营养风险筛查与演示课件

1、明德至善 1 1 营养风险筛查与评价 昆明医科大学第二附属医院 重症医学科 钱 嫦 娥 明德至善 营养风险筛查 1 营养状况评价 2 明德至善 3 3 一一 营养风险筛查营养风险筛查 明德至善 4 4 营养不良营养不良 营养不良：指因能量、蛋白质及其他营养素缺 乏或过度导致机体功能乃至临床结局发生不良 的影响。 营养过剩 营养不足 明德至善 国家病人类型营养不良的发生率(%) 英国普外科病人24-40 美国普外科病人44 荷兰癌症病人40 荷兰普外科病人50 丹麦腹部外科病人28 住院病人营养状况评定 (Nutritional State Assessment) 众多的临床经验告诉我们：大部分

2、的住院病人都处于营 养不良的风险之中。 数据来源： Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,19 82,DENMARK. 明德至善 6 6 临床专科临床专科NRS2002NRS2002适用适用 率（率（%） 营养不良营养不良 （%） 营养不良风营养不良风 险（险（%） 普外普外99.799.712.412.429.029.0 呼吸呼吸95.095.020.520.537.937.9 消化消化95.895.827.227.246.846.8 肾内肾内95.19

3、5.130.030.043.043.0 神经神经86.786.711.311.337.837.8 总计总计/ /平均平均95.795.718.718.738.638.6 国内住院患者营养风险国内住院患者营养风险 中国临床营养杂志 2006,14:263 明德至善 7 7 营养不良在营养不良在ICUICU患者中的发生率患者中的发生率 营养不良在营养不良在ICU患者中非常常见，有研究报道发生率最患者中非常常见，有研究报道发生率最 高可达到高可达到40%，且与发病率和死亡率的增加相关，且与发病率和死亡率的增加相关。 明德至善 营养不良的结果营养不良的结果 营 养 不 良 免疫功能下降 抗应激反应能力

4、下降 骨骼肌力量下降 胃肠道功能完整性下降 l 并发症发生率增加 l 伤口愈合延迟 l 吸收不良 l 机械通气、住ICU时间延长 l 住院病死率增加 l 医疗费用支出增加 明德至善 存在营养不良再进行营养支持？ 如何更能早的得知并干预？ 明德至善 NRS定义 ADA：是发现患者是否存在营养问题和是否需要 进一步进行全面营养评估的过程。 ASPEN：营养风险筛查是识别与营养问题相关特 点的过程，目的是发现个体是否存在营养不足和 有营养不足的危险。 2002年，由丹麦肠外肠内营养协会开发 NRS 2002 ，被ESPEN认可和推荐，适用于成年住院 患者营养风险筛查。 明德至善 营养风险：是指现有或

5、潜在的营养有关因素导致患者不利结局的风险。 是以患者是否受益(结局)为终点 并发症发生率 住院时间 药物经济学 生活质量 生存率、死亡率 不以患者是否发生营养不良为终点（营养不良不是结局） NRS定义定义 明德至善 1212 营养筛查工具营养筛查工具 主观全面营养评价表（SGA） 简易营养评价法（MNA） 营养不良通用筛查工具（MUST） 营养风险筛查2002（Nutrition Risk Screening 2002,NRS2002） 明德至善 NRS 2002 在国际的应用在国际的应用 2002年以后,丹麦Kondrup等发表的多中心临床研究(有212个中心参 加)表明，NRS 2002在

6、预测营养不良风险和患者对营养治疗的反 应方面，具有其他工具所不可比拟的优势。因此，NRS 2002被 欧洲推荐为住院患者营养风险评估的首选工具。 对于不能确切测量身高体重的一小部分患者(如严重水肿等患者)，无 法得到可靠的体质指数 (BMI)数据，欧洲也考虑应用白蛋白水平( 30 g/L)来评估这一小部分患者是否存在营养不良。 明德至善 NRS 2002 在中国的应用在中国的应用 2004年，陈伟等进行了NRS2002对中国住院患者营养风险筛查的可行 性研究，结果证实结合中国人群BMI正常值，应用NRS2002对中国住 院患者营养风险进行筛查并判断是否需要营养支持是可行的。 2004年， 中华

