外科液体治疗与手术预后PPT课件

1、术后我们最关注什术后我们最关注什 么？么？ 术后并发症与哪些因素关系最为密切？术后并发症与哪些因素关系最为密切？ （请选（请选2 2项）项） 1.1.患者一般情况（如：年龄、患者一般情况（如：年龄、ASAASA评分）；评分）； 2.2.手术时间和出血量；手术时间和出血量； 3.3.血流动力学（如：心率、血压、血氧饱和度）；血流动力学（如：心率、血压、血氧饱和度）； 4.4.微循环和脏器灌注；微循环和脏器灌注； 请编辑手机短信请编辑手机短信“所选答案编号所选答案编号”，发送至，发送至 集体观点集体观点 术后并发症与哪些因素关系最为密切？术后并发症与哪些因素关系最为密切？ 1. 1. 患者一般情况

2、（如：年龄、患者一般情况（如：年龄、ASAASA评分）；评分）； 2. 手术时间和出血量；手术时间和出血量； 3. 血流动力学（如：心率、血压、血氧饱和度）；血流动力学（如：心率、血压、血氧饱和度）； 4. 微循环和组织灌注；微循环和组织灌注； 外科术后并发症究竟与什么相关？外科术后并发症究竟与什么相关？ Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519 一项针对术后延迟出院原因的前瞻性调研 入选手术入选手术 （n=438） 矫形外科：如髋关节成型术矫形外科：如髋关节成型术 普通外科：超过2小时以上的剖 腹手术，如肝部分切除术、胰腺

3、、 胃肠肿瘤手术 泌尿外科：根治性前列腺切除术、 根治性膀胱切除术、根治性肾切除 术 血管外科：腹主动脉瘤修补术 妇科：经腹子宫切除术 Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519 结果：术后并发症的发生率结果：术后并发症的发生率27% 结论结论对术后并发症有预测意义的指标对术后并发症有预测意义的指标 检测指标检测指标P P值值 年龄（岁）年龄（岁）NSNS 性别（男性）性别（男性）NSNS 术前体重（术前体重（kgkg）NSNS ASA /(%)ASA /(%)0.0010.001 手术时间（分）手术时间（分）0.0010.0

4、01 估计出血量（估计出血量（mLmL）0.0010.001 平均动脉压（平均动脉压（mmHgmmHg）0.030.03 心率（心率（bpmbpm）NSNS 红细胞比容（红细胞比容（1.01.0的比例）的比例）NSNS SpoSpo2 2（）（）NSNS PaoPao2 2（mmHgmmHg）NSNS 胃粘膜胃粘膜PHiPHi0.020.02 PHaPHa0.010.01 动脉血碱剩余（动脉血碱剩余（mmol/Lmmol/L）0.0080.008 尿量（尿量（mLmLkgkg-1 -1hr hr-1 -1) ) NSNS 晶体入量（晶体入量（L L）0.00010.0001 体温（体温（）NS

5、NS ASA评分 手术创伤的指标（如：手术时间、出血量） 血流动力学指标（如：心率、血压、血氧饱和度） 与术后并发症间有一定相关性 微循环和组织灌注的指标（如：动脉血碱剩余、 胃粘膜PHi） 晶体入量与术后并发症密切相关 Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519 研究对象：接受大手术的成年患者（研究对象：接受大手术的成年患者（n=117n=117） 术后监测指标：术后监测指标： 心率心率 血压血压 心指数（心指数（Cardiac Index，CI） 氧输送指数：（氧输送指数：（Oxygen Delivery Index，DO

6、2I） 中心静脉血氧饱和度：（中心静脉血氧饱和度：（Central Venous Oxygen Saturation， ScvO2） 手术预后：术后手术预后：术后2828天内是否出现各种并发症天内是否出现各种并发症 另一项针对手术预后预测指标的研究 Rupert P, et al. Br J Surg. 1997;84(2):252-257 Change in central venous saturation after major surgery, and association with outcome 微循环指标能更敏感的预测手术预后微循环指标能更敏感的预测手术预后 血液动力学指标血液

