护理文书书写规范及要求（经典实用）

1、2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) 华坪县人民医院护理文书书写制度华坪县人民医院护理文书书写制度 1、严格按护理文书书写规范执行。 2、记录认真、及时、准确、完整、真实。 3、眉栏项目填写齐全。 4、内容简明扼要，要确切运用医学术语。 5、文理通顺、字迹清楚、端正，不得涂改、粘、刮、剪贴 或滥用非规定简化字及英文缩写。 6、用蓝色、蓝黑色、黑色墨水笔书写，记录者签全名。上 级护师修改用红笔，并注明修改日期。 7、没有取得护士执业的人，不能书写护理文书。实习进修 护士书写的由带教老师负责并签名。 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版

2、) 临床护理文书：临床护理文书：指护士在临床护理活指护士在临床护理活 动过程中形成的全部文字、符号、图表等动过程中形成的全部文字、符号、图表等 资料的总和，是护士在观察、评估、判断资料的总和，是护士在观察、评估、判断 患者护理问题，以及解决患者问题而执行患者护理问题，以及解决患者问题而执行 医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。 一 概 念 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) 护理文书包括 体温单医嘱单 手术清 点记录 单 护理记 录单 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) 1、根据、根据医疗事

3、故处理条例医疗事故处理条例规定，体温单、医规定，体温单、医 嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制 的范畴，体现护理工作核心制度（的范畴，体现护理工作核心制度（护理工作管理护理工作管理 规范规范），护理文书管理相关制度（），护理文书管理相关制度（临床护理文临床护理文 书规范书规范）和）和临床护理技术规范临床护理技术规范的具体实施，的具体实施， 是重要的法定资料。是重要的法定资料。 二 护理文书的作用 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) 2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病、是评价临床医疗护理质量的依据，评价

4、病 房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的 依据。依据。 3、反映患者病情发展和动态变化，反映患者、反映患者病情发展和动态变化，反映患者 住院期间的医疗护理过程住院期间的医疗护理过程 护理文书的作用 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) 4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患 者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、 制定医疗护理方案的重要依据制定医疗护理方案的重要依据。 护理文书的作用 2017护理文书书写规范及要求护理文书

5、书写规范及要求(最新版最新版) 5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人反映护士的依法执业行为，护士及相关人 员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、 服务和实行某种患者安全管理的护理行为服务和实行某种患者安全管理的护理行为。 护理文书的作用 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) 三 基本要求 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) 5 5、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名 6 6、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士 资格证书或未经注册

6、护士书写的护理记录，应由本资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本 医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带 教老师教老师/ /实习护士），需修改时用红色笔修改并签名实习护士），需修改时用红色笔修改并签名 及时间。及时间。 书写权限要求 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) 1 1、 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期 和时间，日期用和时间，日期用年月日年月日，时间采用，时间采用2424小小 时时制，具体到分钟。制，具体到分钟。 2 2、 书写应当使用中文、医学术语和通用的书写

7、应当使用中文、医学术语和通用的 外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确， 语句通顺，标点正确。语句通顺，标点正确。 书写文字要求书写文字要求 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) 3 3、文书中使用的计量单位一律使用中华人、文书中使用的计量单位一律使用中华人 民民 共和国法定的计量单位：共和国法定的计量单位： 米米m m 、厘米、厘米cm cm 、毫米、毫米mmmm、 微米微米umum、 升升L L、 毫升毫升ml ml 、千克、千克kg kg 、克、克g g、 毫克毫克 mg mg 、微克、微克ug ug 、毫米汞柱、毫

8、米汞柱mmHgmmHg 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) 4 4、书写过程中出现错字时，用书写过程中出现错字时，用双横线双横线划在错字划在错字 上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方 修改，并注明时间，签名。不得采用刮、粘、涂修改，并注明时间，签名。不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹（等方法掩盖或去除原来的字迹（注注：上级护理人：上级护理人 员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任，员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任， 修改时用红色水笔修改并签名及时间）。修改时用红色水笔修改并签名及时间）。

9、 修改要求 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) 确保医疗病程记录与护理记录的一致性。确保医疗病程记录与护理记录的一致性。 因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员 应当在抢救后应当在抢救后6 6小时小时及时据实补记。及时据实补记。 护理文书使用蓝黑墨水笔书写，护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应当按电子病历应当按 照规定的内容录入并及时打印、手写签名照规定的内容录入并及时打印、手写签名。 其他其他 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) 存在问题 客观 真实 准确 及时 规范 完整性？

10、 真实性？ 准确性？ 及时性？ 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) 书写的具体要求 体温单 医嘱单 护理评估单 护理记录单 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) 体温单填写 一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使 用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特 殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写 计量单位计量单位。 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) 二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性二、楣栏项目