7、医学会肠外肠内营养学分会主持了中国首次大城市大医 院住院患者应用NRS2002进行营养风险筛查，对大城市三级甲等医院 15098例住院患者进行筛查的报告显示，结合中国人BMI正常值， NRS2002适用于99以上的中国住院患者。 明德至善 NRS 2002的优势与不足的优势与不足 优势：是国际上第一个采用循证医学资料开发的营养风险筛查工具。 有RCT的支持、有助于医患沟通。 简便易行，医师、营养师、药师、护士都可以操作。 是未来临床营养支持标准化操作的有用工具。 不足： 患者卧床无法测量体重 有水肿或胸腹水时不能测得精确体重 意识不清无法回答评估者的问题 护士在营养风险筛查中的作用 明德至善

8、1616 NRS2002营养风险筛查营养风险筛查 +年龄 原发疾病 体质指数 3月内体 重变化 一周饮食 变化 明德至善 1717 NRS-2002 否: 所有问题, 患者需要每周再进行评估(如： 患者接受了大型手术), 需要考虑采用预防性的营养治疗计划以 避免可能的营养风险 第一步 : 开始评估 YesNo 1BMI 5%或 食物摄入比正常需要量低 25%50。 轻度 1分 需要量轻度提高：髋关节骨折，慢性 疾病有急性并发症者:肝硬化 ， COPD，血液透析，糖尿病，一般肿 瘤患者 中度 2 分 一般情况差或2个月内体 重丢失5%或者食物摄 入 比 正 常 需 要 量 低 50%75。 中度

9、 2分 需要量中度增加：腹部大手术，卒中 ，重度肺炎，血液恶性肿瘤 重度 3 分 BMI5% （或3个月体重下降15） 或者前一周食物摄入比正 常需要量低75%100。 重度 3分 需要量明显增加：颅脑损伤，骨髓移 植，大于APACHE10分的ICU患者 分值分值总分 年龄 超过70岁者总分加1分（即年龄调整后总分值） 总评分计算方法总评分计算方法：疾病严重程度评分疾病严重程度评分+营养状态受损评分年龄评分营养状态受损评分年龄评分￥ ￥。 。 第二步：第二次营养筛查 明德至善 1919 NRS2002营养风险筛查结果营养风险筛查结果 结论： 总分值3分：患者处于营养风险，开始制定营养治疗 计划

10、。 总分值3分：每周复查营养风险筛查。 NRS不是评定营养状态 明德至善 2020 病史简介（病史简介（XXX，男，男，71岁）岁） 主诉：胃部不适、偶感隐痛半年，近日时有呕吐，饮食差。 现病史：4个月前起常感胃部不适，时伴隐痛；近2-3个月食量明显减少，消瘦， 体重减轻近7公斤。近日常感胃胀，有时呕吐宿食；无呕血和黑便。既往有 “慢性胃病”史，通常自服“胃复安”或止酸类药物后症状有所改善。 体格检查：T37.2，HR 90次/分，BP 140/88mmHg；身高170cm，体重55kg。 神情，消瘦；腹平，无明显压痛，肠鸣音少；皮肤弹性略差；两下肢轻度凹陷 性水肿。 胃镜检查：胃窦部增殖性病