7、动力学指标有并发症（有并发症（n n6464）无并发症（无并发症（n n5353）P P值值 基值心率（基值心率（bpmbpm）82.182.181.581.50.870.87 最高心率（最高心率（bpmbpm）100.3100.3106.6106.60.110.11 8 8小时平均心率（小时平均心率（bpmbpm）86.086.090.390.30.150.15 基值平均动脉压（基值平均动脉压（mmHgmmHg）93.993.999.699.60.120.12 最低平均动脉压（最低平均动脉压（mmHgmmHg）74.574.576.376.30.480.48 8 8小时平均动脉压（小时平均动

8、脉压（mmHgmmHg）90.890.892.592.50.520.52 基值基值DODO2 2I I （ml minml min-1 -1 m m-2 -2) ) 4944945415410.260.26 最低最低DODO2 2I I （ml minml min-1 -1 m m-2 -2) ) 3643644454450.020.02 最低最低ScvOScvO2 2（% %）63.463.467.167.10.030.03 最低最低CICI（l minl min-1 -1 m m-2 -2) ) 2.742.743.253.250.020.02 8 8小时平均小时平均CICI（l minl

9、 min-1 -1 m m-2 -2) ) 3.933.934.204.200.300.30 Rupert P, et al. Br J Surg. 1997;84(2):252-257 微循环微循环/ /组织灌注与术后并发症组织灌注与术后并发症 密切相关密切相关更多的证据更多的证据 作者作者手术类型手术类型组织灌注指标组织灌注指标预后评价预后评价是否相关是否相关 JoelJoel1998 1998 腹主动脉瘤破裂修补术腹主动脉瘤破裂修补术DODO2 2多器官功能衰竭多器官功能衰竭 SinghalSinghal2005 2005 腹主动脉瘤破裂修补术腹主动脉瘤破裂修补术乳酸和碱剩余乳酸和碱剩余

10、死亡死亡 MythenMythen1994 1994 择期手术择期手术胃粘膜胃粘膜PHiPHi并发症、死亡及费用并发症、死亡及费用 MiyazakiMiyazaki2002 2002 食管切除术食管切除术胃粘膜血流量胃粘膜血流量吻合口漏吻合口漏 KusanoKusano1997 1997 食管切除术食管切除术氧输送氧输送死亡死亡 TheodoropoulosTheodoropoulos2001 2001 腹部手术腹部手术胃粘膜胃粘膜PHiPHi 并发症、死亡、机械通气及并发症、死亡、机械通气及 时间、时间、ICUICU停留时间及住院时停留时间及住院时 间间 肿瘤切除后，直肠残留部分的微循环：肿

11、瘤切除后，直肠残留部分的微循环： - 激光激光-多普勒流量测定多普勒流量测定 - 粘膜的微循环灌注粘膜的微循环灌注: - 16% Vignali et al. Dis Colon Rectum 2000 肝移植后肝脏微循环变化：肝移植后肝脏微循环变化： - 正交偏振光谱成像正交偏振光谱成像 - 毛细血管血液流速毛细血管血液流速: - 15 % - 毛细血管密度毛细血管密度: - 30 % Puhl et al. Liver Transpl 2005 胰腺移植术后的胰腺微循环变化：胰腺移植术后的胰腺微循环变化： - 正交偏振光谱成像正交偏振光谱成像 - 毛细血管血液流速毛细血管血液流速: - 3

12、5 % - 毛细血管密度毛细血管密度: - 20 % Schaser et al. Am J Transplant 2005 术后微循环障碍普遍存在术后微循环障碍普遍存在直接证据直接证据 手术前后结肠的微循环改变手术前后结肠的微循环改变 活体显微镜检查活体显微镜检查 术后微循环障碍普遍存在直接证据 From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN 术前术前术后术后 为什么为什么 微循环与术后并微循环与术后并 发症关系密切？发症关系密切？ 外科手术的病理生理改变外科手术的病理生理改变 手术手术 创伤、感染创伤、感染 低血容量低血

13、容量 微循环灌注减少微循环灌注减少 组织缺氧组织缺氧 术后并发症术后并发症 炎性介质大量释放炎性介质大量释放 毛细血管渗漏毛细血管渗漏 血管内白蛋白进入组织间隙血管内白蛋白进入组织间隙 血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低 血管内外液体重新分布血管内外液体重新分布 白蛋白丢失白蛋白丢失 失血失血 总结总结 外科术后微循环灌注障碍普遍存在外科术后微循环灌注障碍普遍存在 低血容量和毛细血管渗漏综合征是导致微循环灌注障碍的重要原因低血容量和毛细血管渗漏综合征是导致微循环灌注障碍的重要原因 微循环灌注障碍与术后并发症密切相关微循环灌注障碍与术后并发症密切相关 为防止手术并发症发生，必须重视改善组织微循