11、包括：姓名、年龄、性 别、科别、床号、入院日期、住院病别、科别、床号、入院日期、住院病 历号，均使用正楷字体书写。历号，均使用正楷字体书写。 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) 一般项 目栏 日期 手术 天数 住院 天数 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) 日期 住院第一日填写格式为-年-月-日 （例如：2007-05-01) 其余6天，只填写日期填写 -日 遇到新的月份和新加页填写 月-日（03-26） 遇到新的年度，写年-月-日 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) 手术天数手术天数 手术病

12、人当日用红笔在40-42相应时 间栏内填写手术（不写时间），手术次 日开始记数，连续填写14日。如在14日 内患者行第二次手术，则将第1次手术 天数作为分母，第二次手术天数作为分 子填写，直到二次手术的第十四天止， 如 ： 2/82/8 第一次手术时间 第二次手术时间 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) （1 1）40404242之间的记录之间的记录： 红色笔在4042之间纵向填写：入院、 转入、手术、分娩、出院、死亡，精确到分钟。 转入时间由转入科室填写。 体温体温 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) （2）体温符号：口温以

13、蓝“”表示，腋温 以蓝“”表示，肛温以蓝“”。 （3）每小格为0.2，按实际测量度数，用 蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻 温度用蓝线相连。 体温体温 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) （4 4）体温不升时，可将“不升”二字写在 35 以下 。 （5）物理降温30分钟测量的体温以 “” 表示，划在物理降温前温度的同一纵 格内，以红虚线与降温前温度相连。 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) 根据病情变化随时测量。 新入、手术病人每日4次次测量体温，连续三天，正常 改为每日1次； 腋温在37.1-38.5C之间者及危/重病人

14、（包括一级 护理患者），每日测绘4次（22:00及2:00时可以不 测绘），至正常3天后改为每天一次。 腋温38.6C者，每4小时小时测绘一次，正常3天后改 为每天一次。 7岁以下的患儿在一般情况下可只记录体温。 体温测量的频次体温测量的频次 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) 患者外出或请假后的表示方法：患者外出或请假后的表示方法： 如病人如病人外出、检查，外出、检查，超过超过24小时未归，每日在体温小时未归，每日在体温 单相应的时间段注单相应的时间段注“外出外出”、检查，、检查，直至返院。直至返院。 返院时，要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在返院时，要测当

15、时的体温、脉搏、呼吸。并画在 体温单最近的时间段体温单最近的时间段内内。 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) （1）脉搏符号：以红点“”表示，每小格为4次/ 分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示。 （2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色 笔在体温符号外划“”。 脉搏脉搏 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) （3）脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率， 二者之间用红直线填满。 （4）起博心率用“H”表示。 脉搏脉搏 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) 呼吸呼吸 （1）呼吸用蓝笔以阿拉

16、伯数字在体温单呼吸栏内的 规定地方交错填写，第一次记录在上方。使用呼吸使用呼吸 机患者机患者的呼吸以的呼吸以R表示，在体温单相应呼吸栏内表示，在体温单相应呼吸栏内30 次横线下顶格用蓝笔画次横线下顶格用蓝笔画R。 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) 血压 （1 1）单位）单位: : 毫米汞柱（毫米汞柱（mmHgmmHg）。）。 （2 2）记录方式：收缩压）记录方式：收缩压/ /舒张压。舒张压。 （3 3）记录频次）记录频次： 新入院患者及时测量血压并记录，常规每周测量并新入院患者及时测量血压并记录，常规每周测量并 记录一次记录一次。 余根据患者病情及医嘱测量并

17、记录，如为下肢血压余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压 需标注需标注。 栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在 空格栏或护理记录单空格栏或护理记录单 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) 特殊项目栏 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) 入量 （1 1）单位：毫升（）单位：毫升（mlml）。）。 （2 2）记录频次：将）记录频次：将2424小时总入量记录在相应日期小时总入量记录在相应日期 栏内栏内, ,每隔每隔2424小时填写小时填写1 1次。不足次。不足2424小时按实际

18、时小时按实际时 间记录：量间记录：量/ /时间（小时数），如时间（小时数），如1500/131500/13。 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) 出量（尿量） （1 1）单位：毫升（）单位：毫升（mlml）或次）或次/ /日。日。 （2 2）包括尿量、呕吐量、大便、各种包括尿量、呕吐量、大便、各种引流引流液等等液等等 （3 3）记录方法：将记录方法：将2424小时小便次数或总量记录前一日小时小便次数或总量记录前一日 期栏内期栏内 。不足。不足2424小时按实际时间记录：量小时按实际时间记录：量/ /小时数。小时数。 （4 4）患者）患者凌晨凌晨入院入院即需要即

