管集中征 空洞 结节的大小 2cm：大多数被证明是良性的 有人在三组肺结节的CT评价（共1000个结节） 0.51.0cm（246） 67.5%良性 12cm（481） 良恶性发生率相等 大于2cm 85%为恶性结节 结果与病例选择的标准有关 位置 原发性肺癌： 上叶常见，尤其是右肺 70 前段比后段常见 65 转移瘤： 更倾向于在两下叶的胸膜下 60直接贴胸膜或胸膜下 25外1/3带 肺内淋巴结： 边缘光滑的外围结节中占17 边缘 恶性结节的边缘： 不规则、分叶状、毛刺状 良性结节： 边缘光滑锐利的圆形或椭圆形结节 病理基础 分

4、叶状边缘： 由于肿瘤的结节状过度增生所致 毛刺影： 1.结节中的促结缔组织增生反应引起的向周围肺野内放射的纤维性线条 2.肿瘤直接向邻近支气管血管鞘内浸润或局部淋巴管扩张所致 结节边缘的CT分类 1型 边缘锐利、光滑 78.8%（52/66) 良性结节 2型 中度光滑伴有一些分叶状 57.7% (202/350) 良性结节 3型 不规则起伏或轻度毛刺状 4型 明显的不规则和毛刺状 88.5% (193/218) 3、4型 恶性结节 2.5mm层厚图像 MIP图像 1mm层厚的MPR图像 1mm准直螺旋准直螺旋 扫描扫描 HRCT-1mm MPR 胸膜皱缩征 定义： 位于肺周围的孤立性肺结节，胸

5、膜之间可从结节外缘向胸膜移行的三角形或放射状线条影 也称兔耳征或胸膜尾征 3D-SSD显示结显示结 节表面分叶状节表面分叶状 和和胸膜凹陷征胸膜凹陷征 病理 l 结节的一种促结缔组织反应而形成的结缔组织带牵扯胸膜向内 l 炎症纤维化 l 肺肿瘤对胸膜的侵犯 胸膜皱缩征 l 绝大多数见于腺癌和细支气管肺泡癌, 少 数见于鳞癌和类癌，从未见于转移瘤 l 见于63.378.6%的肺癌结节 l 良性结节占27% 包括结核球和机化性炎症 支气管充气征 定义： 支气管影直接进入结节或在结节内包含有支气管影，呈上、下层连续的长条状或分支状小透亮影 恶性结节 发生率不同 28.7% 65% 腺癌为主 良性结节

6、 局限性机化性肺炎常见 MPR 冠状冠状MPR-窄窄 窗窗 空泡征 u结节内12mm的点状低密度透亮影 病理上： 小的未闭合的含气支气管 细支气管肺泡癌中也可为伴有乳头状肿瘤结构的小含气囊样间隙 u见于50%的细支气管肺泡癌病例中 u偶可见于良性结节中 血管集中征（滋养血管征） p 定义： 与结节相伴行的一条或几条小血管，受病变的牵拉或侵犯而向结节方向集中 p 肿瘤多见，三维重建时能更好显示 p 与滋养血管有比较直接关系： 转移瘤、肺梗死和动静脉畸形 空洞 u定义： 结节内有较大而无管状形态的低密度透亮影 u直径大于5mm u大于结节所在位置相应支气管管径的2倍 u与上下层面支气管不相连的圆形

7、或类圆形低密度透亮影 空洞 病理： 为结节内有坏死液化并已排出 薄壁且内壁光滑的几乎都是良性的 厚壁时则不一定，即使呈内壁不光滑也不是恶性结节的特征性改变 空洞 l 壁厚4 mm 倾向于良性 15mm 倾向于恶性 l HRCT上见到明显的空洞者中，腺癌要较鳞状细胞癌为多 结节的密度 l 钙化 l 日晕征和磨玻璃结节 l 脂肪 l 液体 l 增强表现 钙化 u普通胸片中孤立肺结节内出现钙化是诊断良性结节的比较可靠的征象 u少数肺癌结节中可发现钙化，胸片上肺癌钙化的检出率约1% uCT上恶性结节钙化检出率可达713.4%是胸片上的10倍 恶性结节钙化的原因 肿瘤吞噬以前的钙化灶（如附近的肉芽肿病变