14、环灌注为防止手术并发症发生，必须重视改善组织微循环灌注 results from these trials suggest that some complications observed in surgical patients may be preventable by using prophylactic strategies that optimize tissue perfusion. Bennett-Guerrero E 如何改善微循环灌注障碍？如何改善微循环灌注障碍？ 手术 创伤、感染 低血容量 微循环灌注障碍微循环灌注障碍 组织缺氧 术后并发症 炎性介质大量释放 毛细血管渗漏

15、血管内白蛋白进入组织间隙 血浆胶体渗透压降低 血管内外液体重新分布 白蛋白丢失 失血 ? ? 传统方案：传统方案： 单纯晶体单纯晶体 ? ? 改善微循环灌注的前提：保证足够的容量效力改善微循环灌注的前提：保证足够的容量效力 细胞内液细胞内液 30升升 输入晶体液输入晶体液 1升升 组织间隙液组织间隙液 10升升 血管内液血管内液 3升升 0.2L0.8L 单纯晶体：不能保证足够的容量效力 人工胶体（万汶）：容量效力人工胶体（万汶）：容量效力 01234567 小时小时 0 50 100 血浆容量（）血浆容量（） Waitzinger et al., 1999 羟乙基淀粉羟乙基淀粉130/0.4

16、(万汶）万汶） Ringers液液 羟乙基淀粉羟乙基淀粉130/0.4： 容量效应容量效应100% 平台期平台期4小时小时 有效扩容有效扩容6小时以上小时以上 单纯晶体补液： 难以改善重要脏器微循环灌注障碍 0 20 40 60 80 100 120 基础值低血容量输入RL液毕30 min60 min90 min240 min 微循环血流量 肝脏肾脏胃肠道 Wang P. et al. Circ Shock 1990;32(4):307-318 正常肺组织，肺泡腔内空虚（正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ） 晶体液大量输注导致组织水肿晶体液大量输注导致组织水肿 肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液肺

17、组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液 （ ） From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN 正常胃肠粘膜组织正常胃肠粘膜组织 输注大量乳酸林格液后输注大量乳酸林格液后 组织水组织水 肿肿 晶体液大量输注导致组织水肿 Frankel HL, et al. J Trauma.1996;40(2):231-240 常规晶体补液：增加术后并发症常规晶体补液：增加术后并发症 择期腹部择期腹部 手术患者手术患者 （n152） 常规补液方案（常规补液方案（n=75) （12ml/kg/hr) 限制性补液方案限制性补液方案(n=77) （4

18、ml/kg/hr) 比较术后并发症及住比较术后并发症及住 院时间院时间 随机随机 Nisanevich. Anesthesiology. 2005;103(1):25-32 Effects of Intraoperative Fluid Management on Outcome after Intraabdominal Surgery *与开放组相比，P0.05 并发症并发症 开放组开放组 （N=75） 限制组限制组 （N=77） 感染感染 伤口感染伤口感染 吻合口渗漏吻合口渗漏/腹腔内脓肿腹腔内脓肿 肺炎肺炎 泌尿道感染泌尿道感染 脓血症脓血症 11 3 5 2 1 7* 2 3 3 0

19、心血管心血管62 肠梗阻肠梗阻20* ARDS20 死亡死亡00 并发症总量并发症总量3217 并发症病人总数并发症病人总数2313* 常规晶体补液：增加术后并发症 Nisanevich. Anesthesiology. 2005;103(1):25-32 单纯晶体不能有效改善微循环灌注障碍单纯晶体不能有效改善微循环灌注障碍 手术 创伤、感染 低血容量 微循环灌注障碍微循环灌注障碍 组织缺氧 术后并发症 炎性介质大量释放 毛细血管渗漏 血管内白蛋白进入组织间隙 血浆胶体渗透压降低 血管内外液体重新分布 白蛋白丢失 失血 ? ? 传统方案：传统方案： 单纯晶体单纯晶体 如何改善微循环灌注障碍？如