19、需要统计尿量统计尿量的的，将，将至至晨晨7 7时的尿时的尿 量量以分子形式记录在入院当日的相应格子内，以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后后2424小时小时 以分母形式记录。例如入院至以分母形式记录。例如入院至晨晨7 7时的尿是时的尿是500500毫升，后毫升，后 2424小时的是小时的是30003000毫升，在毫升，在入量栏内记录入量栏内记录为为500/3000500/3000。 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) （5）“”表示小便失禁，导尿以表示小便失禁，导尿以“C C”表示，表示， 长期留置尿管尿量记录：量长期留置尿管尿量记录：量/ C+ / C+

20、 /时间（小时时间（小时 数），如：数），如：3000/ C+/203000/ C+/20；如满；如满2424小时则不需写小时则不需写 时间，如：时间，如：3000/ C+3000/ C+。 小便 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) 大便 （1 1）单位：克（）单位：克（g g）或次）或次/ /日。日。 （2 2）记录频次：将）记录频次：将2424小时大便次数或总量记录小时大便次数或总量记录 在相应日期栏内在相应日期栏内, ,每隔每隔2424小时填写小时填写1 1次。次。 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) （3 3）其他情况

21、： ）其他情况： 灌肠后大便以灌肠后大便以“E E”表示，表示，N/EN/E，例：，例： 1/E1/E表示灌肠后大便表示灌肠后大便1 1次；次；0/E0/E表示灌表示灌 肠后无排便；肠后无排便；1 2/E1 2/E表示自行排便表示自行排便1 1 次，灌肠后又排便次，灌肠后又排便2 2次；次；1/2E1/2E表示表示2 2 次灌肠后解一次次灌肠后解一次 /E”表示灌肠后大便多次表示灌肠后大便多次 “”表示大便失禁表示大便失禁 “”表示人工肛门表示人工肛门 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) 体重 （1 1）单位：千克（）单位：千克（kgkg）。）。 （2 2）记

22、录频次：新入院患者当日应当测量体重并记）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记 录，以后每周一次或根据患者病情及医嘱测量并记录，以后每周一次或根据患者病情及医嘱测量并记 录。录。 （3）特殊情况：）特殊情况：入院时或住院期间因病情不能测入院时或住院期间因病情不能测 体重时，分别用体重时，分别用“平车平车 ”及及“卧床卧床”表示表示。 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) 空格栏 可填写需要增加的观察内容和项目，如可填写需要增加的观察内容和项目，如 记录管路情况、腹围。记录管路情况、腹围。 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) 长

23、期 临时 医嘱 单 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) 医嘱单 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) 长期医嘱单 护士只签名，不写执行时间。护士只签名，不写执行时间。 长期医嘱长期医嘱执行单执行单不归入病历，但需要规范不归入病历，但需要规范 签名（科室自行保管签名（科室自行保管半年半年，以备查），以备查） 吸痰、吸氧等吸痰、吸氧等-护理记录要有体现护理记录要有体现 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) u长期医嘱的内容及起始、 停止时间由医师书写在长 期医嘱单上。 u医师开出分娩、手术、转 科等医

24、嘱后，以前所有的 医嘱自动停止。 长期医嘱单 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) 临时医嘱单 要求立即执行的“ST”医嘱，需在15分钟 内执行。 临时备用的“SOS”医嘱，仅在12小时内 有效。若在12小时内未使用，则由护士用 红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”， 并在签名栏内签名。 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) 输血及血液制品需两人核对后方可执行， 两名核对者均在签名栏内签名。 各种药物过敏试验，其结果记录在该医 嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示， 其执行时间栏内签做皮试的时间。阳性结 果 “（+）”；阴性结果 “

25、（）”。 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) 护理记录单 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) 护理记录护理记录 系指护士根据医嘱和病情对患者住院系指护士根据医嘱和病情对患者住院 期间护理过程的客观记录期间护理过程的客观记录 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) 眉栏填写：眉栏填写： 科室、病人姓名、性别、年龄、科室、病人姓名、性别、年龄、 床号、住院号、床号、住院号、诊断诊断、入院日期、入院日期 2017护理文书书写规范及要求

26、护理文书书写规范及要求(最新版最新版) 护理记录单护理记录单 项目栏：项目栏： （一）意识（一）意识 ：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷 、意、意 识模糊、谵妄状态识模糊、谵妄状态等等等等。 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) 脉搏 体温 Spo2血压 呼吸 直接录 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) 护理记录单护理记录单 （七）吸氧（七）吸氧 单位为升单位为升/分（分（L/min），可根据实际情），可根据实际情 况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录 吸

27、氧方式，如鼻导管、面罩等。吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) （八）出入量八）出入量 1.1.入量入量 入量项目包括：使用静脉输注的各种药入量项目包括：使用静脉输注的各种药 物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输 注的营养液等。注的营养液等。 2. 2.出量出量 出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流 物等，物等，必必要时，写明颜色、性状要时，写明颜色、性状。 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) 总结出入量总结出入量

