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文档简介

1、创伤致死三联征 创伤致死三联征创伤致死三联征 创伤致死三联征 创伤救治黄金小时的概念 旧的黄金小时:目的在于尽量缩短从手 术手术刀碰皮的时间。 新的黄金小时:强调从伤员进入手术室 进入“致死三联征”状态的积极处置。 创伤致死三联征 “三联征”是创伤伤员手术后早 期主要死亡原因 实际上,“三联征”是严重创伤伤员生理 潜能耗竭达到极限的一种状态,表现 出酸中毒酸中毒,低体温低体温和凝血功能障碍凝血功能障碍。 创伤致死三联征 有的学者将其定义为:创伤后凝血病 也有学者认为: “三联征”是多因素的综合征,不应该分开来看,应 该同时处理。 其实进行性低体温及酸中毒是严重顽固性凝血功 能障碍的先导。 三者

2、之间互相影响,形成了所谓的“恶性循环”。 “三联征”不仅仅由损伤的严重程度决定,更重要的 是“低灌注”。 如果对“三联征”不进行有效的干预,则伤员死亡率 将大幅提高。 创伤致死三联征 如何进行干预? 目的:提供理想的生理状态,给伤员以最 好的康复机会。 中心内容:纠正低容维持正常的CO,氧 释放利用纠正低体温,凝血病及代酸。 具体措施:适当容量复苏,同时积极复温 并纠正凝血功能障碍代酸则自然改善。 创伤致死三联征 严重创伤后酸中毒 创伤失血、休克组织细胞缺氧(有氧 代谢乏氧代谢)乳酸升高乳酸性 (代谢性)酸中毒(与氧债、低灌注程度、 休克程度有关)。 实际上创伤后所有可以导致组织细胞缺 氧的因

3、素都与其相关,其中包括医源性因 素。例如:头外伤、胸肺损伤、过度扩容 血液稀释、旧有疾病等。 创伤致死三联征 复苏后期乳酸廓清与氧输送量和氧 耗密切相关。有报告称严重创伤患 者生存率与体内乳酸廓清有关: 24h内廓清患者100%生存 48h内廓清患者14%生存 创伤致死三联征 PH7.2之前很难被认清! 酸中毒对心血管功能的影响 心脏收缩力心输出量 血管扩张低血压 肝肾血流 心动过缓 其他心律失常 创伤致死三联征 尽管有不少学说,但机理不十分确定! 酸中毒对凝血功能的影响 PH7.2凝血功能 随着PH下降血小板功能 各种凝血因子活性被抑制 创伤致死三联征 严重创伤后低体温 体温控制是通过体内产

4、热、中枢神经调节 和通过传导、对流、蒸发及散热造成的热 丢失的平衡来实现的。 66%严重创伤伤员到达医院时有低体温 体温自3432,伤员死亡率40100% 创伤致死三联征 创伤后低体温是双刃剑 低体温: 代谢、氧耗对脑损伤、心脏停搏及肾缺 血等有益,如果为中度低体温缺血性休克 伤员存活率 多种体温依赖的酶活性 创伤致死三联征 导致低体温的因素 受伤现场丢失(暴露、失血、处置过长等) 复苏操作丢失(过程,凉液输注等) 年龄因素(过小、过老) 酒精含量(过度挥发) 急诊室暴露(查体、早期处置) 手术室丢失(消毒、麻醉、暴露及体腔开放等) 升温机能损伤(调节障碍) 输液量 创伤致死三联征 创伤伤员体

5、温下降的特点 中心体温第一小时陡降 早期头部血管不收缩,其T丢失50% 全麻后可以持续陡降 术中肠管暴露,其T丢失250% 创伤致死三联征 低体温的标准 轻度:3436 中度:3233.9 重度:28 创伤致死三联征 低体温的影响 如果T35 心律失常 心输出量 全身血管阻力 血氧解离曲线左移组 织供氧 低体温性利尿 代谢性酸中毒 凝血功能障碍 输血、输液、加压药、 正性肌力药需求 脏器功能 死亡率 ICU滞留时间 创伤致死三联征 低体温对凝血功能的影响 低体温对于凝血功能的影响最为显著,常 可以导致凝血功能障碍性出血。虽然有学 者试图阐述,但其详细机制仍然不是十分 确定。 创伤致死三联征 低

6、体温性凝血功能障碍 T下降34 血小板凝集抑制 凝血级联酶促反应延长(内、外 源性凝血因子功能) 纤维蛋白溶解 出血增加啦! 创伤致死三联征 低体温对酸中毒的影响 有大量报道称: 低体温可以使血乳酸加重“三联征” 其机理可能是体温下降后体内各种改变均 可以导致组织细胞供氧减少,故乏氧代谢 产生更多的乳酸使已有的酸中毒加重。 创伤致死三联征 严重创伤后凝血功能障碍 创伤后出血可以分为: 机械性出血(外科出血) 非机械性出血(凝血功能障碍性出血) 体温下降和大量输液可以分别及共同造成 凝血功能障碍 凝血功能障碍是手术室,ICU内严重创伤伤 员死亡的主要原因(50%) 凝血功能障碍和损失程度无关,与

7、T密切 相关 创伤致死三联征 严重创伤后凝血功能障碍原因的新、 旧理论 旧:凝血因子丢失、消耗、稀释、低体温、 酸中毒 新:除上述以外,还包括: 1.创伤组织损伤凝血,纤溶系统激活 2.休克、内皮细胞损伤低灌注释放调 节蛋白与凝血酶结合使其功能,激活C蛋 白,抑制V、VII因子功能机体抗凝活性 3.炎症反应激活抗凝系统 创伤致死三联征 严重创伤后凝血功能障碍的测定 常用指标: PT、APTT延长,PLT、Fbg下降(仅为体 外环境下的凝血功能) 创伤致死三联征 严重创伤后凝血功能障碍的早期预 警 长时转运 输血15u PH70分钟,SBp70mmHg 体温3435 BE -15 创伤致死三联征

8、 严重创伤后凝血功能障碍的防治策 略 防治原发伤:减少出血减少休克、酸中毒、 血液稀释 恰当复苏(DCR): 1 及时纠正休克 2 允许性低血压(脑外伤除外) 3 及时识别低体温 4 及时纠正酸中毒 5 早期纠正凝血病 创伤致死三联征 严重创伤后凝血功能障碍的防治策 略 防治低体温 早期补充血浆、血小板、红细胞(1:1:1) 早期恰当用止血药:凝血因子VII,在10u的 少白红输注后仍出血可以给10ug/kg DIC早期可用抑肽酶、蛋白酶抑制剂 注意警惕转入高凝形成血栓、肺栓塞等 创伤致死三联征 纠正低体温策略 外周、外部保温 1 提高室温 2 关闭门窗减少气流流动 3 减少暴露 4 铝膜保温 5 加热毯保温(作用有限22%心脏 射血携氧组织氧供乳酸产生 积极防治低体温 碳酸氢钠作用不确定,但其副作用倒是经 多位学者阐

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