20、何改善微循环灌注障碍？ 手术 创伤、感染 低血容量 微循环灌注障碍微循环灌注障碍 组织缺氧 术后并发症 炎性介质大量释放 毛细血管渗漏 血管内白蛋白进入组织间隙 血浆胶体渗透压降低 血管内外液体重新分布 白蛋白丢失 失血 ? ? 晶体晶体+ +人工胶体人工胶体 ? ? 加用人工胶体是改善微循环的有效方法加用人工胶体是改善微循环的有效方法 择期腹部择期腹部 手术患者手术患者 （n=42） 羟乙基淀粉羟乙基淀粉130/0.4 (n=21) Ringers液液 (n=21) 比较组织氧分压比较组织氧分压 随机随机 注：补液治疗使中心静脉压维持在注：补液治疗使中心静脉压维持在8-12mmHg Lang

21、 et al. Anesth Analg 2001;93:405-409 Colloids Versus Crystalloids and Tissue Oxygen Tension in Patients Undergoing Major Abdominal Surgery 平均液体输注体积平均液体输注体积术后次日组织氧分压改变术后次日组织氧分压改变 % +59% -23% 加用人工胶体：改善组织氧分压加用人工胶体：改善组织氧分压 Lang et al. Anesth Analg 2001;93:405-409 0 0 30003000 60006000 90009000 120001200

22、0 ml 0 0 2020 4040 6060 -20-20 -40-40 羟乙基淀粉羟乙基淀粉130/0.4（万汶）（万汶）Ringers液液 择期腹主动脉瘤择期腹主动脉瘤 修补术患者修补术患者 (n=30) 羟乙基淀粉羟乙基淀粉 (n=15) Ringers液液 (n=15) 观察指标：观察指标： 胃粘膜胃粘膜PH值改变值改变 随机随机 加用人工胶体是改善微循环的有效方法 Paul E. Marik et al. Journal of Critical Care. 1997;12(2):51-55 注：补液治疗使肺毛细血管楔压维持在注：补液治疗使肺毛细血管楔压维持在10-14mmHg Ga

23、stric Intramucosal PH Changes After Volume Replacement With Hydroxyethyl Starch or Crystalloid in Patients Undergoing Elective Abdominal Aortic Aneurysm Repair 加用胶体液：改善组织氧供加用胶体液：改善组织氧供 平均液体输注体积平均液体输注体积 胃粘膜胃粘膜PH值降低幅度值降低幅度 0.040.04 0.060.06 0.080.08 0.120.12 0.020.02 0 0 Ringers液液 0 0 10001000 2000200

24、0 30003000 40004000 ml 50005000 P=0.05 0.140.14 0.100.10 P=0.001 注：注：PHPH值改变值改变= =术前值术前值- -最低值最低值 羟乙基淀粉羟乙基淀粉 唯一影响PH值降低幅度的参数：补液种类 （p=0.01） Paul E. Marik et al. Journal of Critical Care. 1997;12(2):51-55 前瞻性、随机、开放研究前瞻性、随机、开放研究 择期心脏手术（择期心脏手术（n=60） 补液方案：补液方案： 对照组：常规晶体补液对照组：常规晶体补液 试验组：常规晶体补液试验组：常规晶体补液6%H

25、ES 观察指标：观察指标： 心脏每搏输出量通过经食道多普勒超声系统反映心脏每搏输出量通过经食道多普勒超声系统反映 胃粘膜灌注通过胃粘膜内胃粘膜灌注通过胃粘膜内PH值反映值反映 加用人工胶体是改善手术预后的有效方法 Mythen MG. et al. Arch Surg.1995;130:423-429 Perioperative plasma volume expansion reduces the incidence of gut mucosal hypoperfusion during cardiac surgery 加用人工胶体：改善手术预后 1010 2020 0 0 3030 404