28、除记录量，还需将其颜色性质记录在病除记录量，还需将其颜色性质记录在病 情栏内情栏内 书写书写在体温单前一日的出入量空格在体温单前一日的出入量空格内内 及时报告医生及时报告医生 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) （九）皮肤九）皮肤：完好、受损（皮疹、压疮、皮下完好、受损（皮疹、压疮、皮下 出血出血等等）。 （十）管路护理（十）管路护理 根据患者置管情况填写，如静根据患者置管情况填写，如静 脉置管、导尿管、引流管等。脉置管、导尿管、引流管等。 护理记录单护理记录单 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) 十一、病情观察记录的内容 患

29、者意识 病情变化 仪器的设定参数或模式 管道及引流的性质 疾病观察的要点 护理措施 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) 特殊用药：记录用药名称、剂量、速度、特殊用药：记录用药名称、剂量、速度、 时间及途径。时间及途径。 抢救记录抢救记录 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) 首次护理记录内容（模式） 入院时间、方式、原因入院时间、方式、原因 初步诊断初步诊断 主诉症状主诉症状 生命体征生命体征 护理级别护理级别 过敏史过敏史 身体健康评估身体健康评估 护理相关阳性体征及表现护理相关阳性体征及表现 护理措施护理措施 2017护理文

30、书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) 住院护理记录（模式） 病情变化病情变化 主诉症状主诉症状 手术患者术前、术后情况手术患者术前、术后情况 与护理相关的特殊阳性化验及特殊用药与护理相关的特殊阳性化验及特殊用药 护理措施及效果护理措施及效果 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) 病情记录要点：运用病情记录要点：运用思路思路 描述描述 护理记录单护理记录单 P-problem(问题问题) I-intervention(介入、干预、介入、干预、 调停调停) O-outcome(效效果果) 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版

31、最新版) 其他 转科护理记录转科护理记录 生命体征、目前治疗、病人现阶段存在的护理问生命体征、目前治疗、病人现阶段存在的护理问 题、采取的护理题、采取的护理措施、皮肤情况、管路情况措施、皮肤情况、管路情况 出院护理记录出院护理记录 出院时间、护理指导、健康宣教出院时间、护理指导、健康宣教 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) 儿科患儿护理记录单注意事项儿科患儿护理记录单注意事项 儿科患儿体重以儿科患儿体重以kg为单位，新生儿以为单位，新生儿以g为为单位单位 年龄：新生儿精确到小时，婴儿精确到天，一年龄：新生儿精确到小时，婴儿精确到天，一 岁以上小儿精确到月；岁以

32、上小儿精确到月； 7岁以上入院时测量生命体征，包括血压，岁以上入院时测量生命体征，包括血压，其其 余时间遵余时间遵医嘱医嘱执行；执行； 7岁以下患儿一般情况只需监测岁以下患儿一般情况只需监测体温。体温。 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) 护理记录书写常见问题护理记录书写常见问题 影响记录真实性的问题影响记录真实性的问题 编造数据、涂改内容或提前记录编造数据、涂改内容或提前记录 影响记录准确性的问题影响记录准确性的问题; ; 出入量记录及计算有误出入量记录及计算有误 书写笔误书写笔误 医生护士医生护士记录不统一记录不统一 2017护理文书书写规范及要求护理文书

33、书写规范及要求(最新版最新版) 护理记录书写常见问题护理记录书写常见问题 书写水平的问题书写水平的问题 关键点反应不详细、不及时或无记录关键点反应不详细、不及时或无记录 不使用医学用语、自造用语不使用医学用语、自造用语 文字描述不准确文字描述不准确 记录流水帐记录流水帐 记录内容与医嘱不一致记录内容与医嘱不一致 记录内容超出范围记录内容超出范围 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) 护理记录书写常见问题护理记录书写常见问题 错字、别字、漏字错字、别字、漏字 字迹潦草、无法辨认和涂改字迹潦草、无法辨认和涂改 不规范编写：继观等不规范编写：继观等 替别人签名替别人签

34、名 资料不完整资料不完整 记录不及时记录不及时 ，未在规定时间内完成，未在规定时间内完成 （抢救（抢救 病人）病人） 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) 原则：患者病情变化、特殊检查、原则：患者病情变化、特殊检查、 治疗、用药、护理时应随时记治疗、用药、护理时应随时记 录！录！ 注意注意 2017护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求(最新版最新版) 护理记录质量要求 （1）根据医嘱或护理级别巡视患者并记录，记录的内容客观、准确、 及时、规范、完整，具体到分钟。 （2）患者接受特殊检查、治疗、用药前后应有相应内容的记录。 （3）日间、夜间均用蓝黑墨水笔记录，记录时，时间应准确到分钟， 每次记录后，签全名。 （4）病