8、） 退行性钙化（肿瘤坏死区） 原发性肿瘤钙化，常见于粘液腺癌 钙化的形态 l 良性结节的形态 同心圆性层状、靶心状、弥漫或爆米花状钙化 l 恶性结节的钙化 针尖状或偏心位置 l 结核瘤的钙化往往面积较大，所占面积常大于10% 良性钙化的形态特点 CT值的测量 u结节内的钙化较均匀分布，可呈无局部密度显著增高，但CT值普遍增高，这时很难用肉眼检出钙化 u在薄层扫描上可见到钙化时其CT值约在400HU以上 u含有200HU CT值的密度认为有钙化 u结节的CT密度测量对小结节较有效 日晕征 l 在软组织密度的结节周围出现环状的磨玻璃影 l 首先由Kuhlman提出是诊断早期侵入性曲霉菌有价值的征象

9、 l 也可见于伴有咳血的结核瘤、经支气管活检后的肺结节等 l 认为是结节出血或周围水肿的CT表现 磨玻璃结节 定义： 肺内边缘清楚的圆形或类圆形磨玻璃影 病理上： 可以是良性病变（腺瘤样增生），更多见于细支气管肺泡细胞癌 磨玻璃结节 l 细支气管肺泡癌的磨玻璃结节生长速度较慢，可以是几年才看出变化 l 如结节内出现软组织影（部分实性）时增大的速度可以加快 脂肪 u结节中脂肪影具有很高的诊断价值 u仅见于良性疾病如错构瘤及类脂质肺炎中 u未见于任何原发性肺癌或肉芽肿中 u脂肪CT值为40120HU，小空洞为 200HU或更低 注意事项 l CT测出的脂肪影应采用11.5mm（或更薄）薄层扫描 l

10、 层厚小于脂肪病灶直径的1/2为宜 l 厚层扫描可能由于容积效应把结节中的小空洞或小空泡误诊为脂肪影 液体 l 薄层CT发现小结节中的液性成分是另一具有相对特征的征象 l 常见于肺脓肿，偶可见于粘液嵌塞或肺内支气管囊肿 l 肺脓肿在HRCT的表现呈中央水样密度或可见空洞及气液平面，边缘常较模糊 结节的增强扫描 l Swensen报告中（163例） 111例恶性结节注药后CT值较平扫时增加20108HU，中位数为40HU l 43例肉芽肿和9例良性肿瘤 增加458HU，中位数为12HU l 结论： 增加20HU为域值区分良恶性，其敏感性为100，特异性76.9%，准确性是92.6% 多中心研究

11、l 增强在1624HU时应视为不定性结节 l 若25 HU时则可诊断为恶性结节，此时应进一步 有创性检查 经皮针吸活检，经支气管镜活检，直至开胸探查 l 增加15HU：定期X线复查 结节强化的价值 15HU 良性可能 20HU 提示恶性 60HU 炎性结节可能大 平扫 +C30秒 +C60秒 +C90秒 Dynamic MSCT scanning 错构瘤：光滑、无强化 M72-右上叶小结节，分叶、毛刺，强化显著，快进慢出 容积重建显示结节明显呈分叶状，手术为腺癌 动态增强扫描 l 特异性更高 l 增强后的时间-密度曲线： 恶性结节的曲线上升速率较快，达到峰值后曲线维持在较高值 炎性结节的曲线上

12、升更快，峰值更高，但达峰值后下降较快 良性结节的曲线低平或无升高 动态增强的形式 恶性和炎性的峰值均超40HU，增强不同 恶性结节： 均匀一致的显著增强，部分早期不均匀，但峰值后多趋均匀性增强 炎性结节： 外周为主的非均匀性增强（环状强化） 增强后的密度形态学改变 Yamashita分型： 中央增强型 l 增强位于占结节60%的中央部 周围增强型 完全增强型 囊状增强型 l 注射后早期表现无增强，延迟扫描中出现囊状增强 Yamashita分型的意义 完全增强型： 多提示为肺癌 周围增强型和囊状增强型： 见于结核瘤及大的错构瘤 肺癌有大面积坏死时也可呈周围增强型其CT值增强可20HU 增大速度（