26、0 5050 6060 % 肠粘膜灌注不足发生率肠粘膜灌注不足发生率 P0.001500ml） 择期非心脏择期非心脏 手术患者手术患者 （n=90） 晶体晶体 6%羟乙基淀粉羟乙基淀粉 (HES-NS) (n=30) 平衡盐平衡盐6%羟乙基淀粉羟乙基淀粉(HES-BS) (n=30) Ringers 液液 (RL) (n=30) 随机随机 比较各组术后比较各组术后 并发症出现情况并发症出现情况 加用人工胶体是改善手术预后的有效方法 Moretti EW et al. Anesth Analg 2003,96:611-617 Intraoperative Colloid Administrati

27、on Reduces Postoperative Nausea and Vomiting and Improves Postoperative Outcomes Compared with Crystalloid Administration Moretti EW et al. Anesth Analg 2003,96:611-617 加用人工胶体：改善手术预后 1010 2020 0 0 3030 4040 5050 6060 % P=0.007=0.007 7070 8080 P=0.01=0.01 P=0.005=0.005 P=0.03=0.03 恶心恶心 呕吐呕吐使用止吐药使用止吐药

28、胫前水肿和复视胫前水肿和复视 HES-NS和和HES-BS RL 讨论：择期非心脏手术围手术期加用胶体可减少术讨论：择期非心脏手术围手术期加用胶体可减少术 后并发症，促进恢复后并发症，促进恢复 晶体晶体+人工胶体：改善微循环灌注的理想选择人工胶体：改善微循环灌注的理想选择 手术 创伤、感染 低血容量 微循环灌注障碍微循环灌注障碍 组织缺氧 术后并发症 炎性介质大量释放 毛细血管渗漏 血管内白蛋白进入组织间隙 血浆胶体渗透压降低 血管内外液体重新分布 白蛋白丢失 失血 ? ? 晶体晶体+ +人工胶体人工胶体 总结总结 稳定的血流动力学是保证微循环灌注的前提；稳定的血流动力学是保证微循环灌注的前提

29、； 单独补充晶体不能有效改善血流动力学指标和微循环灌注障碍；单独补充晶体不能有效改善血流动力学指标和微循环灌注障碍； 人工胶体能有效改善血流动力学指标和微循环灌注障碍；人工胶体能有效改善血流动力学指标和微循环灌注障碍； 改善血流动力学指标、微循环灌注障碍的理想选择：改善血流动力学指标、微循环灌注障碍的理想选择： 如何改善毛细血管渗漏？如何改善毛细血管渗漏？ 手术 创伤、感染 低血容量 微循环灌注障碍微循环灌注障碍 组织缺氧 术后并发症 炎性介质大量释放 毛细血管渗漏 血管内白蛋白进入组织间隙 血浆胶体渗透压降低 血管内外液体重新分布 白蛋白丢失 失血 ? ? 晶体晶体+ +人工胶体人工胶体 毛

30、细血管渗漏综合征毛细血管渗漏综合征 CLS (Capillary Leak Syndrome) 病理生理机制病理生理机制 炎症介质大量释放，引起毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增加，造成间质水肿、组织缺氧炎症介质大量释放，引起毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增加，造成间质水肿、组织缺氧， 继而继而加重毛细血管内皮细胞损伤，形成恶性循环，引起器官功能障碍。加重毛细血管内皮细胞损伤，形成恶性循环，引起器官功能障碍。 病因病因 严重创伤、大手术、重症感染等，如急性重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎严重创伤、大手术、重症感染等，如急性重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎 。 主要表现主要

31、表现 补充大量液体难以纠正休克，全身水肿；补充大量液体难以纠正休克，全身水肿； 多器官功能衰竭，多器官功能衰竭，ARDS等。等。 组织细胞组织细胞 组织间隙组织间隙 毛细血管毛细血管 细胞内液细胞内液 组织间液组织间液 血浆血浆 5% 15% 40% 血管活性和炎性介质大量释放血管活性和炎性介质大量释放毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加白蛋白漏出白蛋白漏出, ,水流出增加水流出增加 加重组织水肿加重组织水肿 组织损伤导致毛细管渗漏的过程模式 From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN 电镜下的毛细血管渗漏 Mc Don

32、ald et al., Microcirculation,1999 毛细血管渗漏毛细血管渗漏 - 活体显微镜检查活体显微镜检查 活体显微镜观察到的毛细血管漏 发生毛细血管渗发生毛细血管渗 漏时，漏时， 各种胶体作用是各种胶体作用是 否相同？否相同？ 不同胶体，改善毛细血管渗漏作用不尽相同不同胶体，改善毛细血管渗漏作用不尽相同 手术 创伤、感染 低血容量 微循环灌注障碍微循环灌注障碍 组织缺氧 术后并发症 炎性介质大量释放 毛细血管渗漏 血管内白蛋白进入组织间隙 血浆胶体渗透压降低 血管内外液体重新分布 白蛋白丢失 失血 ? ? 晶体晶体+ +人工胶体人工胶体 白蛋白白蛋白 万汶万汶 6羟乙基淀

33、粉羟乙基淀粉130/0.4 (n=25) 白蛋白白蛋白 (n=25) 监测（麻醉术后监测（麻醉术后1天）天） 血流动力学指标血流动力学指标 炎症指标炎症指标 内皮活化内皮活化/粘附指标粘附指标 凝血指标凝血指标 肾脏功能肾脏功能 随机随机 50名手术患者名手术患者 年龄年龄70岁岁 肠道恶性肿瘤肠道恶性肿瘤 出现以下情况时补液：出现以下情况时补液： 平均动脉压平均动脉压60mmHg 中心静脉压中心静脉压10mmHg Boldt J. et al. Anesth Analg 2006,103:191-199 不同胶体：抑制炎症反应作用不尽相同不同胶体：抑制炎症反应作用不尽相同 The Value

34、 of an Albumin-Based Intravascular Volume Replacement Strategy in Elderly Patients Undergoing Major Abdominal Surgery Boldt J. et al. Anesth Analg 2006,103:191-199 万汶：降低炎症反应及内皮活化万汶：降低炎症反应及内皮活化 IL-6(pg/mL)IL-6(pg/mL) sELAM-1(ng/mL)sELAM-1(ng/mL)sICAM-1(ng/mL)sICAM-1(ng/mL) 羟乙基淀粉羟乙基淀粉 白蛋白白蛋白 0 0 5050

35、100100 150150 200200 250250 300300 350350 400400 450450 2525 5050 7575 100100 125125 175175 200200 250250 300300 350350 400400 450450 500500 基线基线手术结束手术结束 ICU 5ICU 5小时小时术后术后1 1天天 IL-6:白介素白介素-6 sELAM-1:可溶性内皮细胞白细胞粘附分子可溶性内皮细胞白细胞粘附分子-1 sICAM-1:可溶性细胞间粘附分子可溶性细胞间粘附分子-1 基线基线手术结束手术结束 ICU 5ICU 5小时小时术后术后1 1天天 基

36、线基线手术结束手术结束 ICU 5ICU 5小时小时术后术后1 1天天 其它研究证实万汶能抑制炎症反应其它研究证实万汶能抑制炎症反应 作者作者研究对象研究对象研究设计研究设计结果结果 Hoffmann JN.仓鼠仓鼠万汶万汶vs. RL万汶：减少白细胞粘附万汶：减少白细胞粘附 Lang K.腹部手术患者腹部手术患者 万汶万汶vs. RL （随机分组）（随机分组） 万汶：血浆粘附分子显著降低万汶：血浆粘附分子显著降低 Boldt J.腹部手术患者腹部手术患者 万汶万汶vs. RL （随机分组）（随机分组） 万汶：血浆粘附分子显著降低万汶：血浆粘附分子显著降低 Hoffmann JN et al。

37、Anesthesiology 2002;97:460-470 Lang K. et al。Can J Anaesth.2003;50:1009-1016 Boldt J. et al。Intensive Care Med.2004;30:416-422 动物模型：动物模型： 大鼠大鼠 盲肠结扎穿孔术盲肠结扎穿孔术(cecal ligation and puncture, CLP) 制作脓毒症模型制作脓毒症模型 补液方案：补液方案： 晶体液（晶体液（30ml/Kg） CLP晶体液（晶体液（ 30ml/Kg） CLP万汶（万汶（7.5ml/Kg) CLP万汶（万汶（15ml/Kg) CLP万汶（万

38、汶（30ml/Kg) 万汶（万汶（30ml/Kg) 万汶：显著减少毛细血管渗漏 Xiaomei Feng et al. Journal of Surgical Research. 135:129-136 Effects of Hydroxyethyl Starch 130/0.4 on Pulmonary Capillary Leakage and Cytokines Production and NF-B Activation in CLP-Induced Sepsis in Rats Independently of macro-hemodynamic changes, HES 130/0

39、.4 can inhibit pulmonary capillary changes, down-regulate proinflammatory cytokines Xiaomei Feng et al. Journal of Surgical Research. 135:129-136 万汶：减少毛细血管渗漏 0 0 2020 4040 6060 8080 CLPCLP HESHES（ml/kgml/kg） + + - -7.57.5 15153030 * * * * * * * * *与与CLP+晶体液对照组：晶体液对照组：P0.01 毛细血管渗透性毛细血管渗透性 万汶是减少毛细血管渗漏

40、的理想选择万汶是减少毛细血管渗漏的理想选择 手术 创伤、感染 低血容量 微循环灌注障碍微循环灌注障碍 组织缺氧 术后并发症 炎性介质大量释放 毛细血管渗漏 血管内白蛋白进入组织间隙 血浆胶体渗透压降低 血管内外液体重新分布 白蛋白丢失 失血 晶体晶体+ +人工胶体人工胶体 万汶万汶 总结总结 毛细血管渗漏机制：毛细血管渗漏机制： 万汶改善毛细血管渗漏机制：万汶改善毛细血管渗漏机制： 物理作用：大分子胶体不易漏出毛细血管物理作用：大分子胶体不易漏出毛细血管 改善血流动力学指标改善血流动力学指标 改善微循环灌注改善微循环灌注 生物化学作用生物化学作用 减少炎症介质（减少炎症介质（IL-6,8,10

41、）释放）释放 抑制内皮细胞活化（防止中性粒细胞粘附）抑制内皮细胞活化（防止中性粒细胞粘附） 创伤、感染创伤、感染炎性介质大量释放炎性介质大量释放毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加白蛋白漏出白蛋白漏出低血容量休低血容量休 克、微循环障碍、组织水肿、克、微循环障碍、组织水肿、ARDSARDS 大量证据支持万汶能有效改善微循环灌注大量证据支持万汶能有效改善微循环灌注 作者作者研究对象研究对象研究设计研究设计结果结果 Axon RN.1998兔兔 HES 200/0.5 vs. RL HES：改善微循环灌注：改善微循环灌注 Standl T.2001健康志愿者健康志愿者 万汶万汶vs. HES 70

42、/0.5 （随机分组）（随机分组） 万汶：升高组织氧分压最显著万汶：升高组织氧分压最显著 Lang K.2003腹部手术患者腹部手术患者 万汶万汶vs. RL （随机分组）（随机分组） 万汶：增加组织氧供万汶：增加组织氧供 Guo X.2003妇科手术妇科手术 HES 200/0.5 vs. RL HES：改善内脏血流和组织氧供：改善内脏血流和组织氧供 Hoffmann JN.2002仓鼠仓鼠万汶万汶vs. RL万汶：减少白细胞粘附万汶：减少白细胞粘附 Lang K.2003腹部手术患者腹部手术患者 万汶万汶vs. RL （随机分组）（随机分组） 万汶：血浆粘附分子显著降低万汶：血浆粘附分子显

43、著降低 Boldt J.2004腹部手术患者腹部手术患者 万汶万汶vs. RL （随机分组）（随机分组） 万汶：血浆粘附分子显著降低万汶：血浆粘附分子显著降低 Boldt J.1996 创伤和创伤和ICU患者患者HES 200vs. HAHES：血浆粘附分子显著降低：血浆粘附分子显著降低 Tian J.2004大鼠大鼠 HES 200/0.5 vs.对照对照 HES：在正常血压下减少肺毛细血管渗漏：在正常血压下减少肺毛细血管渗漏 Boldt J. et al. Shock. 2006;25(2):103-116 术后液体治疗推荐方案术后液体治疗推荐方案 From H.J. Buhr, DEPT

44、. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN 中等手术（如：胆囊切除）中等手术（如：胆囊切除） 万汶万汶500ml X 3500ml X 3天天 大手术（如：肝脏、食道）大手术（如：肝脏、食道） 万汶万汶500-1000ml X 3500-1000ml X 3天天 新一代人工胶新一代人工胶 体体 万汶万汶 简介简介 理想胶体的特性理想胶体的特性 良好的容量效力良好的容量效力 容量效力达到容量效力达到100，维持足够长的时间，保证血流动力学参数平稳和，维持足够长的时间，保证血流动力学参数平稳和 微循环灌注良好微循环灌注良好 良好的安全性良好的安全性 对凝血功能影响

45、最小对凝血功能影响最小 对肾功能影响最小对肾功能影响最小 完全经肾脏排出，无血浆蓄积，连续使用安全性好完全经肾脏排出，无血浆蓄积，连续使用安全性好 无组织蓄积无组织蓄积 National Research Council USA,1963 100100容量效力，有效扩容时间容量效力，有效扩容时间 6-86-8小时小时 万汶万汶 6% Kohler(1982),Metcalf(1954),Gruber(1962),Shoemarker(1996) 万汶：良好的容量效力 万汶：万汶： 合理的分子量和代谢速度，合理的分子量和代谢速度， 为万汶带来的独特容量效为万汶带来的独特容量效 力，保证了血流动力

46、学参数力，保证了血流动力学参数 平稳和微循环灌注良好平稳和微循环灌注良好 万汶万汶：良好的安全性：良好的安全性 凝血功能凝血功能 万汶优化的分子量和取代级，使其对凝血功能影响小，类似晶体万汶优化的分子量和取代级，使其对凝血功能影响小，类似晶体 万汶万汶：良好的安全性：良好的安全性 肾功能肾功能 万汶优化的分子量和取代级，使其对肾功能影响小，万汶优化的分子量和取代级，使其对肾功能影响小，2424小时尿量大于小时尿量大于 400ml400ml即可安全使用即可安全使用 万汶万汶：良好的安全性：良好的安全性 万汶的安全性在长期大剂量使用的研究，和婴幼儿的应用中得到验证万汶的安全性在长期大剂量使用的研究

47、，和婴幼儿的应用中得到验证 万汶：术后容量治疗的理想选择万汶：术后容量治疗的理想选择 良好的容量效应：良好的容量效应： 100容量效应，有效扩容时间容量效应，有效扩容时间8小时以上。保证血流动力学参数平稳小时以上。保证血流动力学参数平稳 和微循环灌注良好和微循环灌注良好 高度的安全性高度的安全性 对凝血功能影响最小对凝血功能影响最小 对肾功能影响最小对肾功能影响最小 完全经肾脏排出，无血浆蓄积，连续使用安全性好完全经肾脏排出，无血浆蓄积，连续使用安全性好 无组织蓄积无组织蓄积 1980 New Generation HES 1915 World War 1945 World War 1960

48、War In Vietnam 明胶 GELATIN 右旋糖苷 DEXTRAN 羟乙基淀粉 HES 贺斯 HAES-steril 2000 A Class of Its Own 万汶： A Class of Its Own Take Home Message 微循环障碍在术后普遍存在；微循环障碍在术后普遍存在； 与术后并发症密切相关；与术后并发症密切相关； 术后应重视使用人工胶体：术后应重视使用人工胶体： 晶体人工胶体（万汶）能更好改善微循环晶体人工胶体（万汶）能更好改善微循环 万汶是防治毛细血管渗漏综合征的理想选择万汶是防治毛细血管渗漏综合征的理想选择 万汶（羟乙基淀粉万汶（羟乙基淀粉130/

49、0.4130/0.4）：新一代人工胶体，疗效与安全性的理想结合）：新一代人工胶体，疗效与安全性的理想结合 推荐治疗方案：推荐治疗方案： 基本手术（如：胆囊）基本手术（如：胆囊）万汶万汶500ml X 3500ml X 3天天 大手术（如：肝脏、食道）大手术（如：肝脏、食道） 万汶万汶500-1000ml X 3500-1000ml X 3天天 正常胃肠粘膜组织正常胃肠粘膜组织 输注大量乳酸林格液后输注大量乳酸林格液后 组织水组织水 肿肿 晶体液大量输注导致组织水肿 Frankel HL, et al. J Trauma.1996;40(2):231-240 平均液体输注体积平均液体输注体积术后次日组织氧分压改变术后次日组织氧分压改变 % +59% -23% 加用人工胶体：改善组织氧分压加用人工胶体：改