11、灶；见少量宿食和液体潴留 病理检查：胃窦部腺癌 心肺功能：无明显异常 明德至善 2121 营养风险筛查：营养风险筛查：NRS-2002 第一步第一步 筛查项目是否 1BMI20.5 2患者在过去3个月体重是否下降 ? 3患者在过去1周内饭量是否减少? 4患者有无严重疾病 ?？ n 如果任一问题回答是, 进入第二步 明德至善 2222 NRS-2002 第二步：评分第二步：评分 =4分（存在营养风险） n 胃癌 n 近2-3个月食量明显减少；体重减轻近5公斤 n 年龄：73岁 明德至善 营养筛查的目的营养筛查的目的 明德至善 二、营养评价 明德至善 2525 人体测量 生化及实验 室检查综合评价

12、 指标 人体组分 检查 临床检查 营养状况评价营养状况评价 明德至善 2626 营养评价营养评价临床检查临床检查 病史采集 明德至善 2727 体重 身高 体质指数 皮褶厚度 与臂围 营养评估人体测量 明德至善 2828 营养评价营养评价人体测量人体测量 体重：过度降低或增加可视为营养不良 个月 个月 理想体重的20% 体质指数（） 体重身高（米） 三头肌皮褶厚度（） 代表体内脂肪储备量 上臂肌围（AMC） 上臂中点周径（cm）3.14*TSF(mm) 明德至善 2929 皮褶厚度 皮下脂肪约占总脂肪的50%，通过皮下脂肪的含量的 测定可推算体脂含量。 临床上常用皮褶厚度估计皮下脂肪含量的情况

13、，并作 为评价能量摄入或肥胖的指标。 营养评价营养评价人体测量人体测量 明德至善 3030 皮褶厚度皮褶厚度 WHO推荐测：脐旁、肩胛下和三头肌 瘦 中等 肥胖 男 10mm 1040mm 40mm 女 20mm 2050mm 50mm 明德至善 3131 皮褶厚度皮褶厚度 明德至善 3232 测量仪的卡钳的卡口连线与皮褶走向垂直，测量皮褶 捏提点下方1厘米处的厚度。 右上臂肩峰后面与 鹰嘴连线中点处。 沿上肢长轴方向纵 向捏提皮褶。 (1)上臂部 测量点 肩峰 鹰嘴 明德至善 3333 右肩胛骨下角下方1厘米处。 与脊柱成450方向捏提皮褶。 (2)肩胛部 肩胛下角 明德至善 3434 脐水

14、平线与右锁骨中线交界处 沿躯干长轴方向纵向捏提皮褶 (3)腹部皮褶 明德至善 3535 35 营养成分的血液浓度 营养代谢产物的测定 吸收代谢相关酶活性 头发指甲中营养素 临床应用较多的 是血清蛋白测定 营养评价生化及实验室检查 明德至善 3636 白蛋白：半衰期1421天，正常值：3555g/L 2834轻度不足；2127中度不足；21重度不足 转铁蛋白：半衰期810天，正常值24g/L 1.52.0轻度不足；1.01.5中度不足；1.0重度不足 前白蛋白：半衰期23天，正常值0.20.4g/L 0.160.2轻度不足；0.10.15中度不足；90%为正常 80%90%表示瘦组织群轻度消耗

15、60%80%表示瘦组织群中度消耗 60%表示瘦组织群轻度消耗 是衡量机体蛋白质水平较敏感的指标 生化及实验室检查肌酐身高指数（CHI） 明德至善 4040 总淋巴细胞计数（TLC）：是评价细胞免疫功能的简易方 法。 正常值：（2.53.0） 109/L 轻度营养不良：（1.51.8） 109/L 中度营养不良：（0.91.5） 109/L 重度营养不良：0.9 109/L 迟发性皮肤过敏反应 补体水平测定 生化及实验室检查免疫功能 明德至善 4141 生物电阻抗原理测量 8点电极接触法测量 多频检测 人体部位分析测定 营养评价人体组分检查 明德至善 4242 营养风险筛查与评价的综合应用 病人达到最佳状态 调整 监测与 评价 评估 与实施 筛查 明德至善 4343 评估与实施 监测与评价 营养评估并 制定病人的 营养治疗计 划并实施 营养治疗过 程中严密监 测评价患者 的营