13、倍增时间） u倍增时间在鉴别良恶性有很大的意义 u孤立性（软组织）肺结节如两年未发现增大是良性结节一个可靠的证据 u恶性结节的倍增时间是1.810个月 u直径增大26%，容积增大一倍 球形肺炎 l 不少见, 临床症状常不典型 l 平片难于与其它原因的球形病灶（如周围性肺癌）相鉴别 l : 球形阴影边缘较模糊，其旁常有不规则淡磨玻璃影 结节的测量 p 小结节，尤其是直径5毫米左右的结节，倍增时间的测量比较困难 p 人为测量差异比较显著 p 多层CT的薄层扫描并运用内在软件进行体积测量将更加客观准确 初次筛查 0.68359 mm, 层厚 : 1 mm 三个月后复查 初次和复查的三维图像 初次 复

14、查 各种检查的价值 u胸片 发现病变，追随观察结节的动态变化 uCT 筛查、诊断和鉴别诊断的主要方法、 uMRI 运用有限 uPET-CT CT检查的补充手段 结节的诊断策略 典型良性结节时，可每年定期复查 典型恶性结节时，争取外科手术 不典型结节 大于1cm，建议穿刺活检 小于1cm，可采用3、6、12个月复查 小于5mm，可采用6、12个月复查 SPN的疾病分类 （一）肺良性肿瘤 1、肺错构瘤：钙化（爆玉米花样）及局灶性脂肪密 度具特征 2、肺内畸胎瘤：肿瘤（或囊性肿块）内脂肪、钙化、 骨骼或牙齿具特征 3、肺脂肪瘤：脂肪密度，CT值50以下 4、肺平滑肌瘤：直径大于5cm或短期内明显增大

15、者 提示恶性平滑肌肉瘤 5、肺纤维组织肿瘤 6、肺内软骨瘤 （二）肺低度恶性肿瘤 1、支气管腺瘤（腺样囊性癌和粘液表皮样癌） 2、类癌：10出现类癌综合征，表现为间歇性面部潮 红、发绀、腹泻、面部及上臂水肿等 （三) 原发性肺恶性肿瘤 1、肺癌 2、非上皮性恶性肿瘤（原发性肺肉瘤、原发性肺恶性 纤维组织细胞瘤、原发性肺淋巴瘤） 3、肺混合性恶性肿瘤（肺母细胞瘤、肺癌肉 瘤） （四）肺转移瘤 占SPN的25。与原发性肺癌不同的是：1、男女比率 接近，症状少，咯血少见；2、多位于肺周边部或叶间裂下， 边缘锐利，较少有毛刺、分叶、胸膜凹陷征等 （五）肺血管性疾病 1、肺血管瘤 2、肺硬化性血管瘤 3

16、、肺动脉瘤 4、肺动静脉瘘 5、肺静脉曲张 6、肺内血肿 7、肺梗死 （六）肺先天性疾病 1、肺隔离症： 部分肺组织发育不全，无呼吸功能，并与相邻的正 常肺组织相隔离，体循环供血。 根据有无独立的脏层胸膜分为叶内型和叶外型 病理上分为囊性型和实质型 2、肺子宫内膜异位症 3、肺含液囊肿 4、肺动静脉瘘 （七）肺感染性疾病 1、肺结核瘤 2、球形肺炎（急性） 3、肺脓肿 4、慢性肺炎 5、机化性肺炎 6、炎性假瘤 7、肺真菌病 8、肺吸虫病 9、肺包虫病 10、组织胞浆菌性肉芽肿 （八) 其他 1、圆形肺不张 2、肺内巨淋巴结增生症 3、白塞病（behcet disease,BD) 4、局限性囊状支气管扩张 SPN的临床处理原则 SPN临床处理的基本原则： 1）促使可切除的恶性病灶作出外科处理。 2）避免或减少对良性病变做不必要的手术性处理。 SPN的影像诊断可分为3种情形： 1）良性结节。 2）不定性结节。 3）恶性结节。 因其影像表现缺乏特异性，经综合分析有时也 难免误诊，因此，对无肯定良性征象之可疑良 性结节，临床上应作为不定性结节处理。 CT图像上，SPN较为肯定的良性征有： 1）钙化：爆米花样钙化或结节中心钙化至少占 结节体积的10-20以上。 2）脂肪成分：CT值40Hu-120Hu